Ултразвукова доплерова ултрасонография на съдовете на простатата

Ултразвуковата доплерография на съдовете на простатната жлеза е ефективен начин за неинвазивна оценка на кръвния поток в простатата. Цветово-скоростната и енергетичната доплерография обикновено се използват за оценка на кръвния поток в простатната жлеза.

Простатната жлеза получава кръвоснабдяването си от клони на дясната вътрешна илиачна артерия, които преминават по задната повърхност на пикочния мехур и се разделят на два крайни клона: простатична и вътрешна везикална артерия. Простатната артерия се разклонява на уретрална и капсулна артерия. Клоновете на уретралната артерия обграждат шийката на пикочния мехур и се визуализират в препротезния сфинктер с помощта на цветно доплерово картографиране.

Тези съдове захранват преходната зона. По страничните повърхности на жлезата капсулните артерии образуват мрежа, от която се разклоняват перфориращи съдове, захранващи периферната зона. Капсулните артерии са част от постеролатералния съдово-нервен плексус, който включва капсулните вени и еректилните нерви. В основата на жлезата съдовият плексус може да имитира нодуларно образувание с намалена ехогенност по време на трансректално ултразвуково изследване. Тези структури лесно се диференцират с помощта на цветна доплерография.

Периуретралните съдови плексуси се идентифицират или като пръстен около уретралния връв при напречно сканиране, или като съдови структури, ориентирани по протежение на уретрата при сагитално сканиране и приближаващи се до основата на простатата при напречно сканиране.

Методи за ултразвукова доплерография на съдовете на простатната жлеза

В клиничната практика, енергийният доплеров картографиране често се използва за ултразвуково изследване на простатната жлеза. Това създава двуизмерна картина на местоположението и формата на съдовете, подчертани в един цвят на фона на нормално B-модно изображение.

Методът на енергийния доплеров анализ показва факта на кръвния поток в жлезата, но не предоставя количествена информация за средната скорост на кръвния поток. В този смисъл той е близък до метода на рентгеноконтрастната ангиография и позволява наблюдение на съдове с ниски скорости на кръвния поток и малки диаметри. Цветовите нюанси дават представа за интензитета на сигналите, отразени от движещите се кръвни елементи. Предимствата на метода са почти пълна независимост от ъгъла на доплерово сканиране, повишена чувствителност (в сравнение с други доплерови методи), висока честота на кадрите и липса на неяснота при измерване на спектъра.

За трансректална ултразвукова доплерография се използват високочестотни (5-7,5 MHz и повече) ректални сензори, които позволяват получаването на много информативни изображения на простатната жлеза с висока резолюция.

По време на трансректално доплерово изследване на простатата обикновено се включва следното:

• цветно доплерово картиране на простатната жлеза и/или изследване в режим на силов доплеров режим;
• записване и анализ на характеристиките на кръвния поток в спектрален доплеров режим,

През последните 5-7 години се появиха и навлязоха в клиничната практика следните модификации на трансректалното доплерово ултразвуково изследване:

• триизмерна доплерова ангиография на простатната жлеза (3D доплер като вариант на триизмерно ултразвуково изследване на простатната жлеза);
• Доплерография на съдовете на простатата с усилване (ултразвукови контрастни вещества, други опции за подобряване на визуализацията и съдовете).

Цветното доплерово картиране на простатната жлеза и/или изследването в режим на сива скала се извършват след трансректална ултрасонография в режим на сива скала, както и в края на изследването - когато сензорът е изваден от ректума. Трансректалната ултразвукова доплерография в цветна и симетрична модификация позволява да се види съдовият модел на простатната жлеза, да се оцени степента на неговата експресия и симетрия в различни части на органа, поради което понякога се нарича ултразвукова ангиография. Известна трудност се състои във факта, че изследователят трябва да интерпретира изображението на екрана на монитора в реално време и тази оценка понякога може да бъде много субективна.

Всеки път апаратурата се настройва индивидуално (филтър, мощност, честота на повторение на импулсите и др.). Усилването на цветния сигнал се настройва на максимум, но винаги под нивото на поява на мигащи цветни артефакти. При цветното доплерово картографиране за визуализация на артерии, като правило, се използва цветна скала с максимални скорости 0,05-0,06 m/s, а за по-добра визуализация на вени - с максимална скорост 0,023 m/s. Оценява се наличието, степента на изразяване и симетрията на кръвния поток, както и диаметърът, посоката на протичане, характерът на разклоняването на артериите и вените в следните области на простатата:

1. в периуретралните съдови плексуси (преходна зона);
2. в периферната зона на простатата (дясно и ляво);
3. на границата на периферните и преходните или централните зони на простатата (в интерлобарните или циркумфлексните съдове отдясно и отляво);
4. в съдовете на предно-горната част на простатата, в паренхима на централната или преходната зона на простатата (дясно и ляво);
5. в постеролатералните перипростатични съдови плексуси (дясно и ляво);
6. в предните и антеролатералните перипростатични съдови плексуси (дясно и ляво);
7. в хемороидалните съдови плексуси (при отстраняване на сензора).

Трябва да се отбележи, че при изследване в цветен и силов доплеров режим, изображението на съдовете се наслагва в реално време върху сиво-скалното изображение на простатната жлеза - т.нар. дуплексно сканиране, което позволява на изследователя ясно да определи локализацията на визуализираните съдови структури.

При цветното доплерово картографиране, честотното изместване на последователни ултразвукови импулси се преобразува в цветове с различни нюанси според скала и в зависимост от посоката и степента на изместване. Обикновено използваме стандартна синьо-червена скала, като нюансите на червеното картографират кръвния поток към трансдюсера, а нюансите на синьото картографират кръвния поток от трансдюсера. По-изразените честотни измествания и съответно по-високите скорости са показани в по-светли нюанси.

Енергийният доплер е метод, базиран на записване на промени в амплитудата (силата), а не в честотата на ултразвуковия сигнал, отразен от движещ се обект. Енергийният доплер, въпреки че не позволява определяне на посоката на кръвния поток, е по-чувствителен при визуализиране на малки съдове, поради което много изследователи на визуализацията на съдовете на простатната жлеза предпочитат да използват тази модификация на доплерографското изследване. На екрана на монитора промяната в силата на отразения сигнал се визуализира в съответствие с едноцветна скала. Обикновено използваме стандартната оранжево-жълта скала.

Спектралният доплеров анализ на кръвния поток се извършва след цветно доплерово картиране. Кръвният поток се записва последователно в артериите и вените на гореспоменатите области на простатната жлеза.

При спектралния доплер, честотното изместване се представя като крива, отразяваща посоката и степента на изместване във времето. Отклонение на кривата над изолинията показва посоката на кръвния поток към сензора, а под изолинията - далеч от сензора. Степента на отклонение на кривата е право пропорционална на степента на доплерово изместване и съответно на скоростта на кръвния поток.

По време на анализа на кривата на доплеровия спектър в артериите се определят следните показатели:

• максимална линейна скорост (V _max или A, m/s);
• минимална линейна скорост (V _min или V, m/s);
• индекс на пулсация (индекс на Гослинг, PI) = A - B/V;
• индекс на съпротивление (индекс на Пърселот, RI) = A - B/A;
• систолично-диастолично съотношение (индекс на Август, S/D) = A/B.

При изследване на интрапростатичните вени обикновено се регистрира само линейна скорост на кръвния поток (ВС), тъй като кръвният поток в тях почти винаги е непулсиращ.

Правилното отчитане на скоростите на кръвния поток в малки паренхимни съдове може да бъде свързано с определени трудности, тъй като тези съдове често се визуализират като пулсираща точка и в този случай е невъзможно да се проследи посоката им. Същевременно е известно, че абсолютните показатели за скорост зависят пряко от ъгъла между сензора и изследвания съд и следователно грешките при определяне на посоката на съда могат да доведат до неправилно изчисляване на скоростите на кръвния поток. Трябва да се отбележи, че изчислените относителни показатели (индекси на пулсация и резистентност, систолично-диастолно съотношение) не зависят от ъгъла и правилно характеризират кръвния поток дори в случаите, когато е невъзможно точно да се определи посоката на съда.

Резултатите от доплеровия спектрален анализ се сравняват с данните от цветното картиране и сивата ултрасонография, въз основа на които се извършва окончателната интерпретация на ултразвуковата доплерография на съдовете на простатата.

Доплеровият ултразвук на простатата е нормален

Периферната зона на простатната жлеза обикновено има намалена васкуларизация. В преходната зона васкуларизацията е повишена поради по-големия брой съдове в стромата на жлезата. С възрастта, с развитието на доброкачествена простатна хиперплазия, контрастът между васкуларизацията на периферните и преходните зони се увеличава. Пулсово-вълновата, или спектрална, доплерография позволява да се оцени спектърът на скоростите на кръвния поток в съдовете, както той се променя с течение на времето. При извършване на пулсово-вълнова доплерография на органния кръвоток на отделни елементи от съдовия модел, като правило, е необходимо да се ограничим до анализ на показателите за общо периферно съпротивление. Данните за линейните скорости на кръвния поток в съдовете на простатната жлеза са трудни за оценка, тъй като тяхното изчисляване е ненадеждно поради незначителната продължителност на визуализация на съда, малкия му диаметър (около 0,1 см) и сложността на пространственото му разположение в простатната жлеза. Тези причини не позволяват коригиране на ъгъла на доплерово сканиране, което неизбежно води до значителни грешки в резултатите от измерванията и ниска възпроизводимост на данните. Обективните показатели на пулсово-вълновата доплерография могат да бъдат изкривени поради деформация на простатната тъкан, която неизбежно възниква в резултат на неравномерно налягане върху жлезата от ултразвуковия сензор, въведен в ректума. Невъзможността за използване на ъглово-зависими показатели значително ограничава използването на пулсово доплерово картографиране.