Инфекции на кожата и меките тъкани

Структурата на хирургични заболявания представляват 35-45% от хирургични инфекции - посттравматични и постоперативни рани, остри и хронични септични заболявания, развиват нозокомиална (вътреболнични) инфекции на кожата и меките тъкани.

[1], [2]

Причини за инфекция на кожата и меките тъкани

Определете следните причини:

• хирургична инфекция (аеробна, анаеробна) на меки тъкани,
• травма от меки тъкани, усложнена от гнойна инфекция,
• синдром на продължително смачкване на меки тъкани,
• болнична инфекция на меки тъкани.

Интензивно лечение е показано при случаи на интензивна инфекция на меките тъкани, която е характерна за синдрома на продължително смачкване и развитието на анаеробна инфекция на некласториди на меките тъкани.

Дългосрочната интензивна грижа е свързана с висока вероятност от инфекция в болницата.

Болнична (нозокомиална) инфекция - развитието на инфекция на кожата след диагностични и лечебни дейности. Болница инфекция може да бъде свързана с лапароскопия, бронхоскопия, продължителна механична вентилация и трахеостомия, гнойни следоперативни усложнения, включително във връзка с използването на alloplastic материали (ендопротезиране) източване на коремната или гръдната кухина или други причини. Инфекция на кожата и меките тъкани също могат да бъдат свързани с нарушения на правилата на асептика когато извършващи медицински действия (след инжектирането абсцеси и целулит, меките тъкани абсцес с централен венозен катетър).

[3], [4], [5]

Инфекция, свързана с катетеризацията на централните вени

Инфекцията, свързана с централната венозна катетеризация, е едно от усложненията (болнична инфекция), свързани с интензивно лечение. Тунелната инфекция е развитието на инфекция на меките тъкани за 2 см или повече от мястото на пункцията и поставянето на катетър в централната вена.

Клиничните симптоми в областта на катетър имплантиране - хиперемия, инфилтрация и абсцес или некроза на меките тъкани чувствителност свързана с катетъра усложнения, свързани с нарушения на правилата на асептична и заразени образуване на биофилм. Биофилмът се образува от отлагания върху повърхността на кръвния плазмен катетър. Повечето микроорганизми, по-специално S. Ауреус и кандида албиканс, притежават неспецифичен механизъм на сцепление, което води до образуването на микробен биофилм.

Клинични характеристики на инфекцията на кожата и меките тъкани

[6], [7], [8], [9], [10]

Състоянието на меките тъкани (възпаление, инфилтрация, жизнеспособност)

Обширни (повече от 200 см ² ) гнойни рани меките тъкани - един от най-често срещаните варианти за развитието на хирургическа инфекция след обширна травма и следоперативни усложнения.

Определяне на повърхността на раната. Формула за измерване:

S = (L - 4) х К - С,

Където S - площ на раната, L - навита периметър (см), измерена от одометъра, К - коефициент на регресия (за рани апроксимиращи във форма на квадрат = 1.013, навита с неправилни очертания = 0.62), С - константа (за рани, приближаващи се към квадрата, = 1,29, за рани с неравномерни контури = 1,016). Площта на човешката кожа е около 17 000 см ².

Поражението на анатомичните структури

Включването на анатомичните структури в процеса зависи от причините за инфекцията (травма, постоперативни усложнения, синдром на продължително смачкване и т.н.) и вида патогенна микрофлора. Аеробната микрофлора засяга кожата и подкожната мастна тъкан (код по ICD 10 - L 08 8).

Развитието на анаеробна инфекция с некластрициди се придружава от поражение на дълбоки анатомични структури - подкожна тъкан, фасции и сухожилия, мускулна тъкан. Кожните обвивки в инфекциозния процес не са значително повлияни.

Синдромът на продължителното трошене на тъкани е често срещана причина за остра исхемия и микроциркулаторни смущения, което води до тежки увреждания на меките тъкани, обикновено анаеробна инфекция с неклистриалност.

Неклостридиален флегмон

Оптималните условия за развитието на не-клостридиален целулит - затворени фасциално отделение с мускули, липса на контакт с външната среда, и дефицит кислород аерация Обикновено кожата върху засегнатата област променя малко.

Клиничните характеристики на инфекциозните увреждания на меките тъкани зависят от локализацията на инфекцията:

• Целулит (код за ICD 10 - L08 8) - афект с анаеробна инфекция на подкожната мазнина.
• Фацитит (код по МКБ 10 - M72 5) - инфекциозна лезия (некроза) на фасцията.
• Миозит (код по МКБ 10 - M63 0) - инфекциозно увреждане на мускулната тъкан.

Комбинирани лезии от микрофлора на меките тъкани преобладават, простиращи се далеч отвъд основния фокус ("пълзяща" инфекция). Сравнително малки промени в кожата не отразяват степента и степента на инфекция от инфекциозния процес на меките тъкани.

Клинични симптоми - оток на кожата, хипертермия (38-39 ° C), левкоцитоза, анемия, тежка интоксикация, PON, нарушено съзнание.

Състав на микрофлората (основни патогени)

Видовете характеристики и честотата на идентифициране на микрофлората зависят от причините за инфекцията.

• Ангиогенни, включително свързаните с катетъра, инфекции на коагулаза-отрицателни стафилококи - 38,7%
  • S. Aureus - 11,5%,
  • Enterocococcus spp -11,3%,
  • Candida albicans - 6,1% и т.н.
• Постоперативни гнойни усложнения
  • коагулаза-отрицателни стафилококи - 11,7%,
  • Enterocococcus spp -17,1%,
  • P. Aeruginosa - 9.6%,
  • S. Aureus - 8,8%,
  • Д. Коли - 8.5%,
  • Enterobacter spp - 8,4% и т.н.

[11], [12], [13], [14]

Анаеробна инфекция на меките тъкани

Neclostridial анаероби са представители на нормалната човешка микрофлора, те се отнасят до условно патогенни микроорганизми. Въпреки това, в подходящи клинични обстоятелства (тежка травма, исхемия на тъкани, развитието на меките тъкани постоперативно и др.), Анаеробни инфекции Nekla-stridialnaya причинява тежки и широки тъкани инфекциозен лезии.

Микробният профил включва асоциацията на не-клостридиални анаероби, аеробни и факултативни анаеробни микроорганизми.

Основните причинители на анаеробната инфекция с некластрициди: Следните клинични типове са от най-голямо клинично значение:

• грам-отрицателни пръчки - B. Fragilis, Prevotella melaninogemca, Fusobacterium spp,
• грамположительные кокки - Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.,
• Грам-положителни бацили аспорогенен - Actinomyces SPP, Eubactenum SPP, Propionibacterium SPP, Arachnia SPP, Bifidobacterium SPP, .....
• Грам-отрицателни коки - Veillonella spp.

Анаеробните не-клостридиални патогени инфекция могат да бъдат Грам-положителни коки - 72%, и бактерии от рода Bacteroides - 53%, по-малко спорогенните грам положителни пръти - 19%.

Аеробна микрофлора във връзка с анаеробна инфекция с некластрициди е представена от Грам-отрицателни бактерии от семейство Enterobactenaceae на Е. Coli - 71%, Proteus spp. - 43%, Enterobacter spp. - 29%.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Етапи на инфекция на рани

• Първата фаза е гнойна рана. Преобладават възпалителна реакция на тъканите на вредни фактори (зачервяване, подуване, болка), характеризиращ се с освобождаване гноен, свързани с развитието на подходящ микрофлора в рани меките тъкани.
• 2-ра фаза - фаза на регенерация. Микробиалната инвазия намалява (по-малко от 10 ³ микроби на 1 g тъкан), броят на клетките на младата съединителна тъкан се увеличава. В раната репарационните процеси се ускоряват.

Постоперативни усложнения

Честотата на постоперативните инфекциозни усложнения зависи от областта и условията на оперативната намеса:

• Планирани операции върху сърцето, аортата, артериите и вените (без признаци на възпаление), пластичната хирургия на меките тъкани, ставните протези (инфекциозни усложнения) - 5%.
• Операции (асептични условия) върху органите на храносмилателния тракт, пикочната система, белите дробове, гинекологичните операции - 7-10% от инфекциозните усложнения.
• Операции (възпалително-инфекциозни заболявания) върху органите на храносмилателния тракт, пикочната система и гинекологичните операции - 12-20% от гнойните усложнения.
• Операции в условията на настоящия инфекциозен процес върху органите на сърдечно-съдовата система, ГИТ, пикочно-половата система, мускулно-скелетната система, меките тъкани - повече от 20% от усложненията.

Диагностика на инфекции на кожата и меките тъкани

Ултразвук - определянето на състоянието на меките тъкани (инфилтрация) и разпространението на инфекциозния процес (размиване).

КТ и ЯМР - определението за патологично променени, инфектирани тъкани. Цитологично и хистологично изследване на повърхностните тъкани на раната. Тя позволява да се определи фазата на процеса на раната и индикациите за пластмасовото затваряне на повърхностите на раната.

Бактериологично изследване - бактериоскопия, засяване на микрофлора на рани. Проучванията се провеждат в динамика, която позволява да се определи видът на патогенната микрофлора, чувствителността към антибактериални лекарства, показанията за повторни оперативни интервенции и пластичните операции.

[21], [22], [23]

Лечение на инфекции на кожата и меките тъкани

Интензивното лечение на пациенти с екстензивни инфекциозни лезии на меките тъкани се извършва на фона на радикално хирургично лечение.

Хирургическата тактика за инфекции на меките тъкани се състои в радикалното изрязване на всички нежизнеспособни тъкани с одита на съседни меки тъкани. Меките тъкани по време на анаеробна инфекция са импрегнирани със серозен мътнен излив. Хирургическата намеса води до образуването на обширна постоперативна повърхност на раната и необходимостта от ежедневни травматични превръзки при анестезия с контрол на състоянието на меките тъкани.

Инфекция на голям спектър от мека тъкан (няколко анатомични структури) придружава общи прояви SIRS като резултат в кръвта от увредената тъкан биоактивни вещества и развитието на сепсис. Клиничните признаци - кожата оток, хипертермия (38-39 ° С), левкоцитоза, анемия, клиничните симптоми на тежък сепсис (дисфункция или недостатъчност на вътрешните органи, тежка степен на интоксикация, нарушения на съзнанието).

Антибиотична терапия

Клиничната диагноза на анаеробна инфекция на некростридиални меки тъкани включва свързването на аеробна и анаеробна микрофлора и изисква използването на широкоспектърни агенти. Препоръчва се в началото на емпиричната антибактериална терапия да се използват лекарства от групата на карбапенемите (имипенем, меропенем 3 g / ден) или сулперазон 2-3 g / ден.

[24], [25], [26],

Корекция на антибактериалната терапия

Назначаване на лекарства за чувствителност - прекарват 3-5 дни върху резултатите от бактериологичната култура на микрофлората. Под контрола на повтарящи се бактериологични култури се предписва (аеробна микрофлора):

• амоксицилин / клавуланова киселина 1,2 g три пъти дневно, интравенозно,
•   ефалоспорини III-IV поколение - цефепим 1-2 g два пъти дневно, интравенозно,
• цефоперазон 2 g два пъти дневно, интравенозно,
• амикацин 500 mg 2-3 пъти дневно

Като се има предвид динамиката на процеса на раната, е възможно да се премине към флуорохинолони в комбинация с метронидазол (1,5 g) или клиндамицин (900-1200 mg) на ден.

Антибактериалната терапия се провежда в комбинация с противогъбични лекарства (кетоконазол или флуконазол). Посяване на гъби от храчки, кръв - индикация за интравенозна инфузия на флуконазол или амфотерицин В.

Контрол на адекватността - повтарящи се бактериологични култури, качествено и количествено определяне на микрофлората в заразените меки тъкани.

Инфузионната терапия [50-70 ml / (kghsut)] е необходима за коригиране на загубите на вода в електролита в случай на интензивна инфекция с мека тъканна инфекция, също зависи от площта на повърхността на раната. Придайте колоидни, кристалоидни, електролитни разтвори.

Мониторинг на адекватността - индекси на периферна хемодинамика, ниво на CVP, почасова и дневна диуреза.

Корекция на анемия, хипопротеинемия и нарушения на кръвосъсирването система (указание) - пакетирани червени кръвни клетки, албумин, прясно замразена плазма и супернатанта.

Контрол - клинични и биохимични кръвни тестове, коагулограма. Детоксикационната терапия се провежда с използване на методи на GF, UV, плазмафереза (според указанията).

Адекватен мониторинг - качествено и количествено определяне на токсични метаболити чрез газова-течна хроматография и масспектрометрия, оценка на неврологичния статус (скала на Глазгоу).

Имунокорекция (вторичен имунен дефицит) - заместваща терапия с имуноглобулини.

Контрол - определяне в динамиката на показателите за клетъчен и хуморален имунитет.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33],

Ентерално и парентерално хранене

Корекцията на протеиновите загуби на енергия е абсолютно необходим компонент на интензивната терапия за екстензивни инфекции с инфекция на меките тъкани. Показано е ранното начало на хранителната поддръжка.

Нивото на протеин енергия и течност и загуба електролит зависи не само от катаболните фази на обмяната на веществата, хипертермия, повишена загуба на азот през бъбреците, но също и от продължителността на сегашната инфекция и гнойни рани повърхност.

Обширна раната повърхност в първа фаза на резултатите на процеса рана в допълнителни загуби на азот - 0,3 грама, т.е. Около 2 г протеин от 100 cm ².

Продължителното подценяване на протеиновите загуби на енергия води до развитие на хранителни недостатъци и изтъняване на рани.

Развитие на хранителния дефицит при пациенти с хирургична инфекция

Продължителност на инфекцията, дни	Средна хранителна недостатъчност (15% дефицит на телесно тегло)	Тежък хранителен дефицит (дефицит на телесна маса над 20%)
По-малко от 30 дни (% от пациентите)	31%	6%
30-60 дни (% от пациентите)	67%	17%
Повече от 60 дни (% от пациентите)	30%	58%

Мониторинг на ефективността на терапевтичното хранене - нивото на азотния баланс, концентрацията на общия протеин и албумин в плазмата, динамиката на телесното тегло.

По този начин, екстензивните инфекции на кожата и меките тъкани, особено с развитието на анаеробна инфекция с неклостриалност или нозокомиална (болнична) инфекция, изискват многокомпонентна и дългосрочна интензивна терапия.

[34], [35], [36], [37],