Усложнения на бронхоскопията и мерки за тяхното предотвратяване

Според повечето автори бронхоскопията представлява минимален риск за пациента. Най-голямата обобщена статистика, обобщаваща 24 521 бронхоскопия, показва малък брой усложнения. Всички усложнения са разделени на три групи: бели дробове - 68 случая (0,2%), тежки случаи - 22 случая (0,08%), изискващи реанимация, и фатални - 3 случая (0,01%).

Според G.I. Lukomsky et al. (1982), има 82 усложнения (5.41%) за 1146 бронхоконстанти, но има минимален брой тежки усложнения (3 случая) и не са наблюдавани смъртоносни резултати.

С. Китамура (1990) представи резултатите от проучване на водещи специалисти в 495 големи болници в Япония. За една година са извършени 47,744 бронхокарбоскопия. Установени са усложнения при 1 381 пациенти (0,49%). Основната група усложнения са усложнения, свързани с интрабронхиална туморна биопсия и трансбронхиална белодробна биопсия (32%). Символи тежки усложнения е както следва: 611 случаи пневмоторакс (0,219 процента), 169 случаи на интоксикация на лидокаин (0,061%), 137 случаи на кървене (над 300 мл) след биопсия (0,049%) 1 2 5 случаи треска (0.045%), 57 случаи на респираторен дистрес (0,020%), 53 случаи на аритмия (0,019%), 41 случаи на шок за лидокаин (0.015%), 39 случаи на понижаване на кръвното налягане (0.014%), 20 случаи на пневмония (0.007%), 16 случаи на сърдечна недостатъчност (0.006 %), 12 случая на ларингоспазъм, 7 случая на миокарден инфаркт (0.003%) и 34 смъртни случая (0.012%).

Причини за смърт са кървене след биопсия на тумор (13 случая), пневмоторакс след трансбронхиален белодробна биопсия (9 случая), след ендоскопска лазерна хирургия (4 случая), шок при лидокаин (2 случая), интубация използвайки бронхоскоп (1 случай) , дихателна недостатъчност, свързана с изпълнението саниране бронхоскопия (3 случая), причината не е известна (2 случая).

От 34 пациенти 20 пациенти починаха непосредствено след бронхоскопия, 5 души - 24 часа след изследването и 4 - седмица след бронхоскопията.

Усложненията, възникващи по време на бронхоскопията, могат да бъдат разделени на две групи:

1. Усложнения, причинени от премедикация и локална анестезия.
2. Усложнения, дължащи се на бронхоскопия и ендобархиална манипулация. Обичайната реакция при премедикация и локална анестезия с бронхоспазъм е леко повишение на сърдечната честота и умерено повишаване на кръвното налягане.

Усложнения, дължащи се на премедикация и локална анестезия

• Токсичен ефект на локалните анестетици (предозиране).

При предозиране на лидокаин клиничните симптоми се дължат на токсичния ефект на анестетика върху вазомоторния център. Има спазъм на мозъчните съдове, който се проявява от слабост, гадене, замаяност, бледа кожа, студена пот, чести пулсации на слаб пълнеж.

Ако има дразнене на мозъчната кора поради токсичния ефект на упойката, пациентът развива възбуда, конвулсии, загуба на съзнание.

В най-малкия признак на предозиране mestnoanesteziruyuschih вещества трябва да спрат незабавно и анестезия проучване лигавицата промивен разтвор на натриев хидрогенкарбонат или изотоничен разтвор на натриев хлорид, да се въведе под кожата на 2 мл 10% разтвор на кофеин натриев бензоат, поставени на пациента с повишена долен крайник, осигуряват овлажнен кислород. Останалите дейности се извършват в зависимост от модела на интоксикация.

За да се възбудят вазомоторните и респираторните центрове, въвеждането на респираторни аналенти интравенозно: Кордиамин - 2 ml, Bemegrida 0,5% - 2 ml.

В рязък спад на кръвното налягане трябва да влезе в бавна интравенозна инжекция на 0,1-0,3 мл епинефрин при разреждане на 10 мл изотоничен разтвор на натриев хлорид или 1 мл 5% -ен разтвор на ефедрин (за предпочитане при разреждане на 10 мл изотоничен разтвор на натриев хлорид). Интрамускулно инжектирайте 400 ml полиглюцин с добавяне на 30 - 125 mg преднизолон.

При спиране на сърцето се извършва затворен масаж, интракардиално инжектиране на 1 ml епинефрин с 10 ml калциев хлорид и хормони, пациентът се интубира и се прехвърля в изкуствена вентилация на белите дробове.

При симптомите на стимулиране на церебралната кора, барбитуратите се инжектират интравенозно, 90 mg преднизолон, 10-20 mg реланат. В тежки случаи, когато посочените мерки са неефективни, пациентът се интубира и прехвърля към изкуствена белодробна вентилация.

• Алергична реакция с повишена чувствителност (непоносимост) към локални анестезиращи вещества - анафилактичен шок.

Необходимо е незабавно да спрете изследването, да поставите пациента, да регулирате вдишването на навлажнен кислород. Интравенозно приложената 400 мл poliglyukina, се прибавя 1 мл от 0.1% разтвор на адреналин, антихистамини (Suprastinum 2 мл 2% дифенхидрамин разтвор или 2 мл 1% разтвор или Tavegilum 2 мл от 0.1% разтвор). Необходимо е да се използват кортикостероиди - 90 mg преднизолон или 120 mg хидрокортизон ацетат.

Когато бронхосвиване явления интравенозно прилагани 10 мл 2,4% аминофилин разтвор на 10 мл 40% разтвор на глюкоза, калциеви препарати (10 мл калциев хлорид или калциев глюконат), хормони, антихистамини, епинефрин.

Когато се експресира стридор (оток на ларинкса) от маска инхалационна анестезия машина произвежда оксид смес азот с халотан и кислород, както и работи всичко това и бронхосвиване явления. Ако тези мерки са неефективни, е необходимо въвеждане на релаксанти и интубация на пациента с продължаването на цялата тази терапия. Необходимо е непрекъснато да се наблюдават пулса, кръвното налягане, степента на дишане и ЕКГ.

• Спастични вагални реакции с недостатъчна анестезия на лигавицата на дихателните пътища - ларингоспазъм, бронхоспазъм, нарушение на сърдечния ритъм.

При извършване на бронхоскопия сред лигавица недостатъчно анестезия дихателните пътища разработен спастичен вагуса реакция полученият дразнене на периферните окончания на блуждаещия нерв, особено в рефлексни зони (Карина, разклонения справедливост и сегментни бронхи), с ларинкса на развитие и бронхоспазъм, и сърдечни аритмии ,

Ларингоспазмът обикновено се развива по време на бронхохидроскоп през вокалната кухина.

Причини за ларингоспазъм:

• въвеждането на студени анестетици;
• недостатъчна анестезия на вокалните гънки;
• грубо, насилствено извършване на ендоскоп чрез гласова отклонение;
• токсичен ефект на локалните анестезиращи вещества (с предозиране).

Клинични прояви на ларингоспазъм:

• вдишваща диспнея;
• цианоза;
• вълнение.

В този случай, трябва да премахнете бронхоскопа от ларинкса, за да се възстанови по-далечния край на глотиса и гласните струни, за да въведете допълнителна сума от упойка (в случай на недостатъчна анестезия). Като правило, ларингоспазмът бързо се спира. Ако обаче след 1-2 минути се увеличи диспнея и се увеличи хипоксията, проучването се спира и бронхоскопът се отстранява. Бронхоспазмът се развива, когато:

• неадекватна анестезия на рефлексогенни зони;
• предозиране на анестетици (токсичен ефект на локални анестетици);
• непоносимост към локални анестезиращи вещества;
• въвеждането на студени разтвори. Клинични прояви на бронхоспазъм:
• експираторна диспнея (продължително издишване);
• затруднено дишане;
• цианоза;
• вълнение;
• тахикардия;
• хипертония.

С развитието на бронхоспазъм е необходимо:

1. Проучете да спрете, поставете пациента и регулирайте вдишването на навлажнен кислород.
2. Да се даде на пациента да вдиша две дози от бронходилататор на бета-стимулиращо действие (симпатикомиметици: berotek, astomopent, alupent, salbutamol, berodual).
3. Интравенозно се прилагат 10 ml 2,4% разтвор на еуфилин към 10 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид и 60 mg преднизолон.

С развитието на астматичния статус е необходимо интубирането на пациента, превръщането му в изкуствена белодробна вентилация и провеждането на мерки за реанимация.

Нарушенията в сърдечния ритъм се характеризират с появата на групови екстрасистоли, брадикардия и други аритмии (вентрикуларен произход). В тези случаи е необходимо да спрете изследването, да поставите пациента, да направите ЕКГ, да се обадите на кардиолог. В същото време пациентът трябва да инжектира бавно глюкоза интравенозно с антиаритмични лекарства (изоптин 5-10 ml, сърдечни гликозиди - строфантин или 1 ml korglikon).

С цел предотвратяване на усложненията, възникнали на фона на вагиалните спастични реакции, е необходимо:

1. Задължително е да се включи атропинът, който има ваголитичен ефект, в премедикацията.
2. Използвайте отопляеми решения.
3. Внимателно извършвайте анестезия на лигавицата, особено на рефлексогенните зони, като се взема предвид оптималното време на началото на анестезията (1-2 минути експозиция).
4. Пациенти с тенденция да бронхоспазъм включват интравенозно премедикация в 10 мл 2,4% аминофилин разтвор на 10 мл изотоничен разтвор на натриев хлорид и непосредствено преди изследването, за да се вдишват 1-2 дози от всеки аерозол, който се използва от пациента.

За да се избегнат усложнения, причинени от премедикация и локална анестезия, следва да се спазват следните правила:

• проверете индивидуалната чувствителност към анестетиците: анамнестични данни, проба под езика;
• предварително измерване на дозата на анестезия: дозата на лидокаин не трябва да надвишава 300 mg;
• ако има анамнеза за непоносимост към лидокаин, бронхоскопията трябва да се извършва под обща анестезия;
• за намаляване абсорбцията на упойка е добре да се използва апликаторът (или инсталация) метод на прилагане упойка от аерозол (инхалация, особено ултразвукова) като mestnoanesteziruyuschih вещества абсорбционност увеличава в дистално направление;
• адекватна премедикация, спокойно състояние на пациента, правилната техника на анестезия допринася за намаляване на дозата на упойката;
• за да се предотврати развитието на тежки усложнения, внимателно наблюдение на състоянието на пациента по време на анестезия и бронхоскопия, е необходимо незабавно прекратяване на проучването при първите признаци на системна реакция.

Усложнения, дължащи се на бронхосвиване и ендобромиална манипулация

Усложненията, причинени от директната бронхоскопия и ендобромиалната манипулация включват:

1. Хипоксични усложнения, причинени от механична обструкция на дихателните пътища вследствие на бронхоскопа и във връзка с това неадекватна вентилация.
2. Кървене.
3. Пневмоторакс.
4. Перфорация на бронхите.
5. Тревожно състояние и обостряне на възпалителния процес в бронхите след бронхоконстрикция.
6. Бактеримията.

В резултат на запушване на дихателните пътища механично се случва, когато се прилага намаляване бронхоскоп кислород налягане от 10-20 мм Hg. Об., което води до хипоксични заболявания, че пациентите с първоначалното хипоксемия (кислород налягане 70 mm Hg. О.) могат да намалят парциалното налягане на кислород в кръвта на критични номера и да предизвикат инфаркт хипоксия чувствителни към циркулиращия катехоламини.

Хипоксичните разстройства са особено опасни при комбинираното им развитие на фона на усложнения като ларинго- и бронхоспазъм, с предозиране на локални анестетици или на фона на спазмодични вагални реакции.

Миокардната хипоксия е изключително опасна за пациенти с исхемична болест на сърцето, хроничен обструктивен бронхит и бронхиална астма.

Когато пациентът развие ларинго- и бронхоспазъм, се извършва комплексът от мерки, описани по-горе.

Ако пациентът има конвулсии, бавно капковите барбитурати (натриев тиопентал или хексален - до 2 g от лекарството върху изотоничен разтвор на натриев хлорид) трябва да се прилагат бавно в продължение на няколко часа; непрекъснато извършват инхалация на кислород и принудителна диуреза (инжектиране на капки 4-5% разтвор на сода 200-400 ml и еуксилин за укрепване на диурезата); предписват хормонални лекарства за борба с мозъчния оток на фона на хипоксия.

За да се предотвратят хипоксични разстройства, трябва да се спазват следните правила:

• Намалете, доколкото е възможно, времето за проучване при пациенти с начална хипоксия (налягане на кислорода по-малко от 70 mm Hg).
• Извършете цялостна анестезия.
• Извършвайте постоянна инсуфлация на навлажнен кислород.

Назално кървене възниква при транснанална бронхоскопия. Кървенето усложнява провеждането на анестезия, но проучването не спира. Като правило не трябва да се предприемат специални мерки за спиране на кървенето. Вмъкнатият бронхоскоп обгръща лумена на носния проход, което помага да се спре кървенето. Ако кървенето продължи и след като бронхоскопът се отстрани след края на изследването, той се преустановява с водороден пероксид.

За предотвратяване на назално кървене е необходимо внимателно да влезете в бронхоскопа през долната част на носния канал, без да навредите на лигавицата на носния канал. Ако последният е тесен, не насилвайте устройството, а опитайте да влезете в ендоскопа през друг носов проход. Ако този опит не успее, бронхоскопът се инжектира през устата.

Кървенето след вземане на биопсия се случва в 1.3% от случаите. Кървенето е едноетапно отделяне на повече от 50 ml кръв в лумена на бронхиалното дърво. Най-тежкото кървене се случва, когато вземате биопсия от бронхиалния аденом.

Тактиката на ендоскопа зависи от източника на кървенето и неговата интензивност. Когато развивате малък кръвоизлив след като вземете биопсия от бронхиален тумор, трябва внимателно да аспирате кръвта през ендоскопа, изплакнете бронхите с леден изотоничен разтвор на натриев хлорид. Като хемостатични лекарства може да се използва 5% разтвор на аминокапронова киселина, локално приложение на аддроксон, дицинон.

Адроксонът (0,025% разтвор) е ефективен при капилярното кървене, характеризиращ се с повишена пропускливост на капилярните стени. При масивно кървене, особено артериално, адроксонът не работи. Лекарството не предизвиква повишаване на кръвното налягане, не влияе на сърдечната дейност и кръвосъсирването.

Адроксонът трябва да се прилага чрез катетър, преминаващ през биопсичния канал на ендоскопа директно в центъра на кървенето, като предварително се разрежда в 1-2 ml от изотоничен разтвор на натриев хлорид "лед".

Дицинон (12,5% разтвор) е ефективен за спиране на капилярното кървене. Лекарството нормализира пропускливостта на съдовата стена, подобрява микроциркулацията, има хемостатичен ефект. Хемостатичният ефект се свързва с активиращ ефект върху образуването на тромбопластин. Лекарството не влияе на протромбиновото време, не притежава хиперкоагулационни свойства и не допринася за образуването на кръвни съсиреци.

При развиване на масивно кървене действията на ендоскопа трябва да бъдат както следва:

• Необходимо е да се отстрани бронхоскопът и да се постави пациентът на страната на кървения белодроб;
• ако пациентът има разстройство на дишането, интубацията и аспирацията на съдържанието на трахеята и бронхите през широк катетър е показана на фона на изкуствена вентилация;
• може да има нужда от твърда бронхоскопия и тампонада на мястото на кървене под контрола на зрението;
• с продължително кървене е показана хирургична интервенция.

Основното усложнение в pereebronchial белодробна биопсия, както при директна биопсия, е кървене. В случай на кървене след perebronhialnoy биопсия на белите дробове, се провеждат следните мерки:

• извършват задълбочено асимилиране на кръвта;
• измийте бронхите с изотоничен разтвор на натриев хлорид, 5% разтвор на аминокапронова киселина;
• Локално аддроксон и липицинон;
• прилага метода на "заглушаване" на дисталния край на бронхоскопа на устието на бронхите, от който се отбелязва потокът от кръв.

Кървенето може да възникне и при биопсия на пункцията. Ако игла за пробиване бифуркация лимфни възли не е стриктно сагитална равнина, може да проникне в белодробната артерия, във вена, ляво предсърдие и причина, в допълнение към кървене и въздушна емболия. Краткото кървене от мястото на пробиване може лесно да се спре.

За да се избегне кървене по време на биопсията, трябва да се спазват следните правила:

• Никога не вземайте биопсия от кръвоизливите.
• Не преместете тромба с биопсия или края на ендоскопа.
• Не вземайте биопсия от васкуларни тумори.
• Когато вземате биопсия от аденом, е необходимо да изберете аваскуларни области.
• Не извършвайте биопсия за нарушения на системата за кръвосъсирване.
• Трябва да се внимава при извършване на белодробна биопсия след бременност при пациенти, които са приемали кортикостероиди и имуносупресори от дълго време.
• Рискът от кървене по време на биопсия на пункции е значително намален, ако се използват игли с малък диаметър.

Трансбронхиалната белодробна биопсия може да бъде усложнена от пневмоторакс. Причината за пневмоторакса е увреждане на висцералната плевра с прекалено много биопсия. Когато се развие усложнението, пациентът има болка в гръдния кош, задух, недостиг на въздух, кашлица.

При ограничен париетен пневмоторакс (белодробен колапс по-малко от 1/3), почивката и строгата почивка в леглото се показват за 3-4 дни. През това време въздухът се абсорбира. Ако в плевралната кухина има значително количество въздух, плевралната кухина се пробива и се изсмуква въздух. При наличието на вентил пневмоторакс и респираторна недостатъчност е задължително дренаж на плевралната кухина.

За предпазване от пневмоторакс е необходимо:

1. Стриктно придържане към методологичните особености при извършването на надбъбречна белодробна биопсия.
2. Задължително контролиране на биопсия на форцепс, рентгенов контрол след биопсия.
3. Не извършвайте надбъбречна белодробна биопсия при пациенти с емфизем, поликистозно белодробно заболяване.
4. Не извършвайте извън-бронхиална белодробна биопсия от двете страни.

Перфорирането на бронховата стена е рядко усложнение и може да възникне при отстраняване на остри чужди тела, като пирони, щифтове, игли, тел.

Предварително е необходимо да се изследват радиографиите, направени задължително в права и странична проекция. Ако перфорацията на бронхите е възникнала по време на екстракцията на чуждото тяло, е показано хирургично лечение.

За да се предотврати това усложнение при отстраняване на остри чужди тела, задължително трябва да се предпази бронхите от острия край на чуждото тяло. За да направите това, натиснете дисталния край на бронхоскопа върху бронхиалната стена, като го изтласквате от острия край на чуждото тяло. Можете да завъртите тъпия край на чуждо тяло по такъв начин, че острият край да излезе от лигавицата.

След извършване температура бронхоскопия може да се повиши, нарушена общо състояние, т.е.. Е. Може да се развие "резорбтивно треска" като отговор на ендобронхиални манипулиране и разпад абсорбция продукти или алергична реакция към разтворите, които се използват в бронхите коригирането (антисептици, микотични, антибиотици).

Клинични симптоми: влошаване на общото състояние, повишаване на храчките.

Радиографското изследване разкрива фокална или дренажна инфилтрация на белодробната тъкан.

Необходимо е да се извърши детоксикационна терапия, използване на антибактериални лекарства.

Бактеримията - е сериозно усложнение възникващи в резултат на нарушаване на целостта на бронхиалната лигавица с ендобронхиални манипулации върху заразения на дихателните пътища (по-специално в присъствието на грам-отрицателни микроорганизми и Pseudomonas Aeruginosa). Настъпва навлизане на микрофлора от дихателните пътища в кръвта.

Клиничната картина се характеризира със септично състояние. Лечението е същото като при сепсис.

За предотвратяване на бактеремия, бронхоскопът и спомагателните инструменти трябва да бъдат напълно дезинфекцирани и стерилизирани и астраматично манипулирани в бронхиалното дърво.

В допълнение към всички гореизброени мерки, трябва да се вземат допълнителни предпазни мерки, за да се избегнат усложнения, особено когато се извършва бронхоскопия на амбулаторна база.

При определяне на показанията за бронхоскопия трябва да се вземе предвид обема на проспективната диагностична информация и риска от изследване, което не трябва да надвишава опасността от самата болест.

Рискът от изследване е по-висок, колкото по-голям е пациентът. Това е особено необходимо да се вземе предвид възрастта фактор при извършването на проучвания, в условията на извънболничната, когато лекарят не разполага с възможност да се изследват много функции на организма, което би позволило да се оценят обективно състоянието на пациента и степента на риска от бронхоскопия.

Преди прегледа лекарят трябва да обясни на пациента как да се държи по време на бронхоскопията. Основната задача на разговора е да се установи връзка с пациента, за да се облекчат чувствата му на напрежение. Необходимо е да се съкрати времето за изчакване за предстоящото проучване.

В присъствието на пациента се изключват всякакви външни разговори, особено информация с отрицателен характер. Както при изпълнението на бронхоскопията, така и след нея, не трябва да има проява на емоции от страна на ендоскопа.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],