Язва на стомаха и дванадесетопръстника - Симптоми

Трябва да се разбира, че анамнестични данни за предварително установена инфекция с Helicobacter pylori и продължителна употреба на НСПВС от пациента не могат да бъдат решаващ фактор за установяване на диагнозата пептична язва. Анамнестичното идентифициране на рискови фактори за пептична язва при пациенти, приемащи НСПВС, може да бъде полезно при установяване на индикации за ФГДС.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Основните симптоми на пептична язва

Основните симптоми на стомашна язва (пептична язвена болест) са болка и диспептични синдроми (синдромът е стабилен набор от симптоми, характерни за дадено заболяване).

Болката е най-типичният симптом на стомашна язва и язва на дванадесетопръстника. Необходимо е да се определи естеството, честотата, времето на поява и изчезване на болката, както и връзката ѝ с приема на храна.

До 75% от пациентите се оплакват от болка в горната част на корема (обикновено в епигастралната област). Около 50% от пациентите изпитват болка с ниска интензивност, а около една трета от пациентите изпитват силна болка. Болката може да се появи или засили по време на физическо натоварване, консумация на пикантна храна, дълга почивка от хранене или пиене на алкохол. При типичния ход на язвена болест болката е ясно свързана с приема на храна, възниква по време на обостряне на заболяването и се характеризира със сезонност - по-често през пролетта и есента. Освен това, намаляването или дори изчезването на болката след прием на сода, храна, антисекреторни (омез, фамотидин и др.) и антиацидни (алмагел, гастал и др.) лекарства е доста типично.

Ранните болки се появяват 0,5-1 час след хранене, постепенно се увеличават по интензивност, продължават 1,5-2 часа, намаляват и изчезват с придвижването на стомашното съдържимо в дванадесетопръстника; характерни за язви на тялото на стомаха. Когато са засегнати кардиалният, субкардиалният и фундалният отдели, болезнените усещания се появяват веднага след хранене.

Късната болка се появява 1,5-2 часа след хранене, като постепенно се увеличава с изпразването на стомашното съдържимо; тя е типична за язви на пилорната част на стомаха и дуоденалния булбус.

„Гладните“ (нощни) болки се появяват 2,5-4 часа след хранене, изчезват след следващото хранене; типични са за язви на дванадесетопръстника и пилоричната част на стомаха. Комбинация от ранни и късни болки се наблюдава при комбинирани или множествени язви.

Интензивността на болката може да зависи от възрастта (по-изразена при млади хора) и наличието на усложнения.

Най-типичната проекция на болката в зависимост от локализацията на улцерозния процес се счита за следната:

• при язви на сърдечните и субкардиалните отдели на стомаха - областта на мечовидния израстък;
• при язви на тялото на стомаха - епигастралната област вляво от средната линия;
• за язви на пилорната област и дванадесетопръстника - епигастралната област вдясно от средната линия.

Палпацията на епигастралната област може да бъде болезнена.

Липсата на типичен характер на болката не противоречи на диагнозата пептична язва.

Диспептичният синдром се характеризира с киселини, оригване, гадене, повръщане, промени в изхожданията, както и промени в апетита, чувство за пълнота или подуване на стомаха и чувство на дискомфорт в епигастралната област. Киселини се наблюдават при 30-80% от пациентите, могат да бъдат упорити и обикновено се появяват 1,5-3 часа след хранене. Най-малко 50% от пациентите се оплакват от оригване. Гаденето и повръщането са често срещани при пептична язва, като най-често повръщането се развива в разгара на болката и носи облекчение на пациента, така че пациентите могат да предизвикат повръщане изкуствено. Почти 50% от пациентите страдат от запек, който по-често се наблюдава по време на обостряне на процеса. Диарията не е типична. Изразени нарушения на апетита при пептична язва, като правило, не се наблюдават. Пациентът може да се ограничи в храненето със силна болка, което се случва по време на обостряне.

Важно е да се провери пациентът за епизоди на повръщане на кръв или черни изпражнения (мелена). Освен това, по време на физическия преглед трябва да се опитате да идентифицирате признаци за евентуален злокачествен характер на язвата или наличие на усложнения от язвена болест.

При благоприятен ход заболяването протича без усложнения, с редуващи се периоди на обостряне с продължителност от 3 до 8 седмици и периоди на ремисия, чиято продължителност може да варира от няколко месеца до няколко години. Възможен е и асимптоматичен ход на заболяването: диагнозата пептична язва не се установява приживе в 24,9-28,8% от случаите.

Симптоми на пептична язва в зависимост от местоположението на язвата

Симптоми на язви на кардиалната и субкардиалната част на стомаха

Тези язви са локализирани или директно на езофагогастралния преход, или дистално от него, но не повече от 5-6 см.

Следните характеристики са характерни за сърдечните и субкардиалните язви:

• мъжете над 45-годишна възраст са по-склонни да се разболеят;
• болката се появява рано, 15-20 минути след хранене и е локализирана високо в епигастриума близо до мечовидния израстък;
• Болките доста често ирадиират към сърдечната област и могат погрешно да бъдат оценени като ангина. При диференциалната диагностика трябва да се има предвид, че болките при исхемична болест на сърцето се появяват при ходене, в разгара на физическата активност и изчезват в покой. Болките при сърдечни и субкардиални язви са ясно свързани с приема на храна и не зависят от физическо натоварване, ходене и отшумяват не след прием на нитроглицерин под езика, както при ангина, а след прием на антиациди, мляко;
• характеризира се със слаба експресия на болков синдром;
• болката често е съпроводена с киселини, оригване, повръщане поради недостатъчност на сърдечния сфинктер и развитие на гастроезофагеален рефлукс;
• Често язвите на сърдечната и субкардиалната част на стомаха се комбинират с херния на езофагеалния отвор на диафрагмата, рефлуксен езофагит;
• Най-типичното усложнение е кървенето; перфорацията на язвата е много рядка.

Симптоми на стомашна язва с малка кривина

Малката кривина е най-честото място за стомашни язви. Характерните характеристики са следните:

• възрастта на пациентите обикновено надвишава 40 години, често тези язви се срещат при възрастни и стари хора;
• болката е локализирана в епигастралната област (леко вляво от средната линия), появява се 1-1,5 часа след хранене и спира след евакуация на храната от стомаха; понякога се наблюдават късни, „нощни“ и „гладни“ болки;
• болката обикновено е с тъп характер, интензивността ѝ е умерена; в острата фаза обаче може да се появи много силна болка;
• често се наблюдават киселини, гадене и по-рядко повръщане;
• стомашната секреция обикновено е нормална, но в някои случаи е възможно и повишаване или намаляване на киселинността на стомашния сок;
• в 14% от случаите се усложняват с кървене, рядко с перфорация;
• В 8-10% от случаите е възможно злокачествено образуване на язви, като е общоприето, че злокачественото образувание е най-характерно за язви, разположени в прегъвката на малката кривина. Язвите, локализирани в горната част на малката кривина, са предимно доброкачествени.

Симптоми на язва на голямата кривина на стомаха

Язвите на голямата кривина на стомаха имат следните клинични характеристики:

• са редки;
• сред пациентите преобладават по-възрастни мъже;
• симптомите се различават малко от типичната клинична картина на стомашна язва;
• В 50% от случаите язвите на голямата кривина на стомаха са злокачествени, така че лекарят винаги трябва да счита язвата на това място за потенциално злокачествена и да извършва многократни биопсии от краищата и дъното на язвата.

Симптоми на антрална язва

Язвите на антралната част на стомаха („препилорични“) представляват 10-16% от всички случаи на пептична язвена болест и имат следните клинични характеристики:

• се срещат предимно при млади хора;
• симптомите са подобни на тези при дуоденална язва, характеризираща се с късни, „нощни“, „гладни“ болки в епигастриума; киселини в стомаха; повръщане на кисело съдържимо; висока киселинност на стомашния сок; положителен симптом на Мендел отдясно в епигастриума;
• Винаги е необходимо да се провежда диференциална диагностика с първичната улцерозна форма на рак, особено при възрастни хора, тъй като антралната област е любима локализация на рак на стомаха;
• В 15-20% от случаите те са усложнени от стомашно кървене.

Симптоми на пилорична язва

Язвите на пилора представляват приблизително 3-8% от всички гастродуоденални язви и се характеризират със следните характеристики:

• упорит ход на заболяването;
• характерен е изразен болков синдром, болката е пароксизмална, трае около 30-40 минути, при 1/3 от пациентите болката е късна, през нощта, „свързана с глада“, но при много пациенти не е свързана с приема на храна;
• болката често е съпроводена с повръщане на киселинно съдържание;
• характеризира се с упорито киселини, пароксизмално прекомерно слюноотделяне, чувство на раздуване и пълнота в епигастриума след хранене;
• При дългосрочно рецидивиране на язви на пилорния канал, те се усложняват от пилорна стеноза; други чести усложнения включват кървене (пилорният канал е силно васкуларизиран), перфорация и проникване в панкреаса; злокачествено заболяване се наблюдава в 3-8%.

Симптоми на дуоденална язва

Язвите на дуоденалния булбус най-често се локализират на предната стена. Клиничната картина на заболяването има следните характеристики:

• възрастта на пациентите обикновено е под 40 години;
• мъжете се разболяват по-често;
• епигастрична болка (повече вдясно) се появява 1,5-2 часа след хранене, често през нощта, рано сутрин, а също и болки от „глад“;
• повръщането е рядкост;
• сезонността на обострянията е типична (главно през пролетта и есента);
• в епигастриума отдясно се определя положителен симптом на Мендел;
• Най-честото усложнение е перфорация на язвата.

Когато язвата е разположена на задната стена на дуоденалния булбус, следните прояви са най-характерни в клиничната картина:

• основните симптоми са подобни на описаните по-горе симптоми, характерни за локализацията на язвата върху предната стена на дуоденалната луковица;
• често се наблюдават спазъм на сфинктера на Оди, хипотонична дискинезия на жлъчния мехур (чувство за тежест и тъпа болка в десния хипохондриум, ирадиираща към дясната субскапуларна област);
• Заболяването често се усложнява от проникване на язва в панкреаса и хепатодуоденалния лигамент и развитието на реактивен панкреатит.

Язвите на дванадесетопръстника, за разлика от стомашните язви, не стават злокачествени.

Симптоми на екстрабулбарни (постбулбарни) язви

Екстрабулбарните (постбулбарни) язви са тези, разположени дистално от дуоденалния булбус. Те представляват 5-7% от всички гастродуоденални язви и имат следните характерни характеристики:

• най-често се среща при мъже на възраст 40-60 години, заболяването започва 5-10 години по-късно от дуоденалната язва;
• В острата фаза е много типична интензивна болка в горния десен квадрант на корема, ирадиираща към дясната субскапуларна област и гърба. Често болката е пароксизмална и може да наподобява пристъп на уролитиаза или холелитиаза;
• болката се появява 3-4 часа след хранене, а консумацията на храна, по-специално мляко, облекчава болковия синдром не веднага, а след 15-20 минути;
• заболяването често се усложнява от чревно кървене, развитие на перивисцерит, перигастрит, проникване и стеноза на дванадесетопръстника;
• перфорацията на язвата, за разлика от локализацията върху предната стена на дуоденалния булбус, се наблюдава много по-рядко;
• При някои пациенти може да се развие механична (субхепатална) жълтеница, която се причинява от компресия на общия жлъчен канал от възпалителен периулцерозен инфилтрат или съединителна тъкан.

Симптоми на комбинирани и множествени гастродуоденални язви

Комбинирани язви се срещат при 5-10% от пациентите с пептична язва. В този случай първоначално се развива дуоденална язва, а след няколко години - стомашна язва. Предполагаемият механизъм на такава последователност на развитие на язвата е следният.

При дуоденална язва се развива оток на лигавицата, чревен спазъм и често цикатрична стеноза на началния отдел на дванадесетопръстника. Всичко това затруднява евакуацията на стомашното съдържимо, ашралният отдел (антрална стаза) се разтяга, което стимулира хиперпродукцията на гастрин и съответно причинява стомашна хиперсекреция. В резултат на това се създават предпоставки за развитие на вторична стомашна язва, която най-често се локализира в областта на стомашния ъгъл. Развитието на язва първоначално в стомаха, а след това в дванадесетопръстника, е изключително рядко и се счита за изключение. Възможно е и едновременното им развитие.

Комбинираната гастродуоденална язва има следните характерни клинични характеристики:

• добавянето на стомашна язва рядко влошава протичането на заболяването;
• болката в епигастриума става интензивна, заедно с късни, нощни, „гладни“ болки, появяват се ранни болки (възникващи скоро след хранене);
• зоната на локализация на болката в епигастриума става по-разпространена;
• след хранене има болезнено усещане за пълнота в стомаха (дори след консумация на малко количество храна), силно киселини, а повръщането често е проблем;
• при изследване на секреторната функция на стомаха се наблюдава изразена хиперсекреция, като производството на солна киселина може да стане дори по-високо в сравнение със стойностите, които са били налице при изолирана дуоденална язва;
• характерно е развитието на такива усложнения като цикатриална пилорна стеноза, пилороспазъм, стомашно-чревно кървене, перфорация на язва (обикновено дуоденална);
• В 30-40% от случаите, добавянето на стомашна язва към дуоденална язва не променя съществено клиничната картина на заболяването и стомашна язва може да бъде открита само чрез гастроскопия.

Множествените язви са 2 или повече язви, разположени едновременно в стомаха или дванадесетопръстника. Следните характеристики са характерни за множествените язви:

• склонност към бавно образуване на белези, чести рецидиви, развитие на усложнения;
• При някои пациенти клиничният ход може да не се различава от хода на единична стомашна или дуоденална язва.

Симптоми на гигантски язви на стомаха и дванадесетопръстника

Според Е. С. Рис и Ю. И. Фишзон-Рис (1995), гигантски язви са тези с диаметър над 2 см. А. С. Логинов (1992) класифицира язви с диаметър над 3 см като гигантски.

Гигантските язви се характеризират със следните характеристики:

• са разположени предимно по малката кривина на стомаха, по-рядко в субкардиалната област, по голямата кривина и много рядко в дванадесетопръстника;
• болката е много изразена, периодичността ѝ често изчезва, може да стане почти постоянна, което изисква диференциална диагноза с рак на стомаха; в редки случаи синдромът на болката може да бъде лек;
• характеризира се с бързо развиваща се изтощение;
• много често се развиват усложнения - масивно стомашно кървене, проникване в панкреаса, по-рядко - перфорация на язва;
• Необходима е внимателна диференциална диагноза на гигантски язви с първична улцерозна форма на рак на стомаха; възможно е злокачествено развитие на гигантски стомашни язви.

Симптоми на дългосрочни незарастващи язви

Според А. С. Логинов (1984), В. М. Майоров (1989), язви, които не зарастват в рамките на 2 месеца, се наричат дългосрочно незарастващи. Основните причини за рязко удължаване на времето за заздравяване на язвата са:

• наследствено бреме;
• възраст над 50 години;
• пушене;
• злоупотреба с алкохол;
• наличие на тежък гастродуоденит;
• цикатрична деформация на стомаха и дванадесетопръстника;
• персистиране на Helicobacter инфекция.

Дългосрочните незарастващи язви се характеризират с изтрити симптоми, а тежестта на болката намалява с терапията. Такива язви обаче често се усложняват от перивисцерит, проникване и след това болката става упорита, постоянна, монотонна. Може да се отбележи прогресивна загуба на тегло при пациента. Тези обстоятелства диктуват необходимостта от внимателна диференциална диагностика на дългосрочна незарастваща язва с първичната улцерозна форма на рак на стомаха.

Пептична язва при възрастни и по-възрастни хора

Старческите язви са тези, които се развиват за първи път след 60-годишна възраст. Язвите при възрастни хора или хора в напреднала възраст са тези, които се появяват за първи път в млада възраст, но остават активни до дълбока старост.

Характеристиките на пептичната язва в тези възрастови групи са:

• увеличаване на броя и тежестта на усложненията, предимно кървене, в сравнение с възрастта, в която язвата се е образувала за първи път;
• тенденция към увеличаване на диаметъра и дълбочината на язвата;
• лошо заздравяване на язви;
• синдромът на болката е лек или умерен;
• остро развитие на "сенилни" язви, преобладаващата им локализация в стомаха, често усложнение от кървене;
• необходимостта от внимателна диференциална диагноза с рак на стомаха.

Особености на протичането на пептична язва при жените

При нормален менструален цикъл язвената болест протича сравнително леко, ремисията настъпва бързо, образуването на белези от язвата се случва в обичайните срокове и дългосрочните незарастващи язви не са типични. Болковият синдром при язвена болест при жените е по-слабо изразен, отколкото при мъжете, усложненията се наблюдават по-рядко. Бременността обикновено причинява ремисия или насърчава бързото ѝ настъпване.

При нарушения на менструалния цикъл и по време на менопаузата, протичането на язвена болест става по-тежко.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Особености на протичането на пептична язва в юношеска и юношеска възраст

Пептичната язвена болест в юношеска и юношеска възраст се характеризира със следните характеристики:

• Честотата на стомашни и дуоденални язви в тези възрастови групи е значително по-висока, отколкото при по-възрастните хора;
• заболяването често протича латентно или атипично, болковият синдром е слабо изразен и може да бъде маскиран от значителни невровегетативни прояви (изпотяване, артериална хипотония, повишена раздразнителност);
• язвата обикновено се локализира в дванадесетопръстника;
• усложнения се развиват рядко;
• изследването на функционалния капацитет разкрива тежка стомашна хипертония;
• заздравяването на язвата става сравнително бързо;
• Усложненията на пептичната язва се развиват рядко.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Атипичен ход на пептична язва

Отклоненията от типичния ход на пептичната язва (атипични форми) са следните:

• Болката често е локализирана предимно в десния хипохондриум или в дясната илиачна област и тогава пациентите обикновено се диагностицират с хроничен холецистит (често калкулозен), хроничен или остър апендицит („холецистит“ или „апеудицит“ маскират пептична язва). Трябва да се подчертае, че понастоящем не всички са съгласни със съществуването на хроничен апендицит;
• Възможна е атипична локализация на болката: в сърдечната област (при язви на малката кривина на стомаха - маска на "сърце"); в лумбалната област (маска на "радикулит");
• В някои случаи се наблюдават „тихи“ язви, които не се проявяват с болка или диспептичен синдром. Такива „тихи“ язви могат внезапно да се проявят със стомашно кървене и перфорация. Понякога „тихите“ язви постепенно водят до развитие на белези на пилорна стеноза. В този случай внимателно събраната анамнеза не разкрива никакви индикации за диспептични разстройства или болка в преморбидния период. Пациентите с белези на пилорна стеноза се консултират с лекар само когато започнат да се проявяват субективни симптоми на самата стеноза. Причините за „тихия“ ход на язвената болест са неизвестни.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]