Травми на задните кръстосани връзки: причини, симптоми, диагностика, лечение

Увреждането на задния кръстосан лигамент (ZKS) е едно от най-сериозните наранявания на апарата на капсула-лигамент на колянната става. Те се срещат много по-рядко, отколкото руптурите на предния кръстосан лигамент (PKC), те съставляват 3-20% от всички наранявания на колянната става.

Задната кръстни връзки разкъсвания могат да се изолират или да се комбинират с други сухожилие наранявания и коляното съвместни структури (например менискусен, предната кръстни сухожилие, лигамент обезпечение, съвместно капсула, осакатявам сухожилие, лигамент дъгообразни). Изолирани задната кръстна връзка разкъсвания се падат 40% от увреждане му и 3,3-6,5% от всички травми на колянната става.

[1], [2]

Какво причинява увреждане на задния кръстосан лигамент?

Няколко механизма на увреждане на задния кръстосан лигамент са описани в литературата. Най-често срещаният - директен механизъм на нараняване - удар върху предната повърхност на проксималната трета на пищяла, огънат в колянната става. Подобен механизъм се среща най-често при пътнотранспортни произшествия (въздействие върху таблото за управление). Увреждането на задния кръстоскиден лигамент започна да се случва по-често по време на спорта, особено при спортове като футбол, ръгби, хокей, спускане, борба. По-рядък механизъм на увреждане на задния кръстосан сухожилие е косвеният механизъм на нараняване - падане върху областта на колянната става и принудително сгъване на пищяла в ставата. Това води до разкъсване на задната част на ставната капсула и на задния кръстосан сухожилие. Едновременното увреждане на задния кръстоскиден лигамент и на предния кръстосан лигамент обикновено се случва, когато силата на травмиращия агент се прилага в няколко равнини. Това е моментът на въртене на неподвижно стъпало с едновременно натискане на сила отвън навътре и отпред назад. Травма от този вид е възможна, когато пада от височина и автомобилни злополуки. Знанието и разбирането на механизмите на увреждане на задния кръстоскиден лигамент позволяват своевременна диагностика на руптурата на задния кръстосан сухожилие.

Симптоми на увреждане на задния кръстосан лигамент

Поради трудностите диференциране повредени предната кръстни връзки и кръстни връзки задния при диагностицирането на щетите връзки задния кръстни често не е диагностициран, че води до развитието на задната нестабилност и вторични промени в колянната става. При липса на лечение деформиращата артроза на колянната става прогресира в 8-36% от случаите.

Разкъсванията на задния кръстосан лигамент могат да се комбинират с увреждане на задната и / или задната капсуларно-връзки структури на колянната става, в зависимост от механизма на увреждането.

В литературата има големи разногласия относно лечението на обратната нестабилност на колянната става. Някои автори се опитват да възстановят задните кръстосани връзки на всяка цена. Други, като се вземат предвид техническите трудности, свързани с възстановяването на централната ос, изпълняват пластмасата на активните и пасивни структури на колянната става, като осигуряват стабилно положение в оловото или оловото, както и контролирано вътрешно или външно въртене на гръдния кош. Методите за реконструкция включват пластмаса с локални тъкани, пластмаса с използване на синтетични тъкани, едноканални и двуканални методи, открити и артроскопски методи.

Всички съществуващи методи и методи за хирургично лечение на наранявания на задния кръстосан сухожилие на колянната става могат да бъдат разделени на интраартикуларни и извън-ставни. Екстраартикуларната хирургия се основава на ограничаването на задната сублуксация на гръдния кош. Значение извънставен стабилизация е местоположението на структурите на сухожилията в средата на предната част на съвместното въртене на коляното, което създава пречка задната сублуксация пищял на по време на движение в ставата. Понастоящем, рядко се използват екстра-артикуларни реконструкции, като изолиран метод за стабилизиране, по-често те са допълнение към вътреставното стабилизиране. Изключително артикулираната стабилизация е по-целесъобразно да се прекарват в значителна степен деформационна артроза на колянната става.

За да се оцени състоянието на коляното, използвайки класически методи за изпитване: история, идентифициране на механизма на нараняване, инспекция, палпация, измерване съвместно обиколка и периартикуларни сегменти на долната част за откриване на загуба на мускулна маса, амплитудите на активни и пасивни движения, специални тестове, които откриват менискален увреждане, лигаментно структури, нестабилност и така нататък. На специални допълнителни проучвателни методи ултразвук, ядрено-магнитен резонанс, обикновена рентгенография, рентгенови функционалност с товара.

Оплаквания

Оплакванията на пациентите са разнообразни и не винаги показват последваща нестабилност на колянната става. Пациентите могат да се оплакват от:

• дискомфорт в колянната става с полу-огъната позиция на крайника, като се катерят и спускат стълбите, както и ходене на дълги разстояния;
• болка под пателата, в резултат на отклонение на задната част на пищяла;
• нестабилност в ставата при ходене по неравен терен;
• болка във вътрешната част на ставата, която е свързана с дегенеративни промени в ставата.

Изследване и физически преглед

Когато гледате, обърнете внимание на природата на походката, наличието на ламе. За всички видове нестабилност на колянната става се обръща внимание на оста на долния край (отклонение на вару или валгус, повторение). Изследването продължава в легнало положение на пациента за сравнение със здравословен крайник.

Хроничната гръбна нестабилност е много по-лесна за диагностициране, отколкото острата руптура на задния кръстосан сухожилие. Най-честата жалба на пациентите при остри увреждания е болката в колянната става. Наличието на значителен съвместно излив рядко се наблюдава, тъй като кръв поради hindfoot капсули скъсване (разпределени съвместно стягане) може да се разпространи interfascial пространства пищяла. Повечето пациенти с разкъсвания на задния кръстосан сухожилие не съобщават за удар по време на нараняване, което често се чува при разкъсване на предния кръстосан лигамент. Болезнеността и хематомът в магарешката гънка трябва да предупредят клиничния лекар по отношение на разкъсване на задния кръстоскиден сухожилие. В този случай, помощ в правилната диагноза може да има подробно обяснение на механизма на нараняване (например директен удар в предната част на крака срещу таблото когато катастрофи - най-типичният механизъм на увреждане). Пациенти с разкъсване на задната кръстна връзка могат да се движат независимо от пълно натоварване на крайниците, но пищяла леко свити в колянната става, избягва засегнатата пълно изтегляне крак и неговата външна ротация. Особено внимание при изследването трябва да се обърне на натъртвания и ожулвания на кожата на предната повърхност на коляното поради директен удар, наличието на синини в шушулката. Важно е да запомните, че липсата на изливане в ставата не изключва сериозно увреждане на капсулно-лигаментните структури на колянната става.

Ако увреждането на задния кръстоскиден лигамент се комбинира с увреждане на други връзки на колянната става, изливът в ставата ще бъде много по-голям. При многократно разкъсване на връзките съществува риск от увреждане на невроваскуларните структури. Особено често това се случва, когато гънката се измества в колянната става. Приблизително 50% от дислокациите на ствола се възстановяват спонтанно по време на травмата, така че по време на медицинския преглед те не се откриват, което води до неправилна диагноза и неадекватно лечение. Следователно във всички случаи е необходимо внимателно проследяване на кръвообращението и чувствителността на долния крайник. При съмнителни случаи можете да извършите доплерово сканиране на съдовете на долния крайник и ЕМГ.

Тестове, използвани за диагностициране на увреждане на задния кръстоскиден сухожилие

Първата стъпка в клиничното изследване на увредена колянна става е разграничаването между патологичното преместване на предния и задния ствол. Обикновено при 90 ° флекс на тибиалното плато се издава напред от кондилите на бедрото с около 10 mm. При задната нестабилност, пищялът се измества назад в гравитацията. Симптомът на предното "чекмедже", разкрито от тази позиция, ще бъде фалшиво положително, което може да доведе до неправилно лечение на патологията и неправилна диагноза.

• Изпитването на задното "чекмедже", когато се огъва в колянната става до ъгъл от 90 °, е най-точният тест за диагностициране на разкъсване на задния кръстосан сухожилие. Степента на изместване се определя от промяната в разстоянието между предната повърхност на средното плато на пищяла и медиалния кондил на бедрото. Обикновено платото се намира на 1 см пред кондилите на бедрото. Задното "чекмедже" е класифицирано като I степен (+) с 3-5 мм отместване на тибията, с тибиално плато, разположено пред кондилите на бедрото; II степен (++) - на 6-10 мм на голям пищял Платото е на нивото на кондила на бедрената кост, III степен (+++) - на 11 mm и над пищял платото се намира зад кондила на бедрената кост.

Степента на преместване в сагиталната посока се оценява чрез огъване на колянната става под ъгъл от 30 °. Леко увеличение на изместването при 30 °, а не при 90 ° флексия, може да означава увреждане на гърба на нетералния комплекс (ZLK). Изпитването на задното чекмедже е трудно да се извърши в остър период поради подуване и ограничаване на огъването на колянната става. В случай на остри повреди, можете да използвате теста Lachman на гърба.

• Обратният тест Lachman (тест Lachman-тест). Както при нормалния тест Lachman, колянната става се държи по същия начин при 30 ° флексия, пищялът се измества назад. Изместването на пищяла от задната част до тазобедрената става означава разкъсване на задния кръстосан сухожилие.
• Trillat тест - обратно изместване на пищяла, когато се огъва в колянната става под ъгъл от 20 °.
• Изпитването на задната корито (удряне, тест Godfrey) е намаление в изпъкналостта на туберкулозата на лумбалната кост в сравнение със здравия крайник. За да извърши това изпитване, пациентът лежи на гърба си с огънати коленни и тазобедрени стави до 90 ° ъгъл. Лекарят държи крака на пациента до краката на крака. При действието на гравитацията се случва преместване на пищяла.
• Активно изпитване квадрипцеса феморис - в флексия на коляното до ъгъл от 90 ° и твърд накрайник по време на напрежение квадрипцеса феморис пищяла сублуксация изходи (намаляване) позиция назад.
• Тест за активно елиминиране на задната сублуксация. Изследваният крайник е огънат в колянната става под ъгъл от 15 °, с активно издигане на крайника 2-3 cm от повърхността, като се елиминира задната сублуксация на стъблото в колянната става.
• Тест за пасивно елиминиране (намаляване) на задната сублуксация на гръдния кош. Подобно на предходния тест, като единствената разлика е, че когато долната част на крака се повдигне зад петата, проксималната част на сулцето се измества в предната част.
• Динамично изпитване на задната смяна на опората. Флексия в тазобедрената става 30 ° при малки ъгли на огъване в колянната става. При пълно разширение, задната сублуксация на пищяла се елиминира с щракване.
• Симптом на задното "чекмедже" в положение на пациента, лежащ на стомаха му при 90 ° флексия в колянната става. При пасивно задно изместване на гърба, възниква задната му сублуксация. Краката се премества към комбинираното нараняване.
• Тест пищяла външен въртене се извършва в податливи позиция на пациента при 30 ° и 90 ^д флексия на коляното. Изолирани щети задно структури дава максимално увеличение на външното въртене на 30 °, и свързаните с наранявания и задните кръстни връзки ZLK увеличи степента на прекомерен външен въртене при 90 ^д флексия. Степента на въртене се измерва от ъгъла, образуван от средната граница на гръдния кош и от оста на бедрената кост. Сравнението с контралатералната страна е задължително. Разликата от повече от 10 ^{D се} счита за патологична.

Тъй като нараняванията на задния кръстосан лигамент рядко се изолират, всички пациенти трябва да извършат клинично изследване на други връзки на колянната става. Използват се коремни тестове и тестове за адукция, за да се установи несъответствието на лигавичните връзки между пермените и лумбалните. Проучването се провежда в положение на пълно удължаване на пищяла и при 30 градуса на огъване в колянната става. По степента на отвличане на пищяла в сагиталната равнина е възможно да се прецени степента на увреждане на структурите на капсула и връзките. Увеличаването на отклонението на варуса при 30 ° флексия в колянната става показва увреждане на пернеалните съпътстващи връзки. Допълнително леко увеличение на отклонението при varus с пълно разширение е съвместимо с увреждане и на двете структури. Ако има голяма степен на отклонение на Varus с пълно разширение, тогава може да има комбинация от щети на ZLK, ZKS и PKS.

Диагностика на увреждане на задните кръстосани връзки

Радиографско изследване

Радиографията е най-надеждният метод за изследване на колянната става. Оценката на рентгеновите изображения е много важна. Калцификациите и остеофитите в задния интеркондуларен участък не само показват хронично увреждане на задния кръстосан сухожилие, но и могат да повлияят на хирургичната интервенция. Дегенеративни промени често се срещат в средната и бедрена-пателарната артикулация. За определяне на задното изместване на пищяла спрямо бедрената кост се извършват функционални рентгенови снимки с натоварване. Различни настройки се използват за преместване на долния крак. Долният крайник е поставен на специален пиедестал, с ъгъл на огъване в колянната става до 90 °, стъпалото е фиксирано, тялото се премества назад със специални пръти до максималното положение.

Магнитно резонансно изображение

Най-информативен от неинвазивните инструментални методи за изследване е магнитният резонанс (MRI), който позволява визуализиране на структурите на костите и меките тъкани на колянната става.

Точността на диагнозата с ЯМР, според различни автори, е 78-82%. При ЯМР разкъсването на задния кръстоскиден лигамент се определя по-добре от предния кръстосан сухожилие. Предният кръстосан лигамент е по-светъл от задния кръстосан сухожилие. Влакната на задния кръстосан сухожилие са успоредни и влакната на предния кръстосан лигамент са усукани. Липсата на непрекъснатост на влакната или тяхната хаотична ориентация показват разкъсване на връзки. Непромененият задните кръстосани връзки се дефинира отзад като изпъкнала, хомогенна структура с нисък интензитет на сигнала. Прекъсването увеличава интензитета на сигнала. Зоните на кървене и отокът (с остро разкъсване) изглеждат като ограничени области с повишен интензитет на сигнала. Магнитен резонанс (MRI) е 100% информативен с пълни разкъсвания на задния кръстосан сухожилие. Частичните разкъсвания и увреждания по време на връзката са по-трудни за разпознаване. С разширението на долната част на крака, задният кръстосан сухожилие има леко задънена пристрастност в сагиталната равнина.

Често до задния кръстоносен лигамент е влакнестата нишка, която свързва рога на външния менискус с хълбока. Това е предният или задния меноскормозен лигамент (Wrisberg или Hemphrey).

МРТ може да се използва за оценка на състоянието на менискуси, ставни повърхности и коленни стави, които не са видими при конвенционалните рентгенографии и не могат да бъдат разграничени чрез компютърна томография. Обикновено обаче стандартната ЯМР не е информативна за оценката на CLD.

Ултразвуков преглед

Ултразвуково изследване дава възможност за ултразвуково структури да провери състоянието на колянната става на меките тъкани, костите и хрущялите повърхност и да се намали ехогенността определи тъкан оток, натрупване на течност в ставната кухина или периартикуларни структури.

Най-достъпното и удобно място за изучаване на кръстосаните връзки е шушулката. Това е мястото за прикрепване на дисталните части на връзката. И двата кръстосани връзки на онограмите са видими като хипоекоидни ивици в сагиталната секция. Предният кръстосан лигамент най-добре се изследва напречно в шушулката. Сравнително проучване на контралатералната става е задължително.

Пълно увреждане на лигаментите се открива като хипо-или анемогенно образуване в мястото на прикрепване към бедрената кост или пищяла. Частично или цялостно увреждане на сухожилията се появява като глобално удебеляване на сухожилието.

Ултразвукова диагностика може да се използва за идентифициране на лезии на кръстосани връзки, менискуси на колянната става, съпътстващи връзки, меки тъканни структури, обкръжаващи колянната става.

[3], [4]

Лечение на увреждане на задните кръстосани връзки

В периода на остро увреждане (2 седмици) чрез откъсване задната кръстни връзки на на вътрешния кондила бедрото пън може refixation лигамент свързване към анатомични сайта се използва техниката на артроскопия.

В случай на хронично задната нестабилност на колянната става под формата на компенсира провежда консервативно лечение, включително физиотерапия, насочена към укрепване на мускулите, предотвратяване на анормален задната изместване на пищяла, масаж, електрическо стимулиране на четириглавия феморис.

Подкомпенсираната или декомпенсирана гръбна нестабилност на колянната става може да бъде елиминирана незабавно. За тази цел работи вътреставно autoplastic или alloplastic (например, полиестер-пластмаса) и извънставен (насочена към активиране активност периартикуларни мускули) стабилизиращо действие.

Нараняванията на разделяне и спортни балетна FSI 1 ДИТО ако повреден задната кръстни връзки вътреставно стабилизиращ операцията артроскопична използвайки единичен лъч или две греди на пателата сухожилие автогенен на.

Задна статична стабилизация, като се използва еднослоен автограф от автомата от пателарния лигамент

Този вид хирургическа интервенция се прилага при пациенти с лезии на кръстни връзки задния и менискус, една от връзките за обезпечение, както и в случай Антеропостериорните нестабилност (т.е. Едноетапно реконструкция на предната кръстни сухожилие и лигамент задната кръстни).

Първият етап се извършва диагностика артроскопия на коляното ставна кухина, изпълнява всички необходими манипулации (например резекция на менискуса, пън ексцизия на предната кръстни връзки, обработка Chondromalacia зони и хрущялни дефекти, премахването на свободно вътре в тялото) се извършва присаждане ограда пателата лигамент. От допълнителния заден медиен достъп, проверете задния край на пищяла и го освободете от тъканта на белега. По аналогия с позицията на нативния задната кръстни връзки определи мястото на излизане вътрекостно канал - 1-1,5 см под задния край на пищяла в средата му. В изчисленото място за тибилния канал иглата се насочва през стереоскопична система. За да се определи правилното местоположение на иглата, се извършват интраоперативни рентгенографии в страничната проекция.

Върху водещия проводник се въвежда канюлирана тренировка, чийто размер зависи от размера на блоковете на костната присадка. За да се избегне увреждане на невроваскуларните структури, се използва специален защитник.

Позицията на гърба в този момент е максималното удължение на предната част.

След това проверете вътрешния кондил на бедрената кост и изберете място за вътрешносевшия канал, референтна точка е естественото подреждане на задния кръстосан сухожилие. На изчисленото място, насочете иглата. Когато бедрената канал е необходимо да се поддържа постоянен ъгъл на огъване на коляното (110-120 °) за правилно позициониране и улесняване на пробиване канал и намаляване на вероятността от увреждане на хрущяла на страничната бедрената кондил. Върху иглата се вкарва свредло и се пробива вътрешният канал.

Следващият етап от операцията е да се извърши трансплантация в кухината на колянната става. Трансплантатът е фиксиран с интерферентен титан или биоразградим винт. По време на поставянето на винта е необходимо да се затегне трансплантацията възможно най-много, за да се избегне навиването му около винта.

Трансплантатът след това се фиксира в тибилния канал с интерферентен винт, когато коляното се огъва в колянната става до 90 ° и максимално се изважда от позицията на задната сублуксация. След фиксиране на трансплантацията върху операционната маса се извършват контролни рентгенови снимки в преките и страничните издатини. След като операцията приключи, крайникът се фиксира с гумата. Ъгълът на огъване на стъблото в колянната става в гумата е 20 °.

Задно статично стабилизиране на колянната става с помощта на двулъчева присадка

Индикация за тази операция се счита за пълна нестабилност на коляното (увреждане на задния кръстоскиден лигамент, предния кръстоскиден лигамент и съпътстващите връзки). Използването на двулъчева присадка за този тип нестабилност може да отстрани достатъчно въртенето на гърба.

На първия етап се извършва артроскопска диагноза на колянната става и необходимите хирургически манипулации за съпътстваща вътреставна патология. Автотетрам от 13 мм ширина се взема от пателарния лигамент с два костни блока от долния полюс на патела и туберкулозата на пищяла. Частта на сухожилието на трансплантанта и един костен блок се дисектират на две части.

Следващият етап на операцията (освобождаване на задния кръстни точки връзки за свързване на пищяла, тибията образуването на канал) се извършва по същия начин, както при използване на трансплантация единичен лъч. След това преминете към внедряването на бедрените канали. Канал център е локализиран към предно лъч на разстояние 7 mm от ръба на ставния хрущял и 7 мм - от покрива на intercondylar ямка и централния канал posteromedial лъч - на разстояние от 4 мм от края на ставния хрущял и 15 мм - от покрива на intercondylar ямка. В планираните точки редувателно насочвате спиците, пробийте каналите, първо zadnemedialny, а след това anterolateral. След това се извършва присадка. Първият се извършва и постероидният фиксинг се фиксира. След това, с пълното удължаване на пищяла в колянната става, дисталният край на трансплантацията е фиксиран в тибилния канал. След тибията в колянната става се наведе до 90 °, антеромедиалната дърпане лъч и при максималната регулируема, произтичащи от тибията сублуксация позиция оправя.

Артроскопско третиране на полюсни кисти (Бейкър кисти)

Много чести последици от интраартикуларните наранявания и заболявания на колянната става, които значително нарушават функциите и толерантността към физическо натоварване, са кисти, образувани в полюсния регион. Според различни автори, вероятността от поразяване на кисти при различни патологични процеси в колянната става е от 4 до 20%.

Полюсните кисти, или кистата на Бейкър, не са истински кисти. Това са обемни образувания в шушулката, съдържащи течност, която има синовиална мембрана и обикновено се свързва с колянната става.

Широкото въвеждане през последните години на артроскопски методи за диагностика и лечение на травми и заболявания на колянната става, както и информация за анатомичните и функционални характеристики на съединението, получено от ендоскопско изследване на колянната става, формира основата за нова посока в лечението на подколенен киста. Използването на артроскопия позволено да се докаже, че площта на задколенните кистите се развива като вторични патологични промени в вътреставни структури срещу щети и дегенеративно заболяване на колянната става.

Popliteal кисти идват от лигавиците на колянната става - затворени кухини, в някои случаи изолирани, в други, които имат връзка със ставната кухина или със съседна киста. Появата на субстрата кисти става опън торби подколенен област комуникация с кухината на колянната става (по-специално торбички, разположени между сухожилията на междинен гастрокнемиус и полумембранен мускул). Увеличаването на обема на течността в кухината на колянната става води до натрупване на течност в торбичката и до появата на полюсната киста.

Извършването на артроскопия позволява да се открие цип на полюси. Той има формата на капсули дефект в задната част на коляното, често локализиран сред вписванията междинен при или над съвместното пространство, обикновено е закръглена форма и размери от 3 до 10 мм, най-малко - подобното на прорез вид дефект на капсулата до 12-15 мм.

Възстановяването на нормалните взаимовръзки между вътресъдовите структури в колянната става помага да се излекува кистата. За да се предотврати повторната поява на кисти и да се постигне по-надежден резултат от лечението, когато се открие анастомоза на киста, в допълнение към санирането, кистата на анастията се коагулира.