Фрактура на ключицата

Код по МКБ-10

S42.0 фрактура на ключицата.

Епидемиология на фрактурата на ключицата

Счупване на ключицата е от 3 до 16% от нарушенията на целостта на всички кости на скелета. По-често при младите хора се открива фрактура на ключицата.

[1], [2], [3], [4], [5]

Какво причинява фрактура на ключицата?

Механизмът за увреждане е предимно индиректен: пада върху рамото, лакът или раменната става, компресията на раменния пояс. Но е възможен и пряк механизъм за увреждане - удар в областта на ключицата с обект или през есента.

Анатомия на ключицата

Ключицата е единствената кост, която свързва горната част на тялото. Това е тубулна кост, която има S-образна форма, поради което в някои северни райони на страната досега е срещано старото му руско име. Абсолютната дължина на ключицата на възрастен е 12.2-16.0 см. Средната дължина по отношение на височината при мъжете е 8.8%, при жените - 8.3%. Ключицата се състои от тялото (средната част) и двата края: акромион и гръдната кост. Краищата са донякъде удебелени и образуват артикулации с шпатула и гръдната кост.

Характерът на движенията се определя от формата на ставите и посоката на мускулите. Акромиоклавикуларната става е амфиартроза и се отличава с ниска подвижност. Съединението има плътна фиброзна капсула, в която се втъпва акромиоклавикуларната връзка. Друг, по-траен лигамент, който държи артикулацията на ключицата с акромион, корако-ключичната, се състои от две връзки (трапецовидна и конична).

Стерноклетъчната става е сферична форма. Неговата фиброзна капсула се подсилва от предните и задните снопно-ключични връзки. В допълнение, съществуват и costoclavicular и interclavicular връзки, които предпазват артикулиращи кости от разделяне. Пет мускула са прикрепени към ключицата.

• В областта на гръдния край: от горния външен ръб е стерноклеидомастоиден мускул на шията, от долната предна част - клавикуларната част на големия мускул на гръдния кош.
• В областта на края на акромиона: трапецовидният мускул е прикрепен към предната повърхност и делтоидният мускул е прикрепен към предно задния край.
• Петият мускул, субкловият, преминава по задната повърхност на ключицата в средната му част. Трябва да се помни, че под този мускул се намират подключичната артерия, вените и нервите на брахиалния сплит. Малко по-медиално, на нивото на стерноклавикуларната става, от дясната страна са рамото-главата и общата каротидна артерия, отляво - подклетъчната артерия, от двете страни - блуждаещия нерв.

От физиологична гледна точка ключицата е вид пружинираща опора между гръдната кост и раменната става, която не позволява да заеме по-медиална позиция. Акцентът за рамото и подвижността на ставите на ключицата допринася за значително движение на раменния и раменния пояс. Важна роля в биомеханиката на тези движения играят мускулите, прикрепени към ключицата. В допълнение, ключицата служи като защита на невроваскуларния сноп.

[6], [7], [8]

Симптоми на фрактура на ключицата

Симптомите на фрактура на ключицата са остра болка на мястото на фрактурата, пациентът приема характерно принудително положение, поддържа ръката на страната на травмата.

[9]

Усложнения на фрактурата на ключицата

Фрактурата на ключицата е сложна, за да включва увреждане на невроваскуларния сноп и компресия на нервния сплит.

[10], [11], [12]

Диагностика на фрактура на ключицата

[13], [14]

История

В историята - съответната вреда.

[15]

Изпит и физически преглед

Диагностицирането на фрактура на ключицата не е трудно, тъй като костта се намира под кожата и е достъпна за изследването (въпреки това, тук лекарят не е имунизиран от грешки).

Характерно е вида на пациента: главата е обърната и наклонена в посока на увреждане, горната част на ръката е спусната и изместена отпред, а междинният край на лопатката и долният ъгъл се отклоняват от гръдния кош в резултат на липсата на „стойка“, която служи като ключица. Рамото се спуска, притиска към тялото и се завърта вътре. Подклетъчната ямка е загладена. Обикновено в областта на ключицата се наблюдава набъбване поради изправен централен фрагмент.

Палпацията разкрива прекъсване на костта, възможно е (но не е желателно!) Да се определи патологичната подвижност и крепита.

Счупване на ключицата често е съпроводено с изместване на фрагменти, особено ако линията на фрактурата излиза косо и минава през средата на костта. Поради нарушаване на физиологичния баланс на мускулите, фрагментите се изместват и анимират типичната позиция. Централният фрагмент под действието на стерноклеидомастоидния мускул се измества нагоре и в задната част, а периферният - надолу, отпред и медиално. Причината за дислокацията на дисталния фрагмент е изчезването на опората между раменната става и гръдната кост. Делтоидният мускул и собственото тегло на крайника изместват периферния фрагмент надолу. Тягата на големите и малките гръдни мускули върти рамото по средата, доближава крайника до тялото и не само увеличава изместването надолу, но и измества фрагмента в средата. Фрагменти преминават един по един, ключицата се скъсява. Медиалното изместване на периферния фрагмент се влошава от свиване на субклоналния мускул.

[16]

Лабораторна и инструментална диагностика на фрактури на ключицата

Рентгеновите лъчи на ключицата обикновено се извършват само в пряка предно-горната проекция, много рядко (за раздробени фрактури, за да се изясни местоположението на междинния фрагмент) - в аксиалната проекция.

[17],

Лечение на фрактури на ключицата

[18], [19], [20]

Нелекарствено и лекарствено лечение на фрактура на ключицата

Най-често консервативното лечение на фрактурата на ключицата се състои в едновременно преместване на фрагменти с последващо им фиксиране в правилната позиция за периода, необходим за сливане.

Местна анестезия. 10-20 ml от 1% разтвор на прокаин се инжектира в зоната на фрактурата и след 5-7 минути започват да манипулират. Целта на репозицията е да се приведе периферният фрагмент към централния чрез вдигане на раменния пояс и да се насочи навън и назад. Има няколко начина да се съчетаят фрагментите на ключицата.

• Първият начин. Пациентът се поставя на гърба си на ръба на масата с висок ролер, поставен между лопатките. Ръката на страната на счупването е окачена на масата. След 10-15 минути помощник-хирургът стои начело на пациента и, хващайки под мишниците на пациента, премества раменния си пояс нагоре и назад. Хирургът, изправен пред пациента, с една ръка фиксира раменната става, втората регулира и държи фрагменти.
• Вторият метод е подобен на първия, но се изпълнява в изправено положение на пациента, който седи на ниско столче. Асистентът на хирурга става зад жертвата, хваща мишниците си отпред и, облягайки коляното си на гърба на пациента, вдига и разстила ръката си колкото е възможно повече. Хирургът извършва репозицията директно на мястото на фрактурата.
• Третият метод се използва в отсъствието на асистент. Близо поставиха две табуретки. На тях пациентът и хирургът седят настрани. Лекарят превръща предмишницата си в мишницата на пациента, като държи гърдите и лакътната става на жертвата в гнездото си. След това, с предмишницата си, той вдига горната част на ръката на пациента и, действайки като лост, го прибира назад. Свободната ръка съвпада с фрагменти.

Извършвайки някой от описаните методи за преместване, не бива, както се препоръчва в някои учебници, да извади рамото на жертвата, тъй като големият мускул на гръдния кош е издърпан, раменната става е вкарана, което затруднява съпоставянето на фрагментите.

В края на манипулацията, без отслабване на тягата, е необходимо да се фиксира раменния пояс и рамото върху засегнатата страна в позицията, достигната чрез репозиция. Това най-добре се прави с гипсова отливка. От многобройните предложени превръзки той издържа теста на времето и спечели признанието на предложената през 1927 г. Превръзка Смирнов и В.Т. Vanshtein. При извършване на обездвижване е необходимо да се постави валяк с памучна марля в подмишницата.

Друго устройство, което създава надеждна фиксация на фрагменти, е SI шината. Kuzminki. В случай на повреда в случай на едновременно преместване, тази шина може да се използва за постепенно (в рамките на 2-3 дни) сравнение на фрагменти. Правилното монтиране на сегментите на тялото и корекцията на тягата чрез придвижване на коланите позволяват на гумата да се използва като препозициониращо устройство.

Предварително предложен от Белер (Bohler, 1928), H.D. Rakhmanov (1949), M.K. Тихомиров (1949), M.I. Чижин (1940) специални гуми в момента практически не се използват и имат само историческо значение.

Добри резултати при правилно използване дава метод A.V. Titova (1950), въз основа на използването на определен размер и форма на "овална", поставена в аксиларната кухина на пациента. Ръката виси на шала. Предпишете ранно функционално лечение.

Меки тъкани превръзки са неподходящи за фиксиране на фрагменти от ключицата: 8-образната превръзка и пръстените на Делбе не създават издигане в раменния пояс, а само се връщат назад; Козметичните, Deso и Velpo превръзките не фиксират фрагменти в желаната позиция. В допълнение, след 1-2 дни, превръзките, като правило, отслабват, в резултат на което превръзката престава да изпълнява фиксираща роля. По изключение обаче изброените превръзки могат да се използват при деца (с подпериостеални фрактури) и при възрастни и сенилни лица.

Счупването на ключицата често е неразделна част от политравмата, тогава изброените методи на лечение стават неприемливи поради принудителното лежащо положение на пациента. Ние вярваме, че в такива ситуации методът на Куто трябва да бъде включен в арсенала на катастрофалната медицина, която се състои в следното. Пациентът лежи по гръб, по-близо до ръба на леглото, а ръката му виси за 24 часа, след което ръката, наведена в лакътната става, се поставя на ниско прибавена табуретка за 14-21 дни. Задайте UHF, масаж, упражнения за лакътната става и пръстите.

[21], [22], [23], [24]

Хирургично лечение на фрактури на ключицата

Хирургично лечение на фрактура на ключицата се извършва в съответствие със строги показания: увреждане на невроваскуларния сноп, открита фрактура, мулти-фрагментна фрактура с опасност от увреждане на кръвоносните съдове и нерви, интерпозицията на меките тъкани, заплахата от перфорация на кожата с остър фрагмент. Ако фрагментите с остър ръб стоят значително, а кожата на мястото на издатината е анемична (бяла), не трябва да се чака появата на отворена фрактура - необходимо е да се действа на пациента. Операцията дава възможност да се направи разрез в желаната проекция и при асептични условия.

Хирургичното лечение на фрактура на ключицата включва излагане на фрагменти, отворена репозиция и фиксиране на костни фрагменти по един от начините. Най-често използваната вътрекостна остеосинтеза с метален щифт. Фиксаторът може да бъде вмъкнат от централния фрагмент или ретрограден, когато щифтът е промъкнат в периферния фрагмент преди излизане за акромион и след това, след съвпадение на костните фрагменти, щифтът се вмъква в централния фрагмент, придвижвайки го в обратна посока.

Възможни са и методи за външна фиксация с помощта на плочи, серклажи и костни хомотрансплантанти, които блокират линията на фрактурата. За да се избегне отклонение, присадката се прикрепя към ключицата с винтове или тел. Имобилизацията се извършва с помощта на гипсова торакобрахиална превръзка.

Понастоящем изследователите използват устройства за външно фиксиране, обикновено със собствен дизайн, за лечение на фрактури на ключицата.

Независимо от метода на лечение и вида на устройството за фиксиране, обездвижването трябва да продължи най-малко 4-6 седмици. От 3-4-ия ден, UHF е необходим за зоната на фрактурата и тренираща терапия за не-имобилизираните стави. На 7-10 ден започват статичните контракции на мускулите на предмишницата и рамото. От 18 до 21 ден се предписва електрофореза на калциеви и фосфорни лекарства в зоната на фрактурата.

След изтичане на периода на обездвижване, мазилката се отстранява и се извършва рентгенография. Ако е дошла консолидация, пристъпете към рехабилитация: тренировка за ставите на горните крайници, рамото и рамото, озокерит и прокаинова електрофореза, калциев хлорид на раменната става, лазерна терапия, хидротерапия в басейна и др.

[25], [26]

Приблизителна продължителност на увреждането

Счупване на ключицата е придружено от загуба на работоспособност за 6-8 седмици.

[27], [28], [29]