Язва на стомаха и дванадесетопръстника - диагноза

Пептична язва трябва да се подозира, ако пациентът изпитва болка, свързана с приема на храна, съчетана с гадене и повръщане, в епигастралната, пилородуоденалната област или десния и левия хипохондриум.

Клиничната картина може да зависи от локализацията на язвения дефект, неговия размер и дълбочина, секреторната функция на стомаха и възрастта на пациента. Винаги трябва да се има предвид възможността за асимптоматично обостряне на язвена болест.

[ 1 ], [ 2 ]

Показания за консултация с други специалисти

• Хирург: при съмнение за усложнения - кървене, перфорация, проникване на язва, стеноза.
• Онколог: ако има съмнение за злокачествен характер на язвата.
• Свързани специалисти: ако са необходими консултации относно съпътстващи заболявания.

План за изследване за стомашни и дуоденални язви

Анамнеза и физикален преглед.

Задължителни лабораторни изследвания

• общ кръвен тест;
• общ анализ на урината;
• общ анализ на изпражненията;
• тест за окултна кръв в изпражненията;
• нивото на общия протеин, албумин, холестерол, глюкоза, серумно желязо в кръвта;
• кръвна група и резус фактор;
• фракционно изследване на стомашната секреция.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Задължителни инструментални изследвания

• ФЕГДС с вземане на 4-6 биопсии от дъното и краищата на язвата, ако е локализирана в стомаха, и с хистологичното им изследване;
• Ултразвук на черния дроб, панкреаса, жлъчния мехур.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Допълнителни лабораторни изследвания

• определяне на Helicobacter pylori инфекция чрез ендоскопски уреазен тест, морфологичен метод, ензимен имуноанализ или дихателен тест;
• определяне на серумните нива на гастрин.

[ 14 ], [ 15 ]

Допълнителни инструментални изследвания (според указанията)

• интрагастрална pH-метрия;
• ендоскопска ултрасонография;
• Рентгеново изследване на стомаха;
• компютърна томография.

[ 16 ]

Лабораторно изследване

Няма патогномонични лабораторни признаци за пептична язва.

Трябва да се проведат изследвания, за да се изключат усложнения, предимно улцерозно кървене:

• пълна кръвна картина (ПКК);
• тест за окултна кръв в изпражненията.

Инструментална диагностика на стомашни и дуоденални язви

• FEGDS позволява надеждна диагностика и характеризиране на язвения дефект. Освен това, FEGDS позволява проследяване на неговото заздравяване, извършване на цитологична и хистологична оценка на морфологичната структура на стомашната лигавица и изключване на злокачествения характер на язвата. При наличие на стомашна язва е необходимо да се вземат 4-6 биопсии от дъното и краищата на язвата с последващо хистологично изследване, за да се изключи наличието на тумор.
• Рентгеновото изследване с контраст на горния стомашно-чревен тракт също позволява откриването на улцерозни дефекти, но по отношение на чувствителността и специфичността рентгеновият метод е по-лош от ендоскопския.
• Рентгенови признаци на стомашна язва и язва на дванадесетопръстника
  • Симптомът „ниша“ е сянка на контрастна маса, запълваща кратера на язвата. Силуетът на язвата може да се види в профил (контурна „ниша“) или анфас на фона на лигавични гънки („релефна ниша“). Малките „ниши“ не се различават чрез флуороскопия. Контурите на малките язви са гладки и ясни. При големи язви очертанията стават неравномерни поради развитието на гранулационна тъкан, натрупването на слуз и кръвни съсиреци. Релефната „ниша“ има вида на устойчиво кръгло или овално натрупване на контрастна маса върху вътрешната повърхност на стомаха или дванадесетопръстника. Косвени признаци са наличието на течност в стомаха на гладно, ускорено движение на контрастната маса в областта на язвата.
  • Симптомът на „сочещ пръст“ – в стомаха и луковицата се появява спазъм на нивото на язвата, но от противоположната страна на патологичния процес.
• Интрагастрална pH-метрия. При пептична язвена болест най-честата находка е повишена или запазена киселинно-образуваща функция на стомаха.
• Ултразвуково изследване на коремните органи за изключване на съпътстваща патология.

Откриване на Helicobacter pylori

Инвазивна диагностика на стомашни и дуоденални язви

Взимат се поне 5 биопсии от стомашната лигавица: две от антралния и фундалния отдел и една от стомашния ъгъл. За да се потвърди успехът на ерадикацията на микробите, това изследване се извършва не по-рано от 4-6 седмици след завършване на терапията.

Морфологични методи за диагностика на стомашни и дуоденални язви

„Златният стандарт“ за диагностициране на Helicobacter pylori е оцветяването на бактериите в хистологични срези на стомашната лигавица.

• Цитологичен метод - оцветяване на бактерии в намазки-отпечатъци от биопсични проби на стомашната лигавица според Романовски-Гимза и Грам (понастоящем се счита за недостатъчно информативен).
• Хистологичен метод - срезите се оцветяват по Романовски-Гимза, Уортин-Стари и др.

Биохимичен метод (бърз уреазен тест) - определяне на уреазната активност в биопсия на стомашната лигавица чрез поставянето ѝ в течна или гелообразна среда, съдържаща урея и индикатор. Ако в биопсията присъства H. pylori, нейната уреаза превръща уреята в амоняк, което променя pH на средата и следователно цвета на индикатора.

Бактериологичният метод се използва малко в рутинната клинична практика.

Имунохистохимичен метод с използване на моноклонални антитела: има по-голяма чувствителност, тъй като използваните антитела селективно оцветяват H. pylori. Слабо използван в рутинната клинична практика за диагностициране на H. pylori.

Неинвазивна диагностика на стомашни и дуоденални язви

• Серологични методи: откриване на антитела срещу H. pylori в кръвния серум. Методът е най-информативен при провеждане на епидемиологични проучвания. Клиничното приложение на теста е ограничено от факта, че не позволява да се диференцира фактът на инфекция в анамнезата от наличието на H. pylori в настоящия момент. Напоследък се появиха по-чувствителни системи, които позволяват диагностициране на ерадикация чрез намаляване на титъра на антителата срещу Helicobacter в кръвния серум на пациентите в стандартния срок от 4-6 седмици, използвайки ензимно-имунологичен метод.
• _{Дихателен тест - определяне на CO2, маркиран с изотоп}^14C или ^13C, в издишания от пациента въздух, който се образува под действието на H.pylori уреазата в резултат на разграждането на маркираната урея в стомаха. Позволява ефективна диагностика на резултата от ерадикационната терапия.
• PCR диагностика. Могат да се изследват както биопсия, така и изпражнения на пациента.

Ако се спазват всички правила за извършване на методите и ендоскопското оборудване е правилно стерилизирано, първичната диагноза на H.pylori оправдава започването на антихеликобактериална терапия, когато бактерията бъде открита по един от описаните методи.

Диагностика на резултата от ерадикационната терапия на H. pylori

Диагностиката по който и да е метод се извършва не по-рано от 4-6 седмици след края на курса на антихеликобактериална терапия.

Референтният метод за определяне на успеха на ерадикационната терапия на H.pylori е дихателен тест с тестова закуска от урея, маркирана с ^14C. При използване на методи за директно откриване на бактерии в биопсия (бактериологични, морфологични, уреаза) е необходимо да се изследват поне две биопсии от тялото на стомаха и една от антралния отдел.

Цитологичният метод не е приложим за определяне на ефективността на ерадикацията.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Диференциална диагноза на стомашни и дуоденални язви

Диференциалната диагноза се провежда между язви с различна локализация, между язвена болест и симптоматични язви, както и между доброкачествени язви и улцерозната форма на рак на стомаха.

При откриване на улцерозен дефект в стомаха е необходимо да се проведе диференциална диагноза между доброкачествени язви и първична улцерозна форма на рак на стомаха. Тази форма на рак може да протича известно време под „маската“ на доброкачествена язва. Следните признаци показват злокачествена язва: големият ѝ размер (особено при млади пациенти), локализация на улцерозния дефект върху голямата кривина на стомаха, повишена СУЕ. В случаите на злокачествени язви на стомаха, рентгеновото и ендоскопското изследване разкриват улцерозен дефект с неправилна форма с неравни и неравни ръбове; стомашната лигавица около язвата е инфилтрирана, стомашната стена на мястото на язвата е ригидна. Окончателното заключение за естеството на язвата се прави след хистологично изследване на биопсичните проби. За да се избегнат фалшиво отрицателни резултати, биопсията трябва да се повтаря, докато язвата не заздравее напълно.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]