Пневмония при бременност

Пневмония по време на бременност е остра инфекциозна болест с преобладаваща бактериална етиология, характеризираща се с фокални лезии на респираторните части на белите дробове с наличие на вътреалвеоларна ексудация.

Пневмония при бременни жени и жени на палто - патология, често срещана в акушерската практика - създава сериозна опасност за майката и детето. Дори през последните години тази болест е една от причините за майчината смъртност в Украйна. Изпълнява се по време на бременност, пневмонията води до увеличаване на честотата на преждевременно раждане, фетален дистрес, раждането на деца с ниско телесно тегло.

Появата, курсът, резултатът от пневмония се определя до голяма степен от два фактора - причинителя на заболяването и състоянието на макроорганизма. Въпреки това, възможността за етиологична проверка на пневмония, особено в ранните стадии на заболяването, е значително ограничена. В същото време, в резултат на големи епидемиологични изследвания, беше установено, че когато настъпва пневмония при определени условия, се разкрива абсолютно конкретен и доста ограничен брой патогени. Това даде възможност да се разработи класификация на пневмониите, като се вземе предвид състоянието на инфекцията. Неговото използване позволява емпирично, преди да се получат резултатите от бактериологичните изследвания, да се проведе рационална първоначална антибиотична терапия.

[1], [2], [3], [4]

Причини за пневмония по време на бременност

Сред хронични съпътстващи заболявания най-неблагоприятен ефект върху хода на пневмония при бременност има хронична обструктивна белодробна болест, бронхиектазия, kyphoscoliosis, диабет, тежко сърдечно заболяване, конгестивна сърдечна недостатъчност, имунна болест / състояние, включително ятрогенна (дългосрочна терапия кортикостероиди, имуносупресори и т. Т.).

Фактори, които увеличават вирулентността на микроорганизмите (което води до резистентност към антибиотици), увеличава риска от аспирация, анормален колонизация на горните дихателни пътища, увреждащ защитните сили на организма, т.е. Да фактори модифицираните включват: легло почивка, особено в легнало положение, прекъсване на бременността или раждане на дете, тазови операции на органи, корема, гърдите, дълъг престой в интензивното отделение (ИО), механична вентилация, тра eostomiya, нарушено съзнание, терапия с бета-лактам или други широкоспектърни антибиотици, проведени по време на последните три месеца, тютюнопушене, алкохол, психо-емоционален стрес.

[5], [6], [7]

Симптоми на пневмония при бременност

Клиничните симптоми на пневмония по време на бременността са общи симптоми (умора, слабост, загуба на апетит, треска), местни респираторни симптоми (кашлица, храчки, задух, болка в гърдите), физически данни (притъпяване или тъпа ударни звук, отслабени или трудно дишане, фокус малки бълбукащи релета и / или крепитация). Тежестта на тези симптоми зависи от статуса на жените в началото на заболяването, тежестта на пневмонията, размера и местоположението на лезията на белодробната тъкан. При почти 20% от пациентите симптомите на пневмония могат да се различават от типичните или напълно отсъстващи.

За пневмония също е характерно левкоцитоза (> 10 * 10 ⁹ / L) и / или промяна на болката (повече от 10%). При рентгенографиране на гръдните органи се определя фокалната инфилтрация на белодробната тъкан.

Пневмония при бременни жени няма фундаментални различия както по отношение на естеството на патогена, така и при клиничните прояви. Тя може да се развие във всеки период на бременност и след раждането. Доставката на фона на пневмония не намалява риска за здравето на жените. В случай на неразрешена пневмония след раждането заболяването често придобива крайно неблагоприятно развитие и може да доведе до смърт на половата жена.

Класификация на пневмония по време на бременност

• извънболнична (извън болница, извънболнична, домашна);
• нозокомиална (болнична, нозокомиална);
• аспирация,
• пневмония при лица с тежко увреждане на имунитета (вродена
• имунодефицит, HIV инфекция, иатрогенна имуносупресия).

В допълнение към горните форми на пневмония, клиничният курс се характеризира с тежко и не-тежко заболяване.

Критерии за тежка пневмония: нарушено съзнание; скорост на дишане над 30 на 1 минута; хипотермия (до 35 ° С) или хипертермия (над 40 ° С); тахикардия (повече от 125 в 1 минута); изразена левкоцитоза (повече от 20 х ¹⁰⁹ / l) или левкопения (до 4 х ¹⁰⁹ / l); двустранно или полисегментно увреждане на белите дробове, гниене на кухина, плеврален излив (според данните от изследването за рентгенови лъчи); хипоксемия (8aO, <90% или РаОг ₂ <60 mm Hg ....); остра бъбречна недостатъчност.

[8], [9], [10],

Диагностика на пневмония по време на бременност

Диагностика на пневмония при бременни жени изисква подробна анамнеза, включително епидемиологични, физически преглед, лабораторни изследвания (анализ на кръв, споделена с формулата на левкоцитите, определяне на серумния креатинин, урея, електролити, чернодробни ензими), коагулация, рентгеново изследване на белите дробове, bakterioskogshcheskoe и бактериологично изследване храчки. Когато симптомите на дихателна недостатъчност е необходимо да се провежда пулсова оксиметрия или определяне на параметрите на кислород в кръвта на насищане по друг начин.

[11], [12]

Лечение на пневмония по време на бременност

Превантивната грижа за бременни жени с пневмония обикновено се предоставя от окръг терапевти. За да се диагностицира болестта в трудни, сложни случаи, е необходимо да се привлекат най-квалифицираните специалисти, включително пулмолозите.

Бременни без хронични заболявания и с лек курс на пневмония, при условие, че се осигурява подходяща грижа и ежедневно медицинско наблюдение може да се лекува у дома. Във всички останали случаи, след диагностициране на пневмония, бременни жени трябва да бъдат наблюдавани и лекувани в болнична обстановка. През първата половина на бременността е препоръчително да се хоспитализира пациент в болница с терапевтичен профил след 22-ра седмица - само в акушерска болница. Жените с тежка пневмония се нуждаят от допускане до ДИС. Независимо от мястото на пребиваване, пациентът трябва да бъде наблюдаван от терапевт (пулмолог) и акушер-гинеколог. В допълнение към терапевтичен преглед, насочен към диагностициране на пневмония и оценка на състоянието на жената, е необходим контрол на бременността и плода, за който се използват съвременни диагностични методи.

Неудовлетворената пневмония не е показател за прекратяване на бременността в ранен или късен срок. Напротив, прекъсването на бременността е противопоказано, тъй като може да влоши състоянието на бременната жена. Тежката пневмония не изисква ранна доставка. Освен това, тежкото състояние на жената, дължащо се на пневмония, е противопоказание за раждането поради опасността от влошаване на курса на пневмония и генерализиране на инфекцията.

Раждаемостта при пациенти с непълна пневмония трябва, ако е възможно, да се извърши чрез естествения родов канал. При тежко заболяване, наличието на респираторна недостатъчност, съкращаване на опитите се показва чрез операцията на натрупване на акушерски форцепс. Цезарово сечение на фона на пневмония е потенциално опасно.

По време на раждането пациентите се нуждаят от задълбочена анестезия, кислородна терапия, продължаване на антибактериалното лечение, симптоматична терапия.

Бебетата, които са болни от пневмония, се нуждаят от внимателно наблюдение на терапевта (пулмолог) и акушер-гинеколог, лечението в болница,

Кърменето е противопоказано при пика на болестта, което се дължи на тежестта на състоянието на майката и на възможността за заразяване на детето. Въпреки това, потискането на кърменето не трябва да бъде. След нормализиране на следродилна състояние на фона на лечение на пневмония кърменето може да рискува прехода към млякото и неблагоприятен ефект върху повечето антибиотици на детето и други лекарства, използвани за лечение на пневмония, значително по-ниски, отколкото на ползите от кърменето.

Основата за лечението на пневмония по време на бременност е антибиотиците.

Емпирична антибактериална терапия на болнична пневмония при бременни жени

Характеристики на пневмония	Лекарството по избор	Алтернативни лекарства
Рано или късно с лек курс, ранно с тежък курс при отсъствие на съпътстваща хронична патология и модифициращи фактори	Цефриаксон или цефотаксим Защитеният аминопеницилин	Друго генериране на цефалоспорин III-IV + гентамицин, Azrethra + клиндамицин
Рано или късно с лек курс и наличие на съпътстваща хронична патология и / или модифициращи фактори	Цефтазидим или цефоперазон, или цефепим или цефоперазон / сулбактам	Защитени аминопеницилин + ванкомицин Ванкомицин + клиндамицин Цефалоспорин III генериране + макролид ± рифампицин
Рано с тежък ход и съпътстваща хронична патология или наличие на модифициращи фактори или късно с тежък курс	Цефоперазон / сулбактам или цефепим + гентамицин	Карбапенем азтреонам + амикацин

Етиотропната терапия се провежда съгласно следните принципи:

1. антибиотикът се прилага емпирично непосредствено след установяването на клиничната диагноза, без да се чака идентифицирането на патогена;
2. естеството и степента на антибиотичната терапия се определя въз основа на характеристиките на инфекцията, тежестта на заболяването, наличието на съпътстваща екстрагенитална патология;
3. антибиотикът се избира, като се отчита ефектът му върху ембриона, плода и новороденото;
4. антибиотикът се прилага в терапевтични дози, като се спазват необходимите интервали от време;
5. 48 часа след началото на антибиотичната терапия се извършва оценка на неговата клинична ефикасност: в случай на положителен резултат от нейното начало терапия продължи без промяна на антибиотика в отсъствието на антибиотик ефект варира, но в тежка болестно състояние се предписва комбинация от антибиотици;
6. в случай на тежка пневмония, антибиотикът започва да се инжектира интравенозно, след достигане на стабилен резултат, след 3-4 дни те преминават към орално приложение (стъпалотерапия).

Най-обективните и универсално признати референтни точки в света, които определят възможността за използване на лекарства, включително антибиотици, по време на бременност са препоръките, разработени от администрацията по контрол на качеството на лекарствата и хранителните продукти в САЩ (FDA).

Според класификацията на FDA, всички лекарства са разделени на 5 категории - A, B, C, D, X.

В основата на класификацията на наркотиците към определена група са резултатите от експериментални и клинични наблюдения установяват медикамента за безопасност или повреда относително ембриона и / или плода в I тримесечие и в по-късните етапи на бременността.

• Към категория А - безопасни лекарства, които могат да се използват без ограничения по всяко време на бременността, а също и към категория Х - вредни лекарства, категорично противопоказани по време на бременност, не принадлежат към никакъв антибиотик.
• Категория В (относително безопасни лекарства могат да бъдат използвани с подходящи индикации) са всички пеницилини (естествени и полусинтетични), цефалоспорини генериране на I-IV, монобактами, макролиди (кларитромицин освен), карбапенеми, фосфомицин трометамол, nifuroxazide.
• ог категория С (потенциално опасно използва ограничено, когато е невъзможно да се намери адекватен заместител) Рифамицини принадлежат, имипенем, гентамицин, кларитромицин, ванкомицин, нитрофураните, сулфонамидите, trimetroprim, nitroksolin, метронидазол, изониазид, пиразинамид, етамбутол.
• За категория D (опасно използва по време на бременност само по здравословни причини, не може да се използва в триместър I), се включват аминогликозиди (с изключение на гентамицин), тетрациклини, хинолони, хлорамфеникол.

В периода на кърмене най-безопасното е използването на пеницилини, цефалоспорини, макролиди. Ако е необходимо, без да се отказва лактация, се предписват ванкомицин, аминогликозиди, рифампицини и други антимикобактериални средства. Въпреки че имипенем и меропенем попадат в кърмата в малко количество, в момента няма достатъчно доказателства за тяхната безопасност. Противопоказан по време на кърмене, тетрациклини, флуорохинолони, хлорамфеникол, линкозамиди, метронидазол, сулфа лекарства удължено действие спектиномицин, полимиксин. В случай на употреба, лактацията трябва да се изхвърли.

За не-тежко протичане на патологията на болестта и без едновременното присъствие на модифициране фактори са основни патогени на пневмония, стрептококова пневмония, Haemophilus грип, и вътреклетъчни патогени - Mycoplasma пневмония и Chlamydia пневмония (специфично тегло по-високо от последните 50%). Избраните препарати са макролид (спирамицин) или амоксицилин, използвани перорално; алтернативно лекарство е друг макролид или амоксицилин / клавуланат. Заедно със споменатите микрофлора в генезиса на заболяването стане определена стойност Enterobacteriaceae грама, стафилококус ауреус и вътрешно-клетъчен патоген като Legionella SPP. Лекарствата избор са амоксицилин / клавуланат и / или макролид (спирамицин), използвани орално или парентерално. Алтернативни лекарства - макролиди и цефалоспорини I-III поколение, прилагани орално или парентерално.

При тежка извънболнична пневмония причинителите на заболяването могат да бъдат както извънклетъчни грам-положителни, така и грам-отрицателни организми, както и вътреклетъчни патогени, особено Legionella spp. Избраните наркотици са интравенозен амоксицилин / клавуланат и макролид или цефалоспорини от поколение II и макролид. Алтернативна терапия - интравенозно приложение на цефалоспорин IV + макролид или карбапенем + макролид.

Ако има съмнение за инфекция с Pseudomonas aeruginosa, терапията започва с цефтазидим и гентамицин; алтернатива е меропенем и амикацин.

Като се има предвид, че появата на малка пневмония често се играе от ролята на вътреклетъчната микрофлора, особено важно при лечението на бременни жени с тази патология принадлежи към макролидите. Това е единствената група антибиотици, която е безопасна за бременни жени (категория Б), която има антимикробен ефект както върху извънклетъчните, така и върху вътреклетъчните патогени. От макролидите спирамицинът е най-безопасното средство за бременни жени, което потвърждава 50-годишния опит от употребата му.

Най-честите патогени на болничната пневмония по време на бременност са грам-отрицателни микроорганизми.

Има и ранна пневмония, която се развива до 5 дни в болница, а пневмонията късно, която се появява след 5 дни в болница.

Пациенти с началото и края на пневмония с умерено Разбира се, с ранно пневмония с тежка и хронична липса на съпътстваща патология и модифициращи фактори, най-вероятно да са заразени от грам-отрицателни бактерии на номер на Enterobacteriaceae, и Haemophilus грип, Staphylococcus Aureus, стрептококова пневмония (MS).

Пациенти с началото и края на пневмония с мек канал и присъствието на модифициране фактори в допълнение към горните агенти значително увеличава вероятността от анаероби инфекция, стафилококус ауреус (MR), Legionella SPP., Pseudomonas Aeruginosa, което е характерно за висока честота на щамове с множество резистентност към антибиотици.

При условие тежка пневмония и началото на наличността модифициране фактори или тежка пневмония по-късно заедно с основните микроорганизми вероятно etiopatogenami изброени по-рано може да действа изключително устойчив и вирулентен Pseudomonas Aeruginosa и Acinetobacter SPP.

Следва да се отбележи, че пневмония се диагностицира при появата на клинични и радиологични признаци след 48 часа престой в болницата и по-нататък.

Навременното диагностициране на болестта, рационалното използване на съвременни диференцирани антибактериални средства, правилният избор на тактика за бременност, раждане и следродовия период може значително да се ограничат негативните ефекти от пневмония за майката, така и за детето.

[13], [14], [15], [16], [17]