Ултразвукова анатомия на гърдата

Анатомичните структури на млечната жлеза лесно се диференцират с помощта на съвременна ултразвукова апаратура. Образът на млечната жлеза обикновено варира в широки граници и зависи от съотношението на мастна, съединителна и жлезиста тъкан. За разлика от рентгеновата мамография, ултразвукът на млечните жлези позволява визуализация на томографски разрез от изображението на фрагмент от млечната жлеза от кожата до гръдната стена.

На ултразвуковото изображение на млечната жлеза на жена в детеродна възраст могат да се разграничат следните компоненти и структури.

1. Кожа.
2. Зърно.
3. Подкожна зона (подкожен мастен слой, преден слой на разцепената фасция).
4. Лигаментите на Купър.
5. Паренхим на млечната жлеза, фиброгландуларна зона (жлезиста част с деликатни фибриларни влакна, интерпаренхимна вътреорганна лимфна мрежа, мастна тъкан).
6. Млечни канали.
7. Ретромамарна мастна тъкан (не винаги се визуализира).
8. Гръдни мускули.
9. Ребра.
10. Междуребрените мускули.
11. Плевра.
12. Лимфни възли (не винаги се визуализират).
13. Вътрешна гръдна артерия и вена.

Кожа. На ехограмата кожата е представена от повече или по-малко равномерна хиперехогенна линия с дебелина, която обикновено е 0,5-7 мм. Когато кожата се удебели, тя може да се визуализира като две хиперехогенни линии, разделени от тънък ехогенен слой. Промените в контурите и дебелината на кожата могат да показват възпалителен, следоперативен или злокачествен процес в повърхностните или по-дълбоките части на млечната жлеза.

Зърното се визуализира като кръгло, добре очертано образувание със средна до ниска ехогенност. Зад зърното често се наблюдава акустична сянка. Това акустично явление се причинява от съединителнотъканни структури на млечните канали. Ултразвуковите изследвания на субареоларната област в коси проекции позволяват ясна визуализация на ретронипелната област. Кожата в областта на ареолата е по-малко ехогенна, отколкото върху останалата част на млечната жлеза, а субареоларните структури винаги са по-ехогенни поради липсата на подкожна тъкан в тази област.

Подкожна зона. В ранна репродуктивна възраст подкожната мазнина почти напълно липсва. При много млади жени мастната тъкан може да бъде представена от тънък хипоехогенен слой или удължени хипоехогенни включвания под кожата. С възрастта на ехограмите се наблюдава увеличаване на дебелината на хипоехогенния подкожен слой. С настъпването на инволюционните процеси мастната тъкан става по-малко хомогенна. В нейната хипоехогенна ехоструктура започват да се определят хиперехогенни линейни включвания на съединителна тъкан. Мастната тъкан приема формата на заоблени хипоехогенни структури, разположени в няколко реда. Това се дължи на удебеляване на връзките на Купър, които, така да се каже, с хиперехогенна капсула обгръщат отделни натрупвания на мазнини, образувайки мастен лобул. Много често се определят симетрични странични акустични сенки отстрани на мастния лобул. При прекомерно съдържание на мазнини в млечната жлеза, многократното редуване на странични акустични сенки от съседни мастни лобули пречи на ясното разграничаване на ехоструктурата на органа. Компресията на тъканта на млечната жлеза със сензор позволява да се намалят или елиминират тези нежелани артефакти. На границата между мастната тъкан и паренхима се намира преден лист на разцепената фасция под формата на хиперехогенна ивица. От него перпендикулярно на кожата се простират хиперехогенни септи, лигаменти на Купър.

Купъровите връзки също се визуализират като линейни хиперехогенни нишки, покриващи хипоехогенни мастни лобули. С възрастта ултразвуковата диференциация на Купъровите връзки се подобрява. Понякога зад Купъровите връзки се определя акустична сянка, която може да имитира патологични процеси в млечната жлеза. Промяната на ъгъла на падане на ултразвуковата вълна чрез преместване на сензора или промяна на позицията на млечната жлеза позволява да се отървете от този артефакт.

В нормално състояние, вътреорганните лимфни съдове не се визуализират. В случай на тяхното разширяване поради възпаление или туморна инфилтрация, вътреорганната лимфна мрежа от съдове може да се визуализира като надлъжни и напречни хипоехогенни тръбни структури, отиващи до кожата.

Предният контур на паренхима е вълнообразен поради изпъкналостта в местата на прикрепване на връзките на Купър. Обикновено ехогенността на паренхима е междинна между ехогенността на мастните и фасциалните структури. При млади пациенти паренхимът (фиброгландуларната част) на млечната жлеза е представен с изображение на единичен гранулиран слой с висока до средна степен на ехогенност. В ехоструктурата на този единичен масив е почти невъзможно да се диференцира наличието на деликатни, без колаген съединителнотъканни фибриларни влакна. Ехографията ни позволява да открием промени в паренхима под формата на увеличаване на "зърнестата структура" на фиброгландуларния комплекс от 16-ия до 28-ия ден от менструалния цикъл. През този период ехоструктурата на паренхима представлява редуване на по-ехогенни области на фиброгландуларната тъкан с тръбни хипоехогенни структури на млечните каналчета. Ехоструктурата на паренхима зависи и от количеството и съотношението на фиброгландуларната и мастната тъкан. Това съотношение се променя с възрастта и хормоналния статус (бременност, кърмене, менопауза), както и с броя на предишните бременности.

Централните отдели на млечната жлеза са заети от млечни канали. В хормонално спокойна млечна жлеза млечните канали винаги са колабирани и практически не се визуализират. Ако се определят, диаметърът на терминалните и интерлобарните канали не надвишава 2 мм. Най-големият диаметър на каналите (до 3 мм) се отбелязва в областта на млечния синус (зад зърното). В лактиращата млечна жлеза, както и във втората фаза на менструалния цикъл, млечните канали се визуализират като линейни и извити хипоехогенни тръбни структури с диаметър над 2 мм, радиално сходящи от основата на млечната жлеза към зърното. Често на един разрез се визуализират както напречни, така и надлъжни фрагменти от различни канали под формата на редуващи се заоблени и удължени хипоехогенни структури. При млади жени с богат жлезист компонент, по вътрешния контур на каналите могат да се визуализират хиперехогенни нишки, разположени по главната ос на канала. Задната граница на млечната жлеза е образът на задния лист на разцепената фасция под формата на хиперехогенна линия, успоредна на кожата.

Ретромамарната област се състои от ретромамарна мастна подложка, гръдни мускули, ребра, междуребрени мускули и плеврата.

Ретромамарната мазнина се визуализира като малки хипоехогенни лобули между хиперехогенните линии на задния слой на разцепената фасция и предния фасциален компартмент на големия гръден мускул. При липса на ретромамарен мастен слой, изображението на задния слой на разцепената фасция може да се слее с изображението на предната фасция на големия гръден мускул.

Големият и малкият гръден мускул се визуализират като различно насочени хипоехогенни слоеве, успоредни на кожата, разделени от напречни хиперехогенни прегради. От двете страни на мускулите, гръдната фасция се визуализира като хиперехогенни линии. Идентифицирането на мускулните слоеве е гаранция, че е изследвана цялата маса на млечната жлеза.

Освен това, идентифицирането на задния ръб на жлезата ни позволява да диференцираме туморите на меките тъкани на гръдната стена от туморите на самата млечна жлеза.

Ултразвуковото изображение на ребрата варира в зависимост от това дали частта е хрущялна или костна. Напречното изображение на хрущялната част на ребрата показва овално образувание с малко количество отражения от вътрешната структура. Това изображение може да бъде сбъркано с доброкачествена твърда маса в гърдата или лимфен възел. Разграничението между тези структури се подпомага от факта, че реброто е разположено под мускула, а лимфният възел е разположен пред или срещу мускула. При повишена калцификация, зад хрущялния сегмент на ребрата може да се появи слаба акустична сянка. Латералните, винаги осифицирани сегменти на ребрата се визуализират като хиперехогенни полумесеци с изразена акустична сянка.

Междуребрените мускули се определят в междуребрените пространства като хипоехогенни структури с различна дебелина с типичен мускулен модел.

Плеврата, под формата на хиперехогенна линия, е най-дълбоката структура, която може да се различи по време на ултразвуково изследване на гърдата.

В повечето случаи регионалните лимфни възли на млечната жлеза обикновено не се диференцират от околните тъкани. При използване на висококачествени ултразвукови устройства, оборудвани със специализирани високочестотни сензори, понякога е възможно да се визуализира нормален лимфен възел, особено в проекцията на аксиларната част на млечната жлеза близо до гръдните мускули. Нормалните лимфни възли имат удължена форма с хипоехогенен ръб на маргиналния синус около ехогенния център - портата на лимфния възел. Хоризонталният диаметър на нормален лимфен възел обикновено не надвишава 1 см. Най-често вътрешните лимфни възли на млечната жлеза могат да се визуализират в проекцията на горния външен квадрант. С увеличаване на размера и промяна в ехоморфологичната структура, всички групи лимфни възли се визуализират добре като хипоехогенни сферични образувания. Според Памило (1993), ехографията позволява откриване на метастази на рак на гърдата в аксиларните лимфни възли в 73% от случаите, докато палпацията и рентгеновата мамография - само в 32%.

Вътрешната млечна артерия и вена се визуализират на надлъжни ехограми, успоредни на гръдните мускули в 1-во и 2-ро междуребрено пространство, като хипоехогенни тръбни структури. Според Adler (1993), нормалният кръвен поток в млечните жлези се определя чрез цветно доплерово картиране в 69% от случаите. Има изследвания, в които авторите диференцират нормалния кръвен поток в млечната жлеза от промените, които настъпват в тези съдове при поява на злокачествен тумор (съотношението на максималната и минималната скорост на кръвния поток). Други публикации подчертават невъзможността за такава диференциална диагностика с помощта на доплерография. Поради липсата на опит в тези изследвания и противоречивостта на публикуваните резултати, е нецелесъобразно да се препоръчва използването на доплеровия метод като самостоятелна диагностична техника отделно от ултразвуковото изследване в B-режим.

Ултразвуково изображение на млечните жлези в различна възраст

Млечната жлеза на пубертета се състои от мазнини, недоразвити канали, жлезисти елементи и се визуализира като смесена ехогенност на структури зад зърното.

Постпуберталната млечна жлеза се характеризира с хиперехогенен вид на жлезиста тъкан, заобиколена от малки хипоехогенни области на мастни структури.

Млечната жлеза на възрастна жена има много варианти на ултразвуково изобразяване, по-специално могат да се разграничат следните видове.

Ювенилен тип. Кожата се визуализира като тънка хиперехогенна линия с дебелина 0,5-2,0 мм. Основната маса на жлезата е представена чрез изображение на жлезисти структури под формата на единичен финозърнест слой с повишена ехогенност. Във втората фаза на менструалния цикъл хиперехогенното изображение на жлезистите структури се редува с хипоехогенни тръбни (в надлъжен разрез) или заоблени (в напречен разрез) структури на млечните каналчета.

Ранен репродуктивен тип. Кожата се визуализира като тънка хиперехогенна линия с дебелина 0,5-2,0 мм. Подкожната мазнина се определя или като малък брой удължени хипоехогенни структури, или като единичен хипоехогенен слой с дебелина 2-3 см. Жлезистата част се визуализира като единичен хиперехогенен финозърнест слой или на негов фон се определят хипоехогенни заоблени натрупвания на мастна тъкан. Във втората фаза на менструалния цикъл изображението на хиперехогенна жлезиста тъкан се редува с изображението на хипоехогенни фрагменти от млечните канали. Предният контур на жлезистия паренхим има вълнообразна форма поради издатини в местата на закрепване на Купъровите връзки. Купъровите връзки, фасцията и фибриларната интерлобарна тъкан са слабо диференцирани.

Пременопаузен тип. Кожата се визуализира като хиперехогенна линия с дебелина 2,0-4,0 мм. Определя се добре дефиниран подкожен мастен слой под формата на заоблени хипоехогенни структури. Клъстери от хипоехогенна мазнина, заобиколени от хиперехогенни ръбове от съединителна тъкан, представляват мастни лобули. Частичното заместване на жлезиста тъкан с мазнина се характеризира с появата на множество области от хипоехогенна мазнина на фона на хиперехогенна жлезиста тъкан. Във втората фаза на менструалния цикъл на този фон се появяват множество изображения на хипоехогенни структури на млечните канали. Мастната тъкан често се определя в ретромамарното пространство под формата на хипоехогенни малки заоблени включвания. Купъровите връзки, фасцията и фибриларната интерлобарна тъкан са добре диференцирани като многопосочни хиперехогенни нишки.

Постменопаузен тип. Кожата се визуализира като две хиперехогенни линии, между които се определя тънък хипоехогенен слой. Дебелината на кожата може да варира. Почти цялата млечна жлеза се състои от хипоехогенни мастни лобули под формата на заоблени хипоехогенни структури с ясно изразен хиперехогенен ръб. Понякога между мастните лобули се определят единични включвания на хиперехогенна жлезиста тъкан. Структурите на съединителната тъкан се характеризират с удебелени хиперехогенни връзки на Купър, както и хиперехогенни линейни включвания в мастната тъкан и в образа на външния контур на млечните канали.

Млечната жлеза по време на бременност и кърмене. Кожата се визуализира като тънка хиперехогенна линия с дебелина 0,5-2,0 мм. Почти целият образ на жлезата се състои от едрозърнеста хиперехогенна жлезиста тъкан (хипоехогенната мазнина е избутана към периферията). В късните етапи на бременността и по време на кърмене, хипоехогенните, с диаметър над 2,0 мм, млечни канали са добре диференцирани на фона на хиперехогенна жлезиста тъкан.