Усложнения при бронхоскопия и мерки за предотвратяването им

Според повечето автори, бронхоскопията представлява минимален риск за пациента. Най-голямата обобщена статистика, обобщаваща 24 521 бронхоскопии, показва малък брой усложнения. Авторите разделят всички усложнения на три групи: леки - 68 случая (0,2%), тежки - 22 случая (0,08%), изискващи реанимация, и фатални - 3 случая (0,01%).

Според Г. И. Лукомски и др. (1982) при 1146 процедури на бронхофиброскопия са отбелязани 82 усложнения (5,41%), но са наблюдавани минимален брой тежки усложнения (3 случая) и няма фатални последици.

С. Китамура (1990) представя резултатите от проучване сред водещи специалисти от 495 големи японски болници. В рамките на една година са извършени 47 744 процедури на бронхофиброскопия. Усложнения са наблюдавани при 1381 пациенти (0,49%). Основната група усложнения се състои от усложнения, свързани с интрабронхиална туморна биопсия и трансбронхиална белодробна биопсия (32%). Характерът на тежките усложнения е следният: 611 случая на пневмоторакс (0,219%), 169 случая на интоксикация с лидокаин (0,061%), 137 случая на кървене (над 300 мл) след биопсия (0,049%), 125 случая на треска (0,045%), 57 случая на дихателна недостатъчност (0,020%), 53 случая на екстрасистолия (0,019%), 41 случая на шок, причинен от лидокаин (0,015%), 39 случая на понижено кръвно налягане (0,014%), 20 случая на пневмония (0,007%), 16 случая на сърдечна недостатъчност (0,006%), 12 случая на ларингоспазъм, 7 случая на миокарден инфаркт (0,003%) и 34 смъртни случая (0,012%).

Причините за смъртта са били: кървене след вземане на биопсия от тумор (13 случая), пневмоторакс след трансбронхиална белодробна биопсия (9 случая), след ендоскопска лазерна хирургия (4 случая), шок от лидокаин (2 случая), интубация с бронхоскоп (1 случай), дихателна недостатъчност, свързана с извършване на санационна бронхоскопия (3 случая), причината е неизвестна (2 случая).

От 34-мата пациенти 20 са починали веднага след бронхоскопия, 5 души са починали 24 часа след прегледа, а 4 души са починали седмица след бронхоскопията.

Усложненията, които възникват по време на бронхоскопия, могат да бъдат разделени на две групи:

1. Усложнения, дължащи се на премедикация и локална анестезия.
2. Усложнения, свързани с бронхоскопия и ендобронхиални манипулации. Леко повишаване на сърдечната честота и умерено повишаване на кръвното налягане са чести реакции към премедикация и локална анестезия по време на бронхофиброскопия.

Усложнения, причинени от премедикация и локална анестезия

• Токсични ефекти на локални анестетици (в случай на предозиране).

В случай на предозиране с лидокаин, клиничните симптоми се причиняват от токсичния ефект на анестетика върху вазомоторния център. Настъпва спазъм на мозъчните съдове, който се проявява със слабост, гадене, замаяност, бледа кожа, студена пот и ускорен пулс със слабо пълнене.

Ако възникне дразнене на мозъчната кора поради токсичния ефект на анестетика, пациентът изпитва възбуда, конвулсии и загуба на съзнание.

При най-малкия признак на предозиране с локални анестетици е необходимо незабавно да се спре анестезията и да се направи преглед, да се измият лигавиците с разтвор на натриев бикарбонат или изотоничен разтвор на натриев хлорид, да се инжектират 2 ml 10% разтвор на натриев кофеин бензоат под кожата, да се положи пациентът с повдигнати долни крайници и да се даде овлажнен кислород. Други мерки се предприемат в зависимост от картината на интоксикация.

За стимулиране на вазомоторните и дихателните центрове е показано интравенозно приложение на дихателни аналептици: кордиамин - 2 ml, бемегрид 0,5% - 2 ml.

В случай на рязко понижаване на кръвното налягане е необходимо бавно да се прилагат 0,1-0,3 ml адреналин, разреден в 10 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид, или 1 ml 5% разтвор на ефедрин (за предпочитане разреден в 10 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид) интравенозно. 400 ml полиглюцин с добавяне на 30-125 mg преднизолон се прилагат интравенозно чрез струйна струя.

При спиране на сърдечната дейност се извършва затворен масаж, интракардиално се прилагат 1 ml адреналин с 10 ml калциев хлорид и хормони, пациентът се интубира и прехвърля на изкуствена вентилация.

При симптоми на дразнене на мозъчната кора се прилагат интравенозно барбитурати, 90 mg преднизолон, 10-20 mg реланиум наведнъж. В тежки случаи, ако горните мерки са неефективни, пациентът се интубира и прехвърля на изкуствена вентилация.

• Алергична реакция, дължаща се на повишена чувствителност (непоносимост) към локални анестетични вещества, е анафилактичен шок.

Необходимо е незабавно да се спре изследването, пациентът да се постави в легло и да се установи инхалация на овлажнен кислород. 400 ml полиглюцин се прилагат интравенозно чрез струйна струя, 1 ml 0,1% разтвор на адреналин, към него се добавят антихистамини (супрастин 2 ml 2% разтвор или дифенхидрамин 2 ml 1% разтвор или тавегил 2 ml 0,1% разтвор). Необходимо е да се използват кортикостероиди - 90 mg преднизолон или 120 mg хидрокортизон ацетат.

В случай на бронхоспазъм се прилагат интравенозно 10 ml 2,4% разтвор на еуфилин на 10 ml 40% разтвор на глюкоза, калциеви препарати (10 ml калциев хлорид или калциев глюконат), хормони, антихистамини и адреналин.

При тежко стридорно дишане (ларингеален оток) през анестезиологичната маска се вдишва смес от азотен оксид с флуоротан и кислород, като се прилага и всичко, което се прави при бронхоспазъм. Ако тези мерки са неефективни, е необходимо прилагане на релаксанти и интубиране на пациента с продължаване на цялата показана терапия. Необходимо е постоянно наблюдение на пулса, кръвното налягане, дихателната честота и ЕКГ.

• Спастични вагусови реакции с недостатъчна анестезия на лигавицата на дихателните пътища - ларингоспазъм, бронхоспазъм, сърдечна аритмия.

При извършване на бронхоскопия на фона на недостатъчна анестезия на лигавицата на дихателните пътища се развиват спастични вагусови реакции в резултат на дразнене на периферните окончания на блуждаещия нерв, особено в областта на рефлексогенните зони (карини, шпори на лобарните и сегментните бронхи), с развитие на ларинго- и бронхоспазъм, както и на сърдечна аритмия.

Ларингоспазъмът обикновено се развива, когато бронхофиброскоп се вкара през глотиса.

Причини за ларингоспазъм:

• въвеждане на студени анестетици;
• недостатъчна анестезия на гласните гънки;
• грубо, насилствено вкарване на ендоскоп през глотиса;
• токсични ефекти на локални анестетици (в случай на предозиране).

Клинични прояви на ларингоспазъм:

• инспираторна диспнея;
• цианоза;
• възбуждане.

В този случай е необходимо бронхоскопът да се извади от ларинкса, дисталният му край да се постави отново над глотиса и да се инжектира допълнително количество анестетик върху гласните гънки (ако анестезията е недостатъчна). Като правило, ларингоспазмът бързо се облекчава. Ако обаче задухът се засили и хипоксията се увеличи след 1-2 минути, изследването се спира и бронхоскопът се отстранява. Бронхоспазъм се развива, когато:

• неадекватна анестезия на рефлексогенните зони;
• предозиране на анестетици (токсичен ефект на локалните анестетици);
• непоносимост към локални анестетици;
• въвеждане на студени разтвори. Клинични прояви на бронхоспазъм:
• експираторна диспнея (удължено издишване);
• хрипове;
• цианоза;
• възбуждане;
• тахикардия;
• хипертония.

Ако се развие бронхоспазъм, е необходимо:

1. Спрете изследването, поставете пациента в легнало положение и установете вдишване на овлажнен кислород.
2. Дайте на пациента две дози бета-стимулиращ бронходилататор за инхалиране (симпатикомиметици: беротек, астмопент, алупент, салбутамол, беродуал).
3. Интравенозно се прилагат 10 ml 2,4% разтвор на еуфилин в 10 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид и 60 mg преднизолон.

Ако се развие астматичен статус, е необходимо да се интубира пациентът, да се прехвърли на изкуствена вентилация и да се проведат реанимационни мерки.

Сърдечната аритмия се характеризира с поява на групови екстрасистоли, брадикардия и други аритмии (с камерен произход). В тези случаи е необходимо да се спре изследването, пациентът да се легне, да се направи ЕКГ, да се извика кардиолог. Едновременно с това на пациента трябва да се приложи глюкоза с антиаритмични лекарства (изоптин 5-10 ml, сърдечни гликозиди - строфантин или коргликон 1 ml) интравенозно.

За да се предотвратят усложнения, възникващи на фона на вагусови спастични реакции, е необходимо:

1. От съществено значение е в премедикацията да се включи атропин, който има ваголитичен ефект.
2. Използвайте затоплени разтвори.
3. Внимателно извършвайте анестезия на лигавицата, особено на рефлексогенните зони, като вземете предвид оптималното време за настъпване на анестезията (експозиция 1-2 минути).
4. При пациенти със склонност към бронхоспазъм, в премедикацията се включва интравенозно приложение на 10 ml 2,4% разтвор на еуфилин в 10 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид, а непосредствено преди началото на изследването се дават 1-2 дози от всеки аерозол, който пациентът използва за вдишване.

За да се предотвратят усложнения, причинени от премедикация и локална анестезия, трябва да се спазват следните правила:

• проверете индивидуалната чувствителност към анестетични лекарства: анамнестични данни, сублингвален тест;
• предварително измерете дозата на анестетика: дозата на лидокаин не трябва да надвишава 300 mg;
• Ако има анамнеза за непоносимост към лидокаин, бронхоскопията трябва да се извърши под обща анестезия;
• За да се намали абсорбцията на анестетика, е по-добре да се използва методът на приложение (или инсталация) на анестетика, отколкото аерозолният (инхалационен, особено ултразвуков) метод, тъй като абсорбцията на локални анестетични вещества се увеличава в дистална посока;
• Адекватната премедикация, спокойното състояние на пациента и правилната техника на анестезия спомагат за намаляване на дозата на анестетика;
• За да се предотврати развитието на тежки усложнения, е необходимо внимателно да се следи състоянието на пациента по време на анестезия и бронхоскопия и незабавно да се спре изследването при първите признаци на системна реакция.

Усложнения, причинени от бронхофиброскопски и ендобронхиални манипулации

Усложненията, причинени от директното извършване на бронхоскопия и ендобронхиални манипулации, включват:

1. Хипоксични усложнения, причинени от механична обструкция на дихателните пътища в резултат на поставянето на бронхоскоп и произтичащата от това неадекватна вентилация.
2. Кървене.
3. Пневмоторакс.
4. Перфорация на бронхиалната стена.
5. Трескаво състояние и обостряне на възпалителния процес в бронхите след бронхофиброскопия.
6. Бактериемия.

В резултат на механична обструкция на дихателните пътища по време на въвеждането на бронхоскоп, налягането на кислорода намалява с 10-20 mm Hg, което води до хипоксични нарушения, които при пациенти с начална хипоксемия (налягане на кислорода 70 mm Hg) могат да намалят парциалното налягане на кислорода в кръвта до критична стойност и да причинят миокардна хипоксия с повишена чувствителност към циркулиращите катехоламини.

Хипоксичните разстройства са особено опасни, когато се развиват в комбинация с усложнения като ларингоспазъм и бронхоспазъм, с предозиране на локални анестетици или на фона на спастични вагусови реакции.

Миокардната хипоксия е изключително опасна за пациенти с коронарна болест на сърцето, хроничен обструктивен бронхит и бронхиална астма.

Ако пациентът развие ларингоспазъм и бронхоспазъм, се извършва набор от мерки, описани по-горе.

Ако пациентът има гърчове, е необходимо бавно да се прилагат барбитурати интравенозно чрез капково вливане (натриев тиопентал или хексенал - до 2 g от лекарството в изотоничен разтвор на натриев хлорид) в продължение на няколко часа; постоянно да се извършват инхалации с кислород и форсирана диуреза (капково приложение на 4-5% разтвор на сода 200-400 ml и еуфилин за увеличаване на диурезата); предписват се хормонални лекарства за борба с мозъчния оток на фона на хипоксия.

За да се предотвратят хипоксични разстройства, е необходимо да се спазват следните правила:

• Намалете, ако е възможно, времето за изследване при пациенти с начална хипоксия (кислородно налягане по-малко от 70 mm Hg).
• Извършете цялостна анестезия.
• Осигурете непрекъснато вливане на овлажнен кислород.

Кървене от носа се получава при трансназално поставяне на бронхоскоп. Кървенето усложнява анестезията, но изследването не се спира. Като правило не трябва да се предприемат специални мерки за спиране на кървенето. Поставеният бронхоскоп запушва лумена на носния проход, което спомага за спиране на кървенето. Ако кървенето продължи след отстраняване на бронхоскопа в края на изследването, то се спира с водороден прекис.

За да се предотврати кървене от носа, е необходимо внимателно да се вкара бронхоскопът през долния носов проход, без да се уврежда лигавицата на носния проход. Ако последният е тесен, не насилвайте устройството, а опитайте да вкарате ендоскопа през друг носов проход. Ако и този опит е неуспешен, бронхоскопът се вкарва през устата.

Кървене след вземане на биопсия се наблюдава в 1,3% от случаите. Кървенето е еднократно изпускане на повече от 50 мл кръв в лумена на бронхиалното дърво. Най-силното кървене се наблюдава при вземане на биопсия от бронхиален аденом.

Тактиката на ендоскописта зависи от източника на кървене и неговата интензивност. Ако след вземане на биопсия от бронхиален тумор се развие незначително кървене, е необходимо внимателно да се аспирира кръвта през ендоскопа, бронхите да се промият с „леден“ изотоничен разтвор на натриев хлорид. Като хемостатични лекарства можете да използвате 5% разтвор на аминокапронова киселина, локално приложение на адроксон, дицинон.

Адроксон (0,025% разтвор) е ефективен при капилярно кървене, характеризиращо се с повишена пропускливост на капилярните стени. Адроксон не действа при масивно кървене, особено артериално. Лекарството не предизвиква повишаване на кръвното налягане, не повлиява сърдечната дейност и съсирването на кръвта.

Адроксон трябва да се прилага чрез катетър, поставен през биопсичния канал на ендоскопа директно до мястото на кървене, след като предварително се разреди в 1-2 ml „ледено студен“ изотоничен разтвор на натриев хлорид.

Дицинон (12,5% разтвор) е ефективен за спиране на капилярното кървене. Лекарството нормализира пропускливостта на съдовата стена, подобрява микроциркулацията и има хемостатичен ефект. Хемостатичният ефект е свързан с активиращ ефект върху образуването на тромбопластин. Лекарството не повлиява протромбиновото време, няма хиперкоагулационни свойства и не насърчава образуването на кръвни съсиреци.

Ако се развие масивно кървене, ендоскопистът трябва да предприеме следните действия:

• необходимо е да се отстрани бронхоскопът и пациентът да се постави отстрани на кървящия бял дроб;
• ако пациентът има респираторен дистрес, е показана интубация и аспирация на съдържанието на трахеята и бронхите през широк катетър на фона на изкуствена вентилация на белите дробове;
• може да се наложи извършване на ригидна бронхоскопия и тампонада на мястото на кървене под визуален контрол;
• Ако кървенето продължи, е показана операция.

Основното усложнение на трансбронхиалната белодробна биопсия, както и при директната биопсия, е кървенето. Ако след трансбронхиална белодробна биопсия се появи кървене, се предприемат следните мерки:

• извършване на щателна кръвна аспирация;
• бронхите се промиват с „ледено студен“ изотоничен разтвор на натриев хлорид, 5% разтвор на аминокапронова киселина;
• Адроксон и лидицинон се прилагат локално;
• Използва се методът на „заглушаване“ на дисталния край на бронхоскопа в устието на бронха, от който тече кръв.

Кървене може да възникне и по време на пункционна биопсия. Ако иглата по време на пункция на бифуркационните лимфни възли не е строго сагитална, тя може да проникне в белодробната артерия, вена, ляво предсърдие и да причини, освен кървене, въздушна емболия. Краткотрайното кървене от мястото на пункцията може лесно да бъде спряно.

За да се избегне кървене по време на биопсия, е необходимо да се спазват следните правила:

• Никога не вземайте биопсия от кървяща лезия.
• Не измествайте тромбите с биопсични щипци или с края на ендоскоп.
• Не вземайте биопсии от съдови тумори.
• При вземане на биопсия от аденом е необходимо да се изберат аваскуларни области.
• Биопсията не може да се извърши, ако има някакви нарушения на системата за кръвосъсирване.
• Трябва да се подхожда с повишено внимание при извършване на трансбронхиална белодробна биопсия при пациенти, получаващи дългосрочно кортикостероиди и имуносупресори.
• Рискът от кървене по време на пункционна биопсия е значително намален, ако се използват игли с малък диаметър.

Трансбронхиалната белодробна биопсия може да бъде усложнена от пневмоторакс. Пневмотораксът се причинява от увреждане на висцералната плевра, когато биопсичните щипци се поставят твърде дълбоко. Когато се развият усложнения, пациентът изпитва болка в гърдите, затруднено дишане, задух и кашлица.

При ограничен париетален пневмоторакс (колебание на белия дроб с по-малко от 1/3) са показани покой и строг режим на легло за 3-4 дни. През това време се абсорбира въздух. При значително количество въздух в плевралната кухина се извършва пункция на плевралната кухина и аспирация на въздух. При наличие на клапен пневмоторакс и дихателна недостатъчност е необходимо задължително дрениране на плевралната кухина.

За предотвратяване на пневмоторакс е необходимо:

1. Стриктно спазване на методологичните особености при извършване на трансбронхиална белодробна биопсия.
2. Задължителен двупроекционен контрол на позицията на биопсичните щипци, рентгенов контрол след извършване на биопсия.
3. Трансбронхиална белодробна биопсия не трябва да се извършва при пациенти с емфизем или поликистозна белодробна болест.
4. Трансбронхиалната белодробна биопсия не трябва да се извършва от двете страни.

Перфорацията на бронхиалната стена е рядко усложнение и може да възникне при отстраняване на остри чужди тела, като пирони, карфици, игли, тел.

Необходимо е предварително да се проучат рентгенографиите, които трябва да се направят в директна и странична проекция. Ако по време на отстраняването на чуждото тяло се получи перфорация на бронхиалната стена, е показано хирургично лечение.

За да се предотврати това усложнение, при отстраняване на остри чужди тела е необходимо да се предпази бронхиалната стена от острия край на чуждото тяло. За целта натиснете дисталния край на бронхоскопа върху бронхиалната стена, като го отдалечите от острия край на чуждото тяло. Можете да завъртите тъпия край на чуждото тяло, така че острия край да излезе от лигавицата.

След извършване на бронхоскопия може да се повиши температурата, общото състояние може да се влоши, т.е. може да се развие „резорбтивна треска“ като отговор на ендобронхиални манипулации и абсорбция на продукти от разпад или алергична реакция към разтвори, използвани при бронхиална санация (антисептици, муколитици, антибиотици).

Клинични симптоми: влошаване на общото състояние, увеличено количество храчки.

Рентгеновото изследване разкрива фокална или конфлуентна инфилтрация на белодробната тъкан.

Необходими са детоксикираща терапия и употреба на антибактериални лекарства.

Бактериемията е тежко усложнение, което възниква в резултат на увреждане на бронхиалната лигавица по време на ендобронхиални манипулации в инфектирани дихателни пътища (особено при наличие на грам-отрицателни микроорганизми и Pseudomonas aeruginosa). Настъпва инвазия на микрофлората от дихателните пътища в кръвта.

Клиничната картина се характеризира със септично състояние. Лечението е същото като при сепсис.

За да се предотврати бактериемия, бронхоскопът и помощните инструменти трябва да бъдат старателно дезинфекцирани и стерилизирани, а бронхиалното дърво трябва да се манипулира атравматично.

В допълнение към всички горепосочени мерки, трябва да се вземат допълнителни предпазни мерки, за да се избегнат усложнения, особено при извършване на бронхоскопия в амбулаторни условия.

При определяне на индикациите за бронхоскопия трябва да се вземе предвид обемът на очакваната диагностична информация и рискът от изследването, който не трябва да надвишава опасността от самото заболяване.

Рискът от изследването е по-висок, колкото по-възрастен е пациентът. Особено необходимо е да се вземе предвид възрастовият фактор при извършване на изследването в амбулаторни условия, когато лекарят няма възможност да изследва много функции на организма, което би позволило обективна оценка на състоянието на пациента и степента на риск от бронхоскопия.

Преди прегледа лекарят трябва да обясни на пациента как да се държи по време на бронхоскопията. Основната цел на разговора е да се установи контакт с пациента, да се облекчи чувството му на напрежение. Необходимо е да се намали времето за чакане за предстоящия преглед.

В присъствието на пациента се изключват всякакви странични разговори, особено информация с негативен характер. Както по време на, така и след бронхоскопията, не трябва да има проява на емоции от страна на ендоскописта.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]