Йодизъм

Йодизмът е комплекс от симптоми и разстройства, които възникват при прекомерна консумация на йод остро (като единична голяма доза) или хронично (в продължение на няколко седмици/месеци). Йодът е основен микроелемент за синтеза на тиреоидни хормони, но излишъкът му може парадоксално както да потисне, така и да стимулира щитовидната жлеза, което води до хипо- или хипертиреоидизъм, реакции на кожата и лигавиците, а при тежки остри състояния - изгаряния на лигавиците, метаболитни промени и шок. В клиничната практика „йодизъм“ най-често се разбира като системни и локални прояви на излишък на йод: метален вкус, слюноотделяне, подобни на акне обриви, дразнене на лигавиците и дисфункция на щитовидната жлеза. [1]

Проблемът е актуален по две причини. Първо, широкото използване на йод-съдържащи контрастни вещества в рентгеновата диагностика и повидон-йод (антисептик) в хирургията и ежедневието; второ, нарастващият пазар на хранителни добавки, съдържащи морски водорасли (келп), където съдържанието на йод понякога надвишава дневната норма няколко пъти. Тези източници създават остри пикове или хронично йодно претоварване и могат да предизвикат йод-индуцирана дисфункция на щитовидната жлеза, особено при предразположени индивиди (нодуларна гуша, латентна болест на Грейвс и напреднала възраст). [2]

Важно е да се прави разлика между йодизъм и йоден дефицит: и двете състояния са вредни, но изискват противоположни лечения. СЗО определя насоки за безопасна консумация на ниво население и напомня: „повече не е по-добре“; прекомерното обогатяване или неконтролираното добавяне на йод може да измести рисковата група от дефицит към излишък. В клиниката ние прилагаме персонализиран подход: потвърждаваме излишъка, оценяваме функцията на щитовидната жлеза и елиминираме източника. [3]

Накрая, отделен въпрос е йодът при радиационни инциденти. Препаратите с калиев йодид (KI) се използват стриктно по указание за блокиране на радиоактивен йод, но самостоятелната, профилактична употреба извън тези указания увеличава риска от йодизъм и нарушения на щитовидната жлеза. Тук се прилагат строги разпоредби на CDC/FDA/СЗО. [4]

Епидемиология

Липсват точни глобални оценки за честотата на клиничния йодизъм поради хетерогенността на източниците и диагностичните критерии. Въпреки това, излишният прием на йод на ниво популация се наблюдава, като се използва средната концентрация на йод в урината (UIC). За ученици на възраст ≥6 години, 100–199 μg/L се счита за адекватна, докато ≥300 μg/L показва прекомерен прием (на ниво популация). По време на бременност праговете на адекватност се различават (150–249 μg/L). Тези показатели помагат на страните да балансират програмите за йодиране на солта, като избягват както дефицит, така и излишък. [5]

В ежедневието най-значимите източници на излишен йод са хранителните добавки, съдържащи морски водорасли, и „лечебните“ чайове/прахове, съдържащи водорасли келп: те могат да съдържат десетки пъти повече йод от дневната нужда, както е описано в клинични наблюдения на индуцирана от йод тиреотоксикоза. „Естествените“ йодни капки с неясни дозировки също допринасят. [6]

В болниците, често срещаните тригери включват йодирани контрастни вещества (КТ, ангиография) и повидон-йод (лечение на големи кожни повърхности, кухини и изгаряния). Съвременните контрастни вещества с ниска осмоларност са значително по-безопасни по отношение на алергични реакции, но йодното натоварване по време на интраваскуларно приложение остава много високо, което може да предизвика дисфункция на щитовидната жлеза при уязвими пациенти. За такива случаи се прилагат европейски насоки (ETA, 2021). [7]

Накрая, по време на периоди на информационни вълни, свързани с радиационни инциденти, се регистрират пикове в неоторизиран прием на йод, въпреки изричното предупреждение на CDC/FDA: приемът на йод трябва да се извършва само от здравните власти; приоритетните групи включват лица под 40 години и бременни/кърмещи жени. Неоторизираният прием увеличава риска от нарушения, предизвикани от йод. [8]

Причини (източници на излишен йод)

Причините могат да бъдат категоризирани като медицински, битови и хранителни/допълнителни. Медицинските причини включват: интраваскуларни йодирани контрастни вещества (еднократна доза от десетки до стотици милиграми йод), продължително или масивно излагане на повидон-йод (хирургични операции, превръзки на големи площи, промивки) и лекарства с йодно натоварване, като амидарон (да не се бърка със самия йод, но той доставя много голямо количество йод). Тези фактори са особено значими при пациенти с нодуларна/многонодуларна гуша или латентни автоимунни процеси. [9]

Домашните средства включват прекомерна употреба на перорални йодни капки и домашно приготвени разтвори, както и често изплакване с концентрирани разтвори на повидон-йод. При грижа за рани повидон-йодът е ефективен и като цяло безопасен, когато се използва правилно, но при продължително и екстензивно приложение е възможна значителна системна абсорбция и тъканна токсичност. [10]

Хранителните фактори включват водорасли/келп, суши диети с много висок дял водорасли, някои „йодирани“ хранителни добавки и „суперхрани“. В редица наблюдения редовният прием на водорасли е причина за индуцирана от йод тиреотоксикоза (синдром на Йод-Базедов с предшестваща тъканна автономия). [11]

Калиевият йодид (KI) е специален случай при радиационни аварии. Това е лекарство, а не витамин. Показан е за блокада с радиоактивен йод и се използва еднократно, краткотрайно и само по правителствено предписание. Неразрешената употреба на KI „за всеки случай“ може да причини йодизъм и дисфункция на щитовидната жлеза, особено при възрастни хора. [12]

Рискови фактори

Ключови рискови фактори за йод-индуцирана дисфункция на щитовидната жлеза включват мултинодуларна (особено токсична) гуша, латентна болест на Грейвс, напреднала възраст, анамнеза за следродилен/автоимунен тиреоидит и анамнеза за йоден дефицит (последван от йодно претоварване). В тези ситуации вероятността от йод-индуцирана тиреотоксикоза (синдром на Йод-Базедов) е повишена. [13]

От друга страна, излишъкът от йод може да предизвика временно блокиране на организацията и синтеза на хормони – ефектът на Волф-Чайков – особено при големи натоварвания (контраст, KI). Обикновено жлезата се „възстановява“ от това блокиране адаптивно, но някои развиват хипотиреоидизъм, което изисква наблюдение и (понякога) временно приложение на левотироксин. [14]

Допълнителни рискове включват хронична употреба на повидон-йод върху големи участъци (изгаряния, хронични рани), бъбречна недостатъчност (йодът се отделя по-бавно) и неразрешена употреба на високи дози йодни добавки. При новородени и бременни жени допустимият диапазон е по-тесен и излишъкът от йод се понася по-трудно. [15]

Важно е да се развенчат митовете: „йодна алергия“ като такава не съществува; алергията към морски дарове е свързана с протеини (тропомиозин), а реакциите към контрастно вещество са свързани с други механизми. Анамнезата за „йодна алергия“ не предсказва реакции към контрастно вещество и обратно; решенията се вземат въз основа на насоките на ACR и фактите за минали реакции, а не на мита за „йода“. [16]

Патогенеза

При остро високо йодно натоварване, щитовидната жлеза първоначално намалява йодидната органикация и хормоналния синтез – ефектът на Волф-Чайков (защитен механизъм). Обикновено, след 24-48 часа, настъпва „бягство“ – освобождаване от блока и възстановяване на синтеза. Ако „бягството“ е непълно (при предразположени индивиди), се развива хипотиреоидизъм. [17]

При наличие на автономна тъкан (нодули, многонодуларна гуша), излишъкът от йод, напротив, стимулира хормоналния синтез в области, независими от TSH - синдром на Йодедов-Базедов с клинични характеристики на тиреотоксикоза. Този ефект е описан както след прием на контрастни вещества, така и след продължителен прекомерен прием с храна/хранителни добавки. [18]

Нелекарствените прояви на „йодизъм“ (метален вкус, усещане за парене в гърлото, слюноотделяне, кожни обриви, конюнктивит) са свързани с дразнещия ефект на йодните соли върху лигавиците и кожата, локалната токсичност (например, с повидон-йод върху рани) и системните ефекти по време на резорбцията. [19]

По този начин, един и същ излишък от йод може да предизвика два противоположни симптома на щитовидната жлеза – хипо- или хиперфункция – в зависимост от първоначалното състояние на тъканите и дозата/продължителността на експозиция. Това определя различните подходи на лечение. [20]

Симптоми

Общи и локални: метален вкус в устата, парене/болки в гърлото, повишено слюноотделяне, гадене, повръщане, диария, коремна болка, жажда, главоболие, дразнене на очите/носа, кожен обрив (подобен на акне), уртикария. При тежки остри инхалационни/орални ефекти - изгаряния на лигавиците, кашлица, задух, треска, объркване, гърчове, шок. [21]

Щитовидна жлеза: при хипотиреоидизъм - летаргия, втрисане, суха кожа, запек, покачване на тегло, подуване; при тиреотоксикоза - тахикардия/аритмия, изпотяване, загуба на тегло, тремор, нервност, непоносимост към топлина. Първоначално, след контрастиране, са възможни само скрити промени в резултатите от изследването - затова на рисковите групи се препоръчва да се подложат на скрининг за TSH/свободен T4 след няколко седмици. [22]

Дерматологично/локално с повидон-йод: дразнене, забавена епителизация при прекомерна употреба, особено върху лигавици и в кухини; ако се спазват препоръките, продуктът е безопасен и бактерициден, но дългосрочната/продължителната употреба трябва да бъде ограничена. [23]

При деца/бременни жени излишният йод може допълнително да наруши функцията на щитовидната жлеза; особено важно е бременните жени да следват препоръките за прием на АТФ и да избягват прекомерни източници, които не са предписани от лекар. [24]

Форми и етапи

Остро (часове-дни): единична голяма доза (случайно/умишлено поглъщане на йодни разтвори, предозиране с KI, масивно облъчване на лигавиците). Преобладават пареща болка, повръщане/диария и дразнене на лигавиците; възможни са тежки системни реакции. [25]

Субакутен (дни-седмици): масивно интраваскуларно приложение на контрастно вещество, интензивна употреба на повидон-йод, краткосрочни високи дози хранителни добавки. Възможни са временни промени в TSH/свободен T4, йод-индуцирана тиреотоксикоза при чувствителни индивиди. [26]

Хронично (седмици-месеци): редовно прекаляване с храна/добавки (водорасли и др.), дългосрочни превръзки с повидон-йод върху големи площи, хронична злоупотреба с йод „през устата“. Най-често се проявява като дерматомукозни симптоми + персистиращи нарушения на щитовидната жлеза (хипо- или хипер-). [27]

Йодно-индуцираната дисфункция на щитовидната жлеза след контрастиране се разглежда отделно - тук се прилагат отделни клинични препоръки (ETA, 2021) за превенция/мониторинг в рискови групи. [28]

Усложнения и последствия

При тежка остра интоксикация са възможни изгаряния на лигавиците на орофаринкса/хранопровода/стомаха, аспирационни усложнения, електролитен дисбаланс, редки анафилактоидни реакции и шок. Това са спешни състояния, изискващи хоспитализация. [29]

Хипотиреоидизмът, причинен от претоварване с йод (ефектът на Волф-Чайков без „избягване“), може да стане персистиращ при предразположени индивиди, с последствия за сърдечно-съдовата система, нивата на липидите и когнитивния статус. Често е обратим след елиминиране на източника, но някои пациенти се нуждаят от временна терапия с левотироксин. [30]

Йодно-индуцираната тиреотоксикоза увеличава риска от аритмии, сърдечно-съдова декомпенсация и остеопоротични усложнения при възрастните хора. В тежки случаи с продължителен излишък е необходимо цялостно лечение на тиреотоксикозата и елиминиране на източника на йод. [31]

Когато KI се използва неправилно (напр. „за профилактика“), са възможни йодизъм, хипо-/хипертиреоидизъм и стомашно-чревни/кожни странични ефекти; CDC/FDA подчертават: KI е част от цялостен отговор на радиационна авария и се предписва само по указание на властите, предимно на лица под 40 години и уязвими групи. [32]

Диагностика

Първата стъпка е да се съберат източници: контрастно вещество през следващите 2-8 седмици, повидон-йод върху големи площи, хранителни добавки/вода/храна (келп), KI или капки „йод“. След това се оценява щитовидната жлеза: TSH, свободен T4 (± свободен T3, ако има съмнение за тиреотоксикоза). При пациенти в риск е препоръчително да се направи скрининг за TSH след 3-6 седмици след контрастното вещество. [33]

За да се потвърди излишъкът от йод, може да се измери йодът в урината (ЮУ). Важно е да се разбере, че единичната ЮУ не отразява добре състоянието на индивида (дневни колебания), но е полезна за наблюдение на динамиката или при събиране на дневна урина. На ниво популация, средната ЮУ е основният индикатор; при отделните пациенти използваме клиничните данни и функцията на щитовидната жлеза като ориентир. [34]

При тиреотоксикоза, радиоизотопната сцинтиграфия може да е неинформативна преди/след йодно натоварване (йодът блокира усвояването); ултразвукът на щитовидната жлеза с Доплер е за предпочитане за оценка на възли/кръвоток. Антителата (TRAb/анти-TPO) помагат за разграничаване на йод-индуцирания процес от „истинската“ болест на Грейвс/автоимунен тиреоидит. [35]

В случай на очевидна остра интоксикация - токсикологичен път: оценка на дихателните пътища, електролити, бъбречна функция, лактат; консултация с токсиколог/реаниматор, ако е необходимо. [36]

Таблица 1. Какво да попитате и какво да вземете, ако има съмнение за йодизъм

Блок	Какво правим?	За какво
Източници	Контраст след 2-8 седмици? Повидон-йод? Келп/хранителни добавки? Киселоводство?	Откриваме и отстраняваме причината
Лаборатория	TSH, свободен Т4 (± свободен Т3), електролити; при тиреотоксикоза - TRAb/анти-TPO	Потвърждаваме дисфункцията и нейния характер
ЕИК	Еднократно/дневно, динамика	Потвърждаваме факта на излишък (с резерви) [37]
Инструментално	Ултразвук на щитовидната жлеза; сцинтиграфия - с оглед на скорошния йод	Изясняваме възлите и кръвния поток

Диференциална диагноза

Алергия към йод спрямо реакции към контрастно вещество/повидон-йод: няма такова нещо като „йодна алергия“; контрастните реакции не се дължат на йод и се оценяват с помощта на ACR алгоритми, базирани на минали реакции, а не на морски дарове. Повидон-йодът може да причини контактни реакции към носителя/йодофорите, което не е същото като „йодна алергия“. [38]

Класическият хипо- или хипертиреоидизъм с други етиологии (автоимунен тиреоидит, болест на Грейвс) се отличава с антитела, ултразвуково изображение и анамнеза за йодно натоварване. Болестта на Грейвс обикновено показва висока васкуларизация на ултразвук и положителен TRAb. [39]

Токсичните възли без скорошно йодно натоварване показват дългогодишна тиреотоксикоза; при йодно натоварване това показва „подчертаване“ на автономността (Jod-Basedow). Решение: премахване на източника на йод и лечение на тиреотоксикозата съгласно стандартите. [40]

Остри коремни/респираторни симптоми, несвързани с йод - инфекция, химически изгаряния и др.; тук решението се взема от токсиколози/УНГ специалисти/хирурзи. [41]

Лечение

1) Незабавно елиминирайте източника. Прекратете приема на хранителни добавки/капки, ограничете/заменете повидон-йод върху големи участъци, отложете повторните контрастни изследвания в случай на нестабилна щитовидна жлеза, не използвайте KI без указания от властите/лекар. Това е основна стъпка, често достатъчна за нормализиране на TSH. [42]

2) Остър „токсичен“ йодизъм (корозивен/инхалаторен). Спешна помощ: защита на дихателните пътища, симптоматична терапия, корекция на електролитите, наблюдение. Няма специфичен антидот; не се препоръчва рутинно предизвикване на повръщане. Решенията се вземат след консултация с токсиколог. [43]

3) Йодно-индуциран хипотиреоидизъм. Често обратим след прекъсване на източника; в случай на симптоматичен хипотиреоидизъм или висок TSH се обмисля временно приложение на левотироксин, като се преразглежда след нормализиране на UIC/TSH. При деца/бременни жени лекуваме по-агресивно (цели на ATA). [44]

4) Йодно-индуцирана тиреотоксикоза (Йод-Базедов). Основата е антитироидно лекарство (тионамиди) + контрол на сърдечната честота (бета-блокер). Радиойодът е неефективен в острия период (висок йоден пул), така че се предпочита лекарствена терапия; след стабилизиране се обсъжда RAI/автономна хирургия. При уязвими пациенти се препоръчва мониторинг на аритмия/електролити. [45]

5) След контрастиране. При лица с висок риск (възрастни хора с мултинодуларна гуша, със/след йоден дефицит, с латентна болест на Грейвс), практикуващите лекари следват препоръките на ETA 2021: индивидуализирано управление на риска, селективно наблюдение на TSH след 3-6 седмици и обсъждане на профилактика в изключителни случаи. [46]

6) Повидон-йод. Ефективен антисептик; ограничете продължителната/екстензивна употреба, особено върху лигавици/кухини, при новородени/бременни жени и при бъбречна недостатъчност; ако е необходимо, изберете алтернативи или минималните ефективни области/честота. [47]

7) КИ при радиационни инциденти. Следвайте CDC/FDA/СЗО: приемайте само по указание; дозите зависят от възрастта, единична доза е ефикасна за ~24 часа и трябва да се повтаря ежедневно, ако експозицията продължи. КИ не е показана за повечето хора над 40-годишна възраст (съотношение риск/полза). Неразрешената употреба „като резерва“ е противопоказана. [48]

Таблица 2. Тактики при различни сценарии на излишък на йод

Ситуация	Първи стъпки	По-нататък
Остра интоксикация с йодни разтвори	Спешна помощ, защита на дихателните пътища, корекция на електролитите	Токсиколог, симптоматично лечение; няма антидот [49]
Йодно-индуциран хипотиреоидизъм	Премахнете източника	Ако се появят симптоми/висок TSH, временно левотироксин; мониторинг на TSH в продължение на 6-8 седмици [50]
Йоден индуктор. тиреотоксикоза	Премахнете източника	Антитироидни лекарства + β-блокер; след това RAI/хирургия, ако е автономно [51]
След контраст (рискова група)	Документиране на факта на експозиция	TSH скрининг 3-6 седмици; селективна профилактика съгласно ETA 2021 [52]
Повидон-йод (хроничен)	Намалете площта/честотата, обмислете алтернативи	Динамика на TSH при симптоматични/уязвими пациенти; грижа за рани съгласно ръководствата [53]
KI в случай на злополуки	Приемайте само по указание.	Дози/повторения според CDC/FDA; не се използва рутинно [54]

Превенция

Първо, знайте източниците си на йод: йодирана сол (умерено), морски дарове, млечни продукти и яйца са приемливи; хранителни добавки/водорасли/перорални йодни капки без рецепта не са. Ако са необходими антисептици за големи участъци, използвайте разумно повидон-йод или алтернативи и информирайте Вашия лекар за честотата и областта на приложение. Пациентите с нодуларна гуша/латентен автоимунен тиреоидит трябва да обсъдят рисковете преди рутинно контрастно изследване. [55]

Второ, не приемайте KI самостоятелно. В случай на радиационни инциденти, следвайте указанията на CDC/FDA/местните указания; препаратите с KI само предпазват щитовидната жлеза от радиоактивен йод и не са „радиационен антидот“. За бременни жени, деца и лица под 40-годишна възраст се прилагат отделни приоритети и дозировки. [56]

Прогноза

В повечето случаи прогнозата е благоприятна, ако източникът на йод бъде елиминиран своевременно. Промените в щитовидната жлеза (хипо-/хипер-) често са обратими в рамките на седмици до месеци, особено при липса на изразен автоимунен процес. Ако е необходима временна терапия с левотироксин или антитироиден агент, е важно редовно да се преоценява дозата. [57]

Нежеланото събитие е по-често свързано с дългосрочно, неконтролирано превишаване (хранителни добавки, хронични превръзки, многократно приложение на контрастни вещества без мониторинг) при предразположени индивиди – това увеличава риска от персистираща дисфункция и сърдечно-съдови усложнения (при тиреотоксикоза). Превенцията и обучението на пациентите са най-добрите стратегии. [58]

ЧЗВ

• Вярно ли е, че имам „йодна алергия“, тъй като имах реакция към контрастно вещество/морски дарове?

Не. Няма такова нещо като „йодна алергия“; реакциите към контрастно вещество са свързани с други механизми, а алергиите към морски дарове са свързани с протеини (тропомиозин). Решенията за контрастно вещество се основават на насоките на ACR и вашата история на реакциите, а не на митове. [59]

• Как можете да разберете дали симптомите ви са причинени от твърде много йод?

Попитайте се за скорошни източници (контрастно вещество, повидон-йод, хранителни добавки, KI) и си направете TSH/свободен T4 тест. Еднократната UIC е полезна динамично, но диагнозата обикновено е клинична и лабораторна, базирана на експозиция. В случай на тежки остри симптоми, потърсете спешна медицинска помощ. [60]

• Необходимо ли е да се „прочисти“ тялото след голяма доза йод?

Няма специфичен антидот. Лечението е симптоматично, включително поддържане на функцията, елиминиране на източника и мониторинг на щитовидната жлеза. Решенията относно хоспитализацията и други мерки се вземат от лекар/токсиколог. [61]

• Може ли повидон йод да се използва върху рани?

Да, както е указано и е рационално обосновано. Избягвайте продължителна/екстензивна употреба без наблюдение; обсъдете алтернативи с Вашия лекар, особено при новородени/бременни жени/с хронична бъбречна недостатъчност. [62]

• Кога и на кого трябва да се прилага KI при радиационни аварии?

Само по указание на властите. Приоритет: деца, юноши, бременни/кърмещи жени и лица под 40 години. Една доза осигурява защита за приблизително 24 часа; ако експозицията продължи, повтаряйте ежедневно. Самостоятелното приложение е забранено. [63]

Таблица 3. Дневни дози и горни граници на прием (ГН) за йод (NIH/ODS)

Група	Препоръчителна дневна доза (RDA/AI)	Горна граница (ГЛ)
Възрастни	~150 мкг/ден	1100 мкг/ден
Бременни жени	220-250 мкг/ден	1100 мкг/ден
медицински сестри	250-290 мкг/ден	1100 мкг/ден
Деца (в зависимост от възрастта)	90-120 мкг/ден	200-900 мкг/ден

Таблица 4. Често срещани източници на излишен йод

Източник	Пример/сценарий	Коментари
Контрастни вещества	КТ ангиография	Риск от дисфункция на щитовидната жлеза при уязвими лица; мониторинг съгласно ETA 2021. [64]
Повидон-йод	Обширни/дълготрайни превръзки, промивки	Възможни са системна абсорбция и локална токсичност.[65]
Хранителни добавки/водорасли	„Натурални“ капсули/чайове	Случаи на йодна индукция. Тиреотоксикоза. [66]
Калиев йодид (KI)	Само по инструкции в случай на инциденти	Неразрешената употреба е противопоказана. [67]