Травма на таза и крайниците

Травмите на таза са голям проблем поради анатомичните особености на структурата. При възрастните хора най-честата причина за травми на таза е падане от собствения ръст.

Най-значимите фрактури възникват при по-тежки удари, като например автомобилни катастрофи или падания от голяма височина. Характерът на увреждането може да бъде комбиниран, а нараняванията тежки (ISS> 16 точки). В изолирана форма честотата е ниска. Показания за хоспитализация в отделения за интензивно лечение могат да бъдат наранявания, съпроводени с нарушения на жизнените функции - хемодинамични нарушения, шок.

Код по МКБ-10

• S30 Повърхностна травма на корема, долната част на гърба и таза
• S31 Отворена рана на корема, долната част на гърба и таза
• S32 Фрактура на лумбосакралния отдел на гръбначния стълб и тазовите кости
• S33 Дислокация, навяхване и травма на капсулно-лигаментния апарат на лумбалния отдел на гръбначния стълб и таза
• S34 Травма на нервите и лумбалния отдел на гръбначния мозък на ниво корем, долна част на гърба и таз
• S35 Травма на кръвоносните съдове на ниво корем, долна част на гърба и таз
• S36 Травма на коремните органи
• S37 Травма на тазовите органи
• S38 Смачкане и травматична ампутация на част от корема, долната част на гърба и таза
• S39 Други и неуточнени травми на корема, долната част на гърба и таза

Епидемиология на тазовата травма

В мирно време пътнотранспортните произшествия все още се считат за основна причина за наранявания, особено тези, свързани с висока смъртност. Според официалната статистика, през 2006 г. при пътнотранспортни произшествия в Русия са загинали 32 621 души. Тази цифра се е увеличила с 4% в сравнение с 2005 г. Сред всички видове пътнотранспортни произшествия, пешеходците са най-често срещани, особено в големите населени места.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Структура на тежките наранявания на крайниците и таза

• Пътнотранспортно произшествие, водач, пътници (50-60%),
• нараняване от падане от мотоциклет (10-20%),
• Пътни произшествия, включващи сблъсък с пешеходец (10-20%),
• падане от височина (кататравма) (8-10%),
• компресия (3-6%).

Според американски колеги честотата на травмите на крайниците не надвишава 3%. Необходимо е да се прави разлика между травми (фрактури) на крайниците и таза. При травми на таза (според литературни източници) смъртността е 13-23%. Основната причина за настъпване на неблагоприятен изход е масивната кръвозагуба. В структурата на смъртността в по-късния период развитието на усложнения се счита за важно. Според международни данни няма разлики по пол.

Причини, поради които е необходима хоспитализация в интензивното отделение

Най-честите усложнения от фрактури на тазовите кости включват увреждане на тазовите органи и, като следствие, развитие на кървене. Освен това, фрактурите на тазовите кости значително увеличават честотата на емболичните усложнения, които се наблюдават и при фрактури на тръбни кости.

Висока смъртност (приблизително 10% при възрастни и около 5% при деца). Кървенето е непосредствената причина за смърт при поне половината от пострадалите с фрактури на тазовите кости. Ретроперитонеалният кръвоизлив и вторичните инфекциозни усложнения са основните предсказващи фактори за смърт при деца и възрастни с този вид нараняване.

При артериална хипотония в предболничния етап, смъртността при фрактури на тазовите кости може да достигне 50%.

Според статистиката, при открити фрактури на крайниците, смъртността се увеличава до 30%.

Причини за травма на таза

Поради анатомични особености, възникването на тазова травма изисква въздействие с висока кинетична енергия. Трябва да се отбележи, че колкото по-голяма е силата на удара, толкова по-често травмите на тазовите кости са съпроводени с увреждане на тазовите органи (пикочен мехур, увреждане на органите на скротума, при жените - матка, яйчници).

Най-честите причини за наранявания при пътнотранспортни произшествия при деца са блъскане на пешеходец от автомобил (60-80%) и наранявания, докато са в автомобил (20-30%).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Класификация на тазовите травми

Фрактура на тазовата кост

• Маргинална фрактура - фрактури на илиачните бодли, седалищни туберкули, опашна кост, напречна фрактура на сакрума под сакроилиачната става, илиума
• Фрактура на тазовия пръстен без нарушаване на неговата непрекъснатост
• Едностранна или двустранна фрактура на същия клон на срамната кост
• Едностранна или двустранна фрактура на седалищните кости
• Фрактура на единия клон на срамната кост от едната страна и седалищната кост от другата
• Травми с нарушаване на непрекъснатостта на тазовия пръстен
• Вертикална сакрална фрактура или латерална масова сакрална фрактура
• Разкъсване на сакроилиачната става
• Вертикална фрактура на илиума
• Фрактура на двата клона на срамната кост от едната или от двете страни
• Фрактура на срамната и седалищната кост от едната или от двете страни (фрактура тип „пеперуда“)
• Руптура на симфизата
• Увреждане с едновременно нарушаване на непрекъснатостта на предните и задните полупръстени (тип Малгеня)
• Двустранна фрактура на Малгеня - предните и задните полукръгове са увредени от двете страни
• Едностранна или вертикална фрактура от типа Малген - фрактура на предния и задния полукръг от едната страна
• Коса или диагонална фрактура от типа Малген - фрактура на предния полупръстен от едната страна и задния полупръстен от другата
• Руптура на сакроилиачната става и симфизата
• Комбинация от руптура на симфизата с фрактура на задния полупръстен или комбинация от руптура на сакроилиачната става с фрактура на предния полупръстен на таза
• Фрактура на ацетабулума
• Фрактура на ръба на ацетабулума може да бъде придружена от задно-горно изкълчване на тазобедрената става
• Фрактура на дъното на ацетабулума може да бъде придружена от централно изкълчване на тазобедрената става - изместване на главата ѝ навътре към тазовата кухина.
• В случай на увреждане на тръбни кости се разграничават отворени и затворени фрактури, със и без изместване.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Усложнения от скелетна травма и фрактури на таза

• Хеморагичен и травматичен шок.
• Мастна емболия.
• Сепсис.
• Белодробна емболия.
• Синдром на отделението на крайниците.
• Стрес язви на стомашно-чревния тракт.
• Диагностика и предотвратяване на усложнения.
• Хеморагичен шок.

Шокът е адаптивна реакция на организма към травма. Необходимо е да се има предвид, че хипотонията по време на кръвозагуба се счита за предсказващ фактор за неблагоприятен изход. В допълнение към това се препоръчва:

• за жертви с нарушена целост на тазовия пръстен с хеморагичен шок - фиксиране и стабилизиране на фрактури на тазовия пръстен,
• за пострадали без нарушение на целостта на тазовия пръстен с нестабилна хемодинамика - ранна ангиографска емболизация или хирургична интервенция.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Мастна емболия

Честотата на заболеваемост е неизвестна (диагнозата може да е трудна, предвид клиничната картина на основното заболяване). Смъртността е 10-20% и се увеличава при съпътстваща тежка патология, намалени функционални резерви и при по-възрастни пациенти.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Анамнеза

• Травма на дългите кости или таза, включително ортопедични процедури.
• Парентерално приложение на липиди.
• Предварително приложение на глюкокортикоиди.

[ 19 ]

Физически преглед

• Сърдечно-съдова система - внезапна и персистираща тахикардия.
• Появата на тахипнея, диспнея и прогресия на хипоксемия на фона на механична вентилация след 12-72 часа.
• Поява на треска с повишена температура.
• Генерализиран петехиален обрив, особено изразен в аксиларните области в 25-50% от случаите.
• Нарастваща енцефалопатия.
• Ретинални кръвоизливи (с мастни включвания) - по време на изследване на фундуса.

Диференциална диагностика

• ТЕЛА.
• Тромбоцитопенична пурпура.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Лабораторни изследвания

• Състав на кръвните газове (обърнете внимание на увеличаването на фракцията на мъртвото пространство).
• Хематокрит, тромбоцити и фибриноген (тромбоцитопения, анемия и хиперфибриногенемия).
• Откриване на мастни включвания в урината (често срещани при жертви на травми).

Инструментални данни

• Контролните рентгенографии показват двустранни инфилтрати, които се появяват 24-48 часа след развитието на клиничната картина.
• Компютърна томография (КТ) на белите дробове.
• Ядрено-магнитният резонанс (ЯМР) е нечувствителен за диагностициране на синдром на мастна емболия, но може да открие субсегментни дефекти на белодробната тъкан.
• При транскраниална доплерова ултрасонография симптомите на емболия се откриват само 4 дни след началото на изразените клинични симптоми.
• Ехокардиографията има диагностична стойност при наличие на функциониращ овален прозорец при възрастни пациенти.

Лечение

Осигуряване на адекватен кислороден транспорт, вентилация, лечение на ARDS (остър респираторен дистрес синдром), стабилизиране на хемодинамиката, адекватен обемен статус, превенция на дълбока венозна тромбоза, стрес язви, адекватен хранителен статус, терапия на мозъчен оток.

Навременно прилагане на хирургична интервенция за стабилизиране на фрактурата (вижте протокола за хирургично лечение).

Фармакологична терапия от специфично лечение, в допълнение към употребата на антикоагуланти, е доказана ефективността на употребата на метилпреднизолон (продължителността и дозата не са определени в проучванията).

Дълбока венозна тромбоза и белодробна емболия

Тъй като всяка превенция на дълбока венозна тромбоза и белодробна емболия е свързана със странични ефекти на използваните лекарства, е идентифицирана група пациенти, за които рискът от използване на терапия ще бъде по-нисък от риска от развитие на тромбоемболични усложнения. В литературата няма недвусмислени препоръки по този въпрос. За клинично приложение се предлага следният систематичен преглед: EAST Practice Parameter Workgroup for DVT Prophylaxis.

Риск

Доказателства Категория А

• по-възрастната възрастова група е рисков фактор (не е уточнено обаче на каква точна възраст рискът се увеличава значително),
• Повишената ISS и трансфузионната терапия са рискови фактори в някои проучвания, но мета-анализът не показва повишен риск като основен фактор,
• фрактури на тръбни кости, тазови кости и черепно-мозъчна травма, когато проведените проучвания показват висока честота на дълбока венозна тромбоза и тромбоемболични усложнения.

Употреба на ниски дози хепарин за профилактика на ДВТ/БЕ

Категория на доказателствата Б

• Има доказателства, че ниските дози хепарин се считат за профилактично средство при ситуации с висок риск.

Доказателство Категория C

• За пострадали, при които рискът от повторно кървене или кръвозагуба се счита за критичен, употребата на хепарин (дори в ниски дози) не се препоръчва. Превенцията на белодробната емболия се решава индивидуално, като се взема предвид рискът.

Използване на стегнато превръзване на долните крайници за предотвратяване на ДВТ/БЕ

Категория на доказателствата Б

• Няма достатъчно доказателства, за да се заключи, че стегнатото превръзване намалява риска от белодробна емболия при комбинирана травма •

Доказателство Категория C

• в категорията на жертвите с гръбначни травми, изолирани проучвания показват тяхната ефективност,
• За жертви, чиито долни крайници не могат да бъдат обездвижени с превръзки, използването на мускулна помпа може донякъде да намали риска от белодробна емболия.

Употреба на нискомолекулни хепарини за профилактика на ДВТ/БЕ

Категория на доказателствата Б

• Нискомолекулните хепарини се използват за предотвратяване на дълбока венозна тромбоза (ДВТ) при пациенти със следните наранявания: фрактури на таза, изискващи хирургична фиксация или продължително почивка на легло (>5 дни), сложни фрактури на долните крайници (отворени или множествени в единия крайник), изискващи хирургична фиксация или продължително почивка на легло (>5 дни), увреждане на гръбначния мозък с пълна или непълна двигателна парализа.

Доказателство Категория C

• Пострадали с множествени наранявания, получаващи антикоагулантна и антитромбоцитна терапия, трябва (за предотвратяване на белодробна емболия) да получават нискомолекулни хепарини,
• Възможността за употреба на нискомолекулни хепарини или перорални антикоагуланти се разглежда няколко седмици след травмата при пациенти с висок риск от дълбока венозна тромбоза (пациенти в напреднала възраст с тазови травми, травми на гръбначния мозък, продължително почивка на легло (>5 дни) и пациенти с продължителна хоспитализация или планирано дългосрочно възстановяване на функцията),
• Нискомолекулните хепарини не са адекватно проучени при черепно-мозъчна травма с интрацеребрален кръвоизлив. Не се препоръчват за употреба по време на поставяне или отстраняване на епидурален катетър.

Ролята на кава филтрите в лечението и профилактиката на белодробна емболия

Категория на доказателствата А

• Традиционните индикации за поставяне на кава филтър са наличието на белодробна емболия въпреки пълната антикоагулантна терапия, висок риск от развитие на дълбока венозна тромбоза (ДВТ) и противопоказания за антикоагулантна терапия, вероятността от ДВТ и масивно кървене въпреки терапията, увеличаване на масата на тромба(ите) в илеофеморалната вена въпреки умерената хипокоагулация.

Категория на доказателствата Б

• разширени показания за поставяне на кава филтър при пациенти с ДВТ или БЕ голям флотиращ тромб в илиачната вена, след масивна БЕ последваща емболия може да бъде фатална по време на или след хирургична емболектомия.

Доказателство Категория C

• Инсталирането на кава филтър при пациенти с висок риск от белодробна емболия или дълбока венозна тромбоза след травма се разглежда при следните обстоятелства
• невъзможност за антикоагулантна терапия с висок риск от кървене,
• ако на една или повече от следните точки е даден положителен отговор,
• тежка затворена черепно-мозъчна травма (оценка по скалата за кома в Глазгоу <8),
• непълно анатомично прекъсване на гръбначния мозък с пара- или тетраплегия,
• сложни фрактури на таза с фрактури на тръбните кости,
• раздробени фрактури на тръбни кости.

Ролята на ултразвуковата диагностика и венографията при белодробна емболия и дълбока венозна тромбоза (ДВТ)

Категория на доказателствата А

• Дуплексно сканиране на съдовете на крайниците се предписва на пациенти с травма без използване на венография.

Категория на доказателствата Б

• Показания за венография - съмнителен резултат при доплерово изследване.

Доказателство Категория C

• Доплерографията се извършва при всички наранявания на крайниците със съмнение за тромбоза.
• Необходими са многократни доплерови изследвания за откриване на дълбока венозна тромбоза при пациенти с асимптоматична клинична картина. Този метод има по-ниска чувствителност в динамика в сравнение с венографията.
• Магнитно-резонансна венография за илиачна съдова тромбоза при тазов преглед, където чувствителността на доплерографията е още по-ниска.

Синдром на подковообразното отделение

Синдромът на отделението на крайниците (СДК) не се счита за пряка причина за смъртност при пострадали с травми на крайниците. Той трябва да се диагностицира възможно най-рано, без да се чака развитието на некроза. Това значително намалява риска от усложнения, позволява запазване на крайника, избягване на ампутация и намалява инвалидността.

Причината за компартмент синдрома е повишено налягане в миофасцикуларните пространства на крайниците. Непосредствената причина за повишено налягане е отокът на елементите на миофасцикуларните пространства, главно мускулната маса. В етиологичната структура на този синдром се отбелязват следните състояния: електрическа травма, използване на противошокови костюми, синдром на смачкване, някои видове регионална анестезия, артроскопия, тежка дълбока венозна тромбоза и др. Описани са случаи на КСК, дължащи се на ятрогенни причини. Диагностиката се основава на идентифициране на рискови фактори. Клиничната картина включва болков синдром, чиято тежест се увеличава с времето, въпреки адекватната аналгезия, поява на хиперестезия, слабост или хипертонус от страна на засегнатия крайник.

Болката се усилва при пасивно движение на мускулите. Хиперестезия се наблюдава, когато нервните плексуси са въвлечени в патологичния процес. Трябва да се отбележи, че при такива симптоми диагнозата е трудна при пациенти под седация. В такива случаи обективният преглед помага при палпация на пулса върху дисталната артерия, бледност на кожата. Инструменталните диагностични методи включват провеждане на изследвания, насочени към изучаване на нервната проводимост, ЯМР. Други диагностични методи имат противоречиви данни (чувствителност, специфичност). Лабораторните методи включват тестове за креатинин киназа, миоглобин, които се повишават в късния стадий.

Лечение

Декомпресията е основният фактор, влияещ върху функционалния резултат. Необратимо увреждане на нервите и мускулите настъпва след 6-12 часа. Само 31% от пациентите, претърпели фасциотомия в рамките на 12 часа от началото на CSC, имат остатъчен невромускулен дефицит. За разлика от това, 91% от пациентите с CSC, оперирани повече от 12 часа по-късно, имат остатъчен неврологичен дефицит, а 20% от пациентите се нуждаят от ампутация. От 125 фасциотомии, извършени при CSC, 75% от случаите са довели до ампутация поради забавена фасциотомия, непълна или неадекватна фасциална декомпресия.

Сред допълнителните методи на терапия след фасциотомия, HBO се препоръчва като метод, насочен към запазване на мускулни клетки и нервни стволове (ниво на доказателства E).

Усложненията на CSC включват невропатия с различна степен в резултат на исхемия, мускулна некроза, фиброза, контрактури, рабдомиолиза и като следствие от това развитие на остра бъбречна недостатъчност, която в тази ситуация значително влошава прогнозата.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Превенция на стресови язви

Трябва да се отбележи, че продължителната инфузия на блокери на хистаминовите H2-рецептори е по-ефективна от болусното приложение.

Диагностика на травми на таза и крайниците

В повечето случаи, при изолиран характер на травмата, диагнозата не се подлага на съмнение дори по време на клиничен преглед. Диагностиката на усложненията е задължителна, особено когато има индикации за прехвърляне в отделението за интензивно лечение, тъй като клиничната картина е доминирана от симптоми на животозастрашаващи състояния и затова се провежда, когато е започнала интензивна терапия.

Фрактурите на тръбните кости не са трудни за диагностициране. Въпреки това, ако се развият усложнения, са необходими бдителност и навременна терапия.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Анкета

Основната цел на първоначалния преглед е незабавното откриване на животозастрашаващи състояния. Факторът за изключване е хемодинамичната нестабилност, която изисква интензивно лечение, тъй като развитието на хипотония при тазови травми води до висока смъртност.

Анамнезата включва наличието на алергии, предишни операции, хронична патология, време на последното хранене и обстоятелства, при които е настъпило нараняването.

Допълнително проучване:

• анатомично местоположение на раната и вид на снаряда, време на удара (допълнителни данни относно траекторията, положението на тялото) в случай на огнестрелни рани по крайниците, наранявания на таза,
• разстоянието, от което е получена травмата (височина на падане и др.). В случай на огнестрелни рани е необходимо да се помни, че изстрелът от близък план предава по-голямо количество кинетична енергия,
• предболнична оценка на количеството кръвозагуба (възможно най-точно),
• начално ниво на съзнание (оценено по скалата за кома на Глазгоу). По време на транспортиране от доболничния етап е необходимо да се определи обемът на помощта и реакцията на пострадалия на прилаганата терапия.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Допълнително непрекъснато наблюдение

• Динамика на кръвното налягане и сърдечната честота
• Телесна температура, ректална температура
• Насищане на хемоглобина с кислород
• Оценка на нивото на съзнание при комбинирано нараняване

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Допълнителна диагностика

• Рентгенова снимка на гръдния кош и корема (в изправено положение, ако е възможно)
• Ултразвук на коремната кухина и тазовата кухина
• Газове в артериалната кръв
• Плазмено съдържание на лактат, базов дефицит и анионна празнина като индикатори за тъканна хипоперфузия. Използването на езофагеална доплерография като инструментален неинвазивен индикатор за волемичен статус се счита за обещаващо.
• Коагулограма (APTT, PTI)
• Съдържанието на глюкоза в кръвната плазма, креатинин, остатъчен азот, калций и магнезий в кръвния серум
• Определяне на кръвна група
• Тест за бременност се извършва при жени в безсъзнание

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Подробна проверка

Важно е да се помни, че може да възникне ситуация, при която се извършва подробен преглед и пълно лабораторно изследване, съчетано с интензивна терапия.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Физически преглед

При изследване на локалния статус се обръща внимание на патологичната мобилност, като прегледът трябва да бъде внимателен и да изключва по-нататъшни увреждания.

Рентгенови изследвания

Обзорна рентгенография. Рентгенографията на гръдния кош е задължителна. Извършва се и в случай на усложнения (пневмония, белодробна емболия, мастна емболия).

Рентгенография на увредени сегменти на горния и долния крайничен пояс и таза в случай на неговото увреждане. Използването на този метод изисква познаване на рентгенографските позиции за определени видове фрактури. Това изисква участието на квалифициран персонал от отделите по радиологични диагностични методи.

Рентгеноконтрастни изследвания на пикочните пътища. Уретрорагия, ненормално положение на простатата или нейната подвижност по време на дигитално ректално изследване, хематурия са признаци на увреждане на пикочните пътища или гениталиите. Уретрографията се извършва за диагностициране на увреждане на уретрата. Интраперитонеална и екстраперитонеална руптура на пикочния мехур може да се открие с помощта на цистография, като през катетър на Фоли се въвежда рентгеноконтрастно вещество. Увреждане на бъбреците и ретроперитонеални хематоми се диагностицират с помощта на коремна компютърна томография, която се извършва на всеки пациент с хематурия и стабилна хемодинамика.

Компютърна томография (КТ) се извършва в случаи на увреждане на тазовите органи и за изключване на ретроперитонеални хематоми. За лъчева диагностика на костни фрактури са достатъчни рентгенови снимки на крайниците.

Ангиографията се предписва, когато ултразвукът не показва признаци на продължаващо кървене. Освен това, при извършване на това изследване е възможно да се извърши емболизация на съда, за да се спре кървенето.

Показания за консултация с други специалисти

Успешните лечебни и диагностични тактики изискват съвместна работа на екипи от отделения за интензивно лечение, гръдна и коремна хирургия, както и диагностични звена (ултразвук, компютърна томография, ангиохирургия, ендоскопски кабинети). Всяко съмнение за уретрално увреждане изисква консултация с уролог.

По-качествена помощ на пострадалия ще бъде оказана във високоспециализирано медицинско заведение. Ако териториалният принцип не се спазва, прогнозата се влошава, особено при нестабилни жертви.

Лечение на травми на таза и крайниците

Всички травми на таза и фрактури на тръбните кости изискват хоспитализация поради развитието на възможни усложнения. Показания за престой в интензивното отделение са нарушения на жизнените функции.

Лечение с наркотици

Основните компоненти на терапията за пострадали с фрактури на тръбни кости и тазови травми.

Аналгетици

Осигурете адекватна аналгезия, използвайки регионални методи за облекчаване на болката. Пострадалите със скелетна травма се нуждаят от повече облекчаване на болката, отколкото пациентите след ортопедична операция. В тази връзка, интравенозните опиоиди се считат за най-ефективни в острия период. За наблюдение на ефективността се препоръчва използването на динамични скали за субективна оценка на болката.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Антибактериални лекарства

Антибактериална терапия се предписва на всички пострадали с фрактури на тазовите кости и тръбните кости, както и фрактури, които са съпроводени с нарушаване на целостта на кожата (открити фрактури), тъй като пациентите с такива фрактури са изложени на висок риск от развитие на септични усложнения.

Предвид различната честота на тяхното развитие, такива жертви се разделят на три вида:

• Тип I Фрактури на костите с нарушение на целостта на кожата не повече от 1 см дълбочина. Кожната рана е чиста.
• Тип II Отворени фрактури с увреждане на кожата повече от 1 см, несъпроводени със смачкване на меки тъкани.
• Тип III Двойни отворени фрактури или фрактури с травматична ампутация, както и масивно разрушаване на мускулната маса.
  • III A - меките тъкани не са отделени от костния фрагмент, меки на допир и не са напрегнати.
  • III B - отлепване на меките тъкани от периоста и тяхното замърсяване.
  • III C - лезии на меките тъкани, свързани с нарушен артериален кръвен поток.

Показания за антибактериална терапия:

• Антибактериалните лекарства се прилагат с профилактична цел възможно най-скоро след нараняване и/или интраоперативно (спектър - грам-положителни микроорганизми). Ако раната е замърсена с почва, се предписват антиклостридиални лекарства.
• При типове I и II се препоръчва прекратяване на антибиотиците 12 часа след травмата. При тип III антибактериалната терапия продължава поне 72 часа, при условие че е започната не по-късно от 24 часа след травмата.
• имунопрофилактика. В допълнение към използването на серуми за открити рани, се препоръчват поливалентни имуноглобулини за подобряване на дългосрочните резултати от лечението.

Други групи лекарства се използват за симптоматична терапия. Трябва да се отбележи, че много традиционно използвани лекарства не са доказали своята ефективност в проучвания.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ]

Анестетична поддръжка

Обемът на анестезията зависи от клиничното състояние на пострадалия и се извършва съгласно всички правила на анестезиологията. При фрактури на крайниците, използването на регионални методи за анестезия се счита за идеално, при липса на противопоказания. В този случай, при наранявания на пояса на горния крайник, е възможно и поставянето на катетър за дългосрочна аналгезия. При извършване на анестезия при пострадали с нестабилни фрактури на таза е необходимо да се осигури фиксиране на таза преди въвеждането на мускулни релаксанти, тъй като защитният мускулен тонус може да бъде единственият механизъм, който ограничава разминаването на костните структури.

[ 57 ]

Хирургично лечение на тазови травми

Обхватът на хирургичната интервенция и методът на фиксиране на фрактурата се определят от ортопедични травматолози. Необходимо е да се вземе предвид, че ранното фиксиране на фрактурата намалява риска от усложнения.

Навременното фиксиране позволява да се намали продължителността на болничния престой, разходите за лечение и намалява вероятността от развитие на инфекциозни усложнения.

Прогноза за травми на таза и крайниците

Според глобалните данни, скалата TRISS се счита за прогностична. Скалата ISS се използва за оценка на тежестта на нараняването. Травмата се счита за тежка, ако при стратификация на пострадалия тя е >16 точки.

[ 58 ], [ 59 ]