Възпалително заболяване на червата при възрастни

Възпалителните заболявания на червата, включително болестта на Крон и улцерозният колит, са рецидивиращи заболявания с периоди на ремисия и се характеризират с хронично възпаление на различни части на стомашно-чревния тракт, водещо до диария и коремна болка.

Възпалението е резултат от клетъчно-медииран имунен отговор в стомашно-чревната лигавица. Точната етиология е неизвестна; някои проучвания показват, че нормалната чревна флора предизвиква имунна реакция при пациенти с многофакторна генетична предразположеност (евентуално нарушена епителна бариера и имунна защита на лигавицата). Не са установени специфични причини, свързани с околната среда, диетата или инфекцията. Имунната реакция включва освобождаването на възпалителни медиатори, включително цитокини, интерлевкини и тумор некрозис фактор (TNF).

Въпреки че симптомите на болестта на Crohn и улцерозния колит са сходни, в повечето случаи те могат да бъдат разграничени. Приблизително 10% от случаите на колит се считат за неспецифични. Терминът „колит“ се прилага само за възпалителни заболявания на дебелото черво (напр. улцерозен, грануломатозeн, исхемичен, радиационен, инфекциозен). Терминът „спастичен (мукозен) колит“ понякога се използва неправилно, тъй като се отнася не до възпалително, а до функционално заболяване на червата.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Епидемиология на възпалителните заболявания на червата

Възпалителните заболявания на червата засягат хора от всички възрасти, но обикновено се проявяват преди 30-годишна възраст, с пик на честота между 14 и 24 години. Улцерозният колит може да има втори, но по-малък пик на честота между 50 и 70 години; този по-късен пик на честота обаче може да включва някои случаи на исхемичен колит.

Възпалителните заболявания на червата при възрастни са най-често срещани при хора от северноевропейски и англосаксонски произход и няколко пъти по-често срещани при евреи. Честотата на възпалителните заболявания на червата е по-ниска в Централна и Южна Европа и по-ниска в Южна Америка, Азия и Африка. Честотата обаче е повишена при чернокожите и латиноамериканците, живеещи в Северна Америка. И двата пола са засегнати еднакво. При роднини от първо поколение на пациенти с възпалителни заболявания на червата рискът от развитие на заболяването се увеличава от 4 до 20 пъти; абсолютният риск от развитие на заболяването може да бъде по-голям от 7%. Фамилната анамнеза е много по-висока при болестта на Crohn, отколкото при улцерозен колит.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Какво причинява възпалително заболяване на червата при възрастни?

Идентифицирана е специфична генна мутация, която определя висок риск от развитие на болестта на Крон (но не и улцерозен колит).

Тютюнопушенето може да допринесе за развитието или влошаването на болестта на Крон, но намалява риска от улцерозен колит. Нестероидните противовъзпалителни лекарства (НСПВС) могат да влошат възпалителното заболяване на червата.

Симптоми на възпалително заболяване на червата

Болестта на Крон и улцерозният колит засягат органи, различни от червата. Повечето екстраинтестинални прояви са по-чести при улцерозен колит и колит на Крон, отколкото при болестта на Крон, ограничена до тънките черва. Екстраинтестиналните симптоми на възпалително заболяване на червата се разделят на три категории:

1. Нарушения, които обикновено се появяват едновременно (т.е. се появяват и отшумяват) с обостряния на възпалително заболяване на червата. Те включват периферен артрит, еписклерит, афтозен стоматит, еритема нодозум и пиодерма гангренозум. Артритът обикновено е мигриращ, преходен и засяга големи стави. Едно или повече от тези съпътстващи заболявания се развиват при повече от една трета от пациентите, хоспитализирани с възпалително заболяване на червата.
2. Нарушения, които вероятно са вторични на възпалително заболяване на червата, но възникват независимо от обостряния на възпалително заболяване на червата. Те включват анкилозиращ спондилит, сакроилеит, увеит и първичен склерозиращ холангит. Анкилозиращият спондилит е по-често срещан при пациенти с възпалително заболяване на червата и HLA-B27 антиген. Повечето пациенти със спинално или сакроилиачно заболяване имат характеристики на увеит и обратно. Първичният склерозиращ холангит е рисков фактор за рак на жлъчните пътища, който може да се появи дори 20 години след колектомия. Чернодробно заболяване (напр. мастен черен дроб, автоимунен хепатит, перихолангит, цироза) се среща при 3% до 5% от пациентите, въпреки че леките аномалии в чернодробните функционални тестове са по-чести. Някои от тези нарушения (напр. първичен склерозиращ холангит) могат да предшестват възпалително заболяване на червата и, ако бъдат диагностицирани, трябва да бъдат оценени за възможността за прогресия на възпалителното заболяване на червата.
3. Нарушения, които са резултат от деструктивни промени в червата. Те се развиват главно при тежка болест на Крон на тънките черва. Малабсорбцията може да е резултат от обширна резекция на илеума и да причини дефицит на витамин B12 _и минерали, водещ до анемия, хипокалцемия, хипомагнезиемия, нарушения на кръвосъсирването, костна деминерализация и при деца - забавяне на растежа и развитието. Други нарушения включват бъбречни камъни поради прекомерна абсорбция на оксалати, хидроуретер и хидронефроза поради компресия на уретера, възпалително заболяване на червата, холелитиаза поради нарушена реабсорбция на жлъчни соли в илеума и амилоидоза поради дългосрочен гнойно-възпалителен процес.

И трите групи могат да развият тромбоемболична болест в резултат на различни фактори.

Лечение на възпалително заболяване на червата

Няколко класа лекарства са ефективни при лечение на възпалителни заболявания на червата. Подробности за техния избор и употреба са разгледани за всяко състояние.

5-аминосалицилова киселина

(5-ASA, месаламин). 5-ASA блокира производството на простагландини и левкотриени и има други благоприятни ефекти върху възпалителната каскада. Тъй като 5-ASA е активен само интралуменално и се абсорбира бързо в проксималния тънко черво, това трябва да се вземе предвид при създаване на условия за забавена абсорбция при перорално приложение. Сулфасалазин, оригиналното лекарство от този клас, забавя абсорбцията на комплекса на 5-ASA със сулфатната група на сулфапиридина. Комплексът се разцепва от бактериалната флора в терминалния илеум и дебелото черво, освобождавайки 5-ASA. Сулфатната група обаче причинява множество нежелани реакции (напр. гадене, диспепсия, главоболие), нарушава абсорбцията на фолат и понякога причинява тежки нежелани реакции (напр. хемолитична анемия и агранулоцитоза и рядко хепатит или пневмонит).

Обратимо намаляване на броя и подвижността на сперматозоидите се наблюдава при 80% от мъжете. Когато се използва сулфасалазин, той трябва да се приема с храна, първоначално в ниска доза (напр. 0,5 g перорално два пъти дневно) и постепенно да се увеличава в продължение на няколко дни до 1-2 g 2-3 пъти дневно. Пациентите трябва допълнително да приемат 1 mg фолат перорално дневно и да им се прави пълна кръвна картина и чернодробни функционални изследвания на всеки 6-12 месеца.

По-новите препарати, които комбинират 5-ASA с други транспортери, също са ефективни, но имат по-малко нежелани реакции. Олсалазин (5-ASA димер) и балсалазин (5-ASA, конюгиран с неактивен компонент) се разграждат от бактериална азоредуктаза (както е и сулфасалазинът). Тези препарати се активират предимно в дебелото черво и са по-малко ефективни при проксимални лезии на тънките черва. Дозата на олсалазин е 500-1500 mg два пъти дневно, а на балсалазин 2,25 g три пъти дневно. Олсалазин понякога причинява диария, особено при пациенти с панколит. Този проблем се свежда до минимум чрез постепенно увеличаване на дозата и прием на препарата с храна.

Други формулировки на 5-ASA съдържат покрития за забавяне на освобождаването на лекарството. Асакол (обичайна доза 800-1200 mg 3 пъти дневно) е 5-ASA, покрит с акрилен полимер, чиято pH разтворимост забавя освобождаването на лекарството към дисталния илеум и дебелото черво. Пентаса (1 g 4 пъти дневно) е 5-ASA, капсулиран в етилцелулозни микрогранули, и само 35% от лекарството се освобождава в тънките черва. Вторичният остър интерстициален нефрит, дължащ се на месаламин, е рядък; желателно е периодично проследяване на бъбречната функция, тъй като повечето случаи са обратими, ако усложненията бъдат разпознати рано.

В случай на проктит и лезии на лявата половина на дебелото черво, 5-ASA може да се използва под формата на супозитории (500 mg 2-3 пъти дневно) или под формата на клизми (4 g преди лягане или 2 пъти дневно). Ректалното приложение на лекарството е ефективно при остър ход на заболяването и продължителна употреба и може да се препоръча в комбинация с перорално приложение на 5-ASA.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Глюкокортикоиди

Глюкокортикоидите са показани при остри случаи на повечето форми на възпалителни заболявания на червата, ако 5-ASA препаратите са недостатъчни, но не са предназначени за поддържащо лечение. В тежки случаи се използва интравенозен хидрокортизон 300 mg/ден или метилпреднизолон 60-80 mg/ден непрекъснато чрез капково приложение или на разделени дози; в умерени случаи може да се използва перорален преднизолон или преднизолон 40-60 mg веднъж дневно. Лечението на възпалителни заболявания на червата продължава до изчезване на симптомите (обикновено 7-28 дни) и дозата постепенно се намалява от 5 до 10 mg седмично до 20 mg веднъж дневно, последвано от намаляване от 2,5 до 5 mg седмично с назначаване на поддържаща терапия с 5-ASA или имуномодулатори. Нежеланите реакции от краткосрочната глюкокортикоидна терапия във високи дози включват хипергликемия, хипертония, безсъние, повишена активност и остри епизоди на психотични разстройства.

При проктит и лезии на левия фланг на дебелото черво могат да се използват хидрокортизонови клизми или промивки; 100 mg от препарата в 60 ml изотоничен разтвор се прилага като клизма 1-2 пъти дневно. Този състав трябва да се задържа в червата възможно най-дълго; инстилациите преди лягане, като пациентът лежи на лявата страна с бедра, прибрани към корема, удължават времето на задържане на разтвора и увеличават площта на действие. Ако е ефективно, ежедневното лечение трябва да се удължи за приблизително 2-4 седмици, след това през ден за 1-2 седмици, последвано от постепенно спиране на приема за повече от 1-2 седмици.

Будезонидът е глюкокортикоид с висок (>90%) чернодробен метаболизъм по време на първия цикъл; следователно, пероралното приложение може да има значителни ефекти върху стомашно-чревните заболявания, но минимално потискане на надбъбречната функция. Пероралният будезонид има по-малко нежелани реакции от преднизона, но не е толкова ефективен и обикновено се използва в по-леки случаи. Дозировката му е 9 mg веднъж дневно. Предлага се и извън Съединените щати под формата на клизма. Подобно на други глюкокортикоиди, будезонидът не се препоръчва за продължителна употреба.

Имуномодулиращи лекарства

Азатиопринът и неговият метаболит 6-меркаптопурин инхибират функцията на Т-клетките. Те са ефективни в дългосрочен план и могат да намалят нуждата от глюкокортикоиди и да поддържат ремисия в продължение на много години. Лечението с тези лекарства в продължение на 1-3 месеца често е необходимо за постигане на клиничен ефект, така че глюкокортикоидите не могат да бъдат спирани поне 2 месеца. Обичайната доза азатиоприн е 2,5-3,0 mg/kg перорално веднъж дневно, а 6-меркаптопурин 1,5-2,5 mg/kg перорално веднъж дневно, но индивидуалната дозировка може да варира в зависимост от метаболизма. Данните за потискане на костния мозък трябва да се проследяват редовно чрез изследване на белите кръвни клетки (на всеки две седмици през първия месец, след това на всеки 1-2 месеца). Панкреатит или висока температура се срещат при приблизително 3-5% от пациентите; всеки от тях е абсолютно противопоказание за многократна употреба. Хепатотоксичността се развива по-рядко и може да се проследява чрез биохимични кръвни изследвания на всеки 6-12 месеца.

При някои пациенти, които не реагират на глюкокортикоиди, метотрексат 15–25 mg перорално, интрамускулно или подкожно може да се приложи успешно, дори при пациенти, които не са реагирали на азатиоприн или 6-меркаптопурин. Гадене, повръщане и асимптоматични промени в чернодробните функционални тестове са чести. Пероралният фолат 1 mg веднъж дневно може да намали някои от нежеланите реакции. Консумацията на алкохол, затлъстяването и диабетът са рискови фактори за хепатотоксичност. Пациентите с тези рискови фактори трябва да се подложат на чернодробна биопсия след пълната доза от 1,5 g.

Циклоспоринът, който блокира активирането на лимфоцитите, може да бъде ефективен при пациенти с тежък улцерозен колит, който е резистентен на глюкокортикоиди и изисква колектомия. Употребата му е абсолютно показана при пациенти с болестта на Crohn и труднолечими фистули или пиодермия.

Началната доза е 4 mg/kg интравенозно веднъж дневно; ако е ефективна, пациентите преминават на 6-8 mg/kg перорално веднъж дневно и след това бързо преминават към азатиоприн или 6-меркаптопурин. Многобройни нежелани реакции (напр. бъбречна токсичност, гърчове, опортюнистични инфекции) противопоказват продължителната употреба (> 6 месеца). Като цяло на пациентите не се предлага циклоспорин, освен ако няма причина да се избягва по-безопасно лечение от колектомията. При употреба на лекарството, нивата в кръвта трябва да се поддържат между 200-400 ng/mL и то трябва да се има предвид за профилактика срещу Pneumocystis jiroveci (преди P. carinii). Такролимус, имуносупресор, използван при трансплантация, е също толкова ефективен, колкото циклоспорин.

Антицитокинови лекарства

Инфликсимаб, CDP571, CDP870 и адалимумаб са анти-TNF антитела. Натализумаб е антитяло срещу молекулата на адхезия към левкоцитите. Тези средства може да са ефективни при болестта на Crohn, но тяхната ефективност при улцерозен колит е неизвестна.

Инфликсимаб се прилага като отделна интравенозна инфузия в доза от 5 mg/kg в продължение на 2 часа. Някои клиницисти започват терапия с едновременно приложение на 6-меркаптопурин, използвайки инфликсимаб като поддържащо лекарство, докато първоначалното лекарство достигне пикова ефикасност. Постепенно намаляване на дозата на глюкокортикоидите може да се започне след 2 седмици. Ако е необходимо, инфликсимаб може да се повтаря на всеки 8 седмици. Нежеланите реакции включват реакции на забавена свръхчувствителност, главоболие и гадене. Няколко пациенти са починали от сепсис след употреба на инфликсимаб, така че генерализираната бактериална инфекция е противопоказание за лекарството. Освен това е съобщено за реактивиране на туберкулоза при употребата на това лекарство; следователно, преди започване на лечението с лекарството трябва да се извърши туберкулинов кожен тест с PPD и рентгенография на гръдния кош.

Талидомид намалява производството на aTNF и интерлевкин 12 и до известна степен потиска ангиогенезата. Лекарството може да е ефективно при болестта на Crohn, но тератогенността и други нежелани реакции (напр. обрив, хипертония, невротоксичност) ограничават употребата му до изследователски проучвания. Ефикасността на други антицитокини, антиинтегринови антитела и растежни фактори е в процес на проучване.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Антибиотици и пробиотици

Антибиотиците са ефективни при болестта на Crohn, но употребата им е ограничена при улцерозен колит. Метронидазол 500-750 mg перорално 3 пъти дневно в продължение на 4-8 седмици облекчава умерено тежкото заболяване и е доста ефективен при развитието на фистули. Нежеланите реакции (особено невротоксичност) обаче могат да предотвратят пълния курс на лечение. Ципрофлоксацин 500-750 mg перорално 2 пъти дневно изглежда по-малко токсичен. Някои експерти препоръчват комбинираната употреба на метронидазол и ципрофлоксацин.

Различни непатогенни микроорганизми (напр. коменсални Escherichia coli, Lactobacillus species, Saccharomyces) се използват ежедневно като пробиотици и могат да бъдат ефективни за предотвратяване на синдрома на поухит, но другите им роли в лечението трябва да бъдат ясно дефинирани.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Заместителна терапия

Повечето пациенти и техните семейства са загрижени за диетата и въздействието на стреса. Въпреки че има изолирани съобщения за клинична полза от определени диети, включително такава със силно ограничаване на въглехидратите, контролирани проучвания не показват никаква ефективност. Избягването на претоварване със стрес може да бъде ефективно.