Остър постоперативен ендофталмит

Остър ендофталмит се класифицира като изключително сериозно усложнение в 1 от 1000 случая.

[1], [2], [3], [4]

Причини следоперативен ендофталмит

Патогените са често коагулаза негативни стафилококи (например, Staph. Epidemidis), Грам-положителни (например, Staph. Aureus) и грам отрицателни (например Pseudomonas сп., Proteus Sp.) Микроорганизми.

Източникът на инфекция е трудно да се идентифицира. Най-честият виновник се смята за свой собствен бактериален флора на клепачите, конюнктивата и лекрилния каналкулус. Други потенциални източници на инфекция включват заразени решения, инструменти, околната среда, включително оперативен персонал.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Симптоми следоперативен ендофталмит

Тежестта на ендофталмита зависи от вирулентността на патогена.

1. Изключително тежко се характеризира с болка, значително намаляване на зрението, оток на клепачите, хемоза, инжектиране на конюнктивата, gioevilleleiem, роговични инфилтрати и голям хипопион.
2. Средна загуба на тегло се характеризира с фибринозен ексудат в предната камера, по-малки Хипопион, vitreitom, липса на рефлекси и с фундус офталмоскопия дори невъзможно в индиректна светлина.
3. Леката форма може да бъде придружена само от незначителна болка, от отсъствие или леко хипопион и от запазването на някакъв рефлекс от фонда с възможност за частична офталмоскопия с индиректен офталмоскоп.

Определянето на интервала от операция до развитието на симптоми на ендофталмит може да бъде полезно за спекулации за патогена. Например, Staph. Aureus и грам-положителни бактерии обикновено се намират 2-4 дни след операцията с изразен ендофталмит. Стафилокок. Epidermidis и коагула-отрицателни коки обикновено се появяват на 5-7-ия ден от операцията с по-малко тежки симптоми.

Диагностика следоперативен ендофталмит

1. Откриването на патогена във водния хумор или в стъкловидното тяло е потвърждение на диагнозата. Отрицателната реакция обаче не изключва наличието на инфекция. Оградата на материала в операционната зала е, както следва:
   • се взема проба от 0,1 ml водна влага чрез аспирация с игла върху туберкулинова спринцовка от вече съществуващия втори разрез;
   • образец от стъкловидното тяло се приема най-добре с мини висектор през парс плана на 3,5 мм от крайника. Ако не мини vitrektora алтернативна частично склеротомия е 3.5 mm от лимба с аспирация на течната среда от стъкловидното тяло порции витреалните кухина с помощта на игла на спринцовка туберкулин. Стъклото в обем от 0.1-0.3 ml се прибавя към кръвен агар, течен тиоглюколат и Sabourand агар. Ако няма готови средства, добра алтернатива е да поставите пробата в специални готови матрици за кръвни проби. Няколко капки се поставят върху стъклото с боя според Gram или Giemsa.
2. Витректомията е показана само в случай на остър инфекциозен процес и намалено зрение към светлина. При по-високи скорости на зрителната острота (от ръчните движения и по-високи) витректомията не е необходима.
3. Избор са антибиотици и амикацин tseftazidin чувствителни към повечето грам-положителни и грам-отрицателни бактерии, както и ванкомицин-чувствителни коагулаза-отрицателни и коагулаза положителни коки. Амикацин се наблюдава синергичен ефект с ванкомицин, но потенциално по-retinotoksichen сравнение с tseftazidinom и се наблюдава синергичен ефект с ванкомицин.
   • Интравитреалното приложение на антибиотици започва веднага след определяне на вида патоген и намаляване на плътността на очната ябълка. Амикацин (0.4 мг в 0,1 мл) или tseftazidin (2.0 мг в 0,1 мл) и ванкомицин (1 мг OD мл) бавно се въвежда в средната област на кухината на стъкловидното тяло през иглата. Наклонът на иглата трябва да бъде насочен предварително, за да се сведе до минимум контактът на лекарството с макулата. След първата инжекция, разкачете спринцовката и оставете иглата в кухината, за да направите втора инжекция през нея. Ако вероятността за формиране на утайка е висока, трябва да използвате две различни игли с различни антибиотици. След отстраняването на иглата се прави инжектиране на антибиотик с парабулар;
   • парабуларните инжекции на ванкомицин 25 mg и цефтазидин 100 mg или гентамицин 20 mg и цефуроксим 125 mg могат да постигнат терапевтични концентрации. Те се предписват ежедневно в продължение на 5-7 дни, в зависимост от състоянието;
   • локалната терапия се използва с ограничена употреба, с изключение на случаите, придружени от инфекциозен кератит;
   • системната терапия е под съмнение. Проучваната група за ендофталмит е показала, че общото приложение на цефтазидин и амикацин е неефективно. Тези антибиотици, които са водоразтворими, имат слаба активност срещу грам-положителни бактерии и малка пропускливост за зрителния орган. Може би други антибиотици като мастноразтворими хинолони (например ципрофлоксацин, ofloksatsii) и imepenem като добре пропускливост и широк антимикробен спектър са по-ефективни. Отговорът на този въпрос остава да бъде получен в хода на бъдещи изследвания.
4. Стероидната терапия се предписва след приемане на антибиотици за намаляване на възпалението. Стероидите са по-малко опасни, само ако бактериите са чувствителни към антибиотика.
   • parabulbarno betamethasone 4 mg или дексаметазон 4 mg (1 ml) дневно в продължение на 5-7 дни в зависимост от състоянието;
   • В преднизолона 20 mg 4 пъти дневно в тежки случаи за 10-14 дни;
   • Дексаметазон е локално 0.1%, на първо на всеки 30 минути, а след това по-рядко.
5. Допълнителната терапия и нейният размер се определят в зависимост от изолираната бактериална култура и клиничната картина.
   • Признаци за подобрение - отслабване на клетъчната реакция и намаляване на хипопиона и фибриновия ексудат в предната камера. При тази ситуация лечението не се променя, независимо от резултатите от анализа.
   • При изолиране на резистентна бактериална култура и влошаване на клиничната картина, антибиотичната терапия трябва да се промени.
6. Резултатите от лечението са ниски въпреки енергичната и правилна терапия (в 55% от случаите постигнатата зрителна острота е 6/60 или по-ниска).

В някои случаи намаленото зрение може да се дължи на ретинотоксичност на антибиотиците, по-специално на аминогликозидите. PHAG се определя от хипофлуоресценция, причинена от исхемия.

[13], [14], [15], [16], [17]

Диференциална диагноза

1. Остатъците от масите на лещите в предната камера или в стъкловидното тяло могат да предизвикат остър предшественик.
2. Възможна е токсична реакция върху напоителната течност или чужди материали, използвани по време на операцията. По-слабо изразен фибринов филм се развива върху предната повърхност на вътреочната леща. В този случай големи дози стероиди (локално или парабуларни) в комбинация с циклоплатични средства са ефективни, но е възможно образуването на синехия с вътреочна леща.
3. Сложна или продължителна операция води до оток на роговицата и увеит, който се открива директно в постоперативния период.

[18], [19], [20], [21], [22]

Предотвратяване

Оптималната профилактика все още не е дефинирана. Въпреки това, следните мерки могат да бъдат полезни.

1. Предоперативно лечение на вече съществуващи инфекции, като стафилококов блефарит, конюнктивит, дакрилоцитит и при хора с протези - възстановяване на контралатералната кухина.
2. Инстилляция повидон-йодина до операции:
   • наличен в търговската мрежа 10% разтвор на бетадин, използван за лечение на кожата, се разрежда с физиологичен разтвор, докато се получи 5% концентрация;
   • две капки от разредения разтвор се пробиват в конюнктивалната торбичка няколко минути преди операцията и внимателните манипулации допринасят за разпределението на разтвора върху повърхността на окото. Този разтвор може да се използва за лечение на клепачите преди прилагането на клепачите;
   • Преди началото на операцията очната ябълка се напоява с физиологичен разтвор.
3. Внимателно монтиране на клепачите. Което означава изолиране на миглите и краищата на клепачите.
4. Профилактично приложение на антибиотици
   • следоперативното приложение на антибиотик в субтентовото пространство е широко използвано, но доказателствата за ефективността на метода не са достатъчни;
   • интраоперативното напояване на предната камера с добавянето на антибиотици (ванкомицин) към инфузионния разтвор може да бъде ефективна мярка, но в същото време да стимулира появата на резистентни щамове на бактерии.

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]