Трабекулектомия и лечение на глаукома

Фистулизираща хирургия - трабекулектомия се извършва най-често за намаляване на вътреочното налягане при пациенти с глаукома. Трабекулектомията позволява намаляване на вътреочното налягане, тъй като по време на операцията се създава фистула между вътрешните части на окото и субконюнктивалното пространство с образуване на филтрационна подложка.

Кернс съобщава за първите операции през 1968 г. Редица съществуващи техники позволяват създаването и поддържането на филтърни подложки във функционално състояние, като се избягват усложнения.

Описание на трабекулектомията

В момента се използва всякакъв вид регионална анестезия (ретробулбарна, перибулбарна или инжектиране на анестетик под капсулата на Тенон). Локална анестезия е възможна с 2% лидокаинов гел, 0,1 ml 1% разтвор на лидокаин интракамерно и 0,5 ml 1% разтвор на лидокаин субконюнктивално от горния темпорален квадрант, така че да се образува конюнктивален гребен над горния прав мускул.

Трабекулектомията се извършва най-добре в горния лимбус, тъй като ниско разположените филтрационни подложки са свързани с по-висок риск от инфекциозни усложнения. Очната ябълка може да се завърти надолу с помощта на горен прав тракционен шев (4-0 или 5-0 черна коприна) или тракционен шев за роговицата (7-0 или 8-0 черна коприна или Викрил с атравматична игла).

Конюнктивален клапан от база към лимб или форникс се създава с помощта на ножици Wescott и дисекционни щипци (без зъби). Клап на база форникс е за предпочитане, когато лимбът вече има белези от предишни операции; този клапан е по-вероятно да е свързан с кистозни възли. При създаване на клапан от база към лимб, конюнктивалният разрез се прави 8 до 10 мм зад лимбуса. Разрезът в конюнктивата и Теноновата капсула трябва да бъде удължен с приблизително 8 до 12 мм. След това клапанът се мобилизира отпред, за да се разкрие корнеосклералният сулкус. При създаване на клапан от база към форникс, конюнктивата и Теноновата капсула се разделят. Достатъчна е лимбална перитомия на приблизително 2 часа (6 до 8 мм). Тъпа дисекция се извършва отзад.

Склералният клапан трябва напълно да покрие фистулата, образувана в склерата, за да осигури съпротивление на изтичането на течност. Течността ще тече около склералния клапан.

Разликите във формата и размера на склералните ламели е малко вероятно да окажат голямо влияние върху резултата от операцията. Дебелината на ламела трябва да бъде между половината и две трети от дебелината на склерата. Важно е ламето да се дисектира отпред (приблизително 1 мм от роговицата), за да се гарантира, че фистулата се простира до склералния израстък и цилиарното тяло. Преди отваряне на очната ябълка се извършва корнеална парацентеза с игла 30-ти или 27-ми калибър или острие с остър връх. След това се изрязва блок тъкан от корнеосклералната връзка.

Първо, с остро острие или скалпел се правят два радиални разреза, започващи от прозрачната роговица и удължени назад приблизително 1-1,5 мм. Радиалните разрези са разположени на разстояние приблизително 2 мм един от друг. За свързването им се използва острие на Ваннас или ножица, като по този начин се отделя правоъгълно парче тъкан. Друг метод включва преден разрез на роговицата, успореден на лимба и перпендикулярен на оста на окото, позволяващ достъп до предната камера. За изрязване на тъканта се използва перфоратор на Кели или Гас.

При извършване на иридектомия трябва да се внимава да се избегне увреждане на корена на ириса и цилиарното тяло, както и кървене. Склералният клап първо се затваря с два единични прекъснати найлонови конци 10-0 (в случай на правоъгълен клап) или с един шев (ако клапът е триъгълен).

Плъзгащите се възли се използват за постигане на плътно запечатване на склералния клапан и нормално оттичане на течността. Могат да се използват допълнителни шевове за по-добър контрол на оттичането на течността. След зашиване на склералния клапан, предната камера се запълва чрез парацентеза и около клапана се получава дренаж. Ако дренажът изглежда прекомерен или дълбочината на предната камера намалее, плъзгащите се възли се затягат или се поставят допълнителни шевове. Ако течността не тече през склералния клапан, хирургът може да разхлаби плъзгащите се възли или да постави стегнати шевове, като пропусне някои от тях.

Могат да се използват релаксиращи конци. Външно поставените релаксиращи конци се отстраняват лесно и са ефективни в случаи на възпалена или хеморагична конюнктива или удебелена Тенонова капсула.

За ламбо на лимбална основа, конюнктивата се затваря с двоен или единичен непрекъснат шев от абсорбиращ се конец 8-0 или 9-0 или 10-0 найлон. Много хирурзи предпочитат да използват кръгли игли. За ламбо на форниксна основа трябва да се създаде стегната конюнктивално-роговична връзка. Това може да се постигне с помощта на два найлонови конца 10-0 или матрачен шев по краищата на разреза.

След затваряне на раната, предната камера се запълва с балансиран солен разтвор чрез парацентеза, като се използва канюла 30-G, за да се повдигне конюнктивалният тампон и да се оцени изтичането. В долния форникс могат да се инжектират антибактериални средства и глюкокортикоиди. Превръзката на окото се индивидуализира въз основа на зрението на пациента и използвания метод на анестезия.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Интраоперативно приложение на антиметаболити

Митомицин-C и 5-флуороурацил се използват за намаляване на постоперативната субконюнктивална фиброза, което е особено важно, когато има висок риск от неуспешна операция. Употребата на антиметаболити е свързана както с по-голям успех, така и с висок процент на усложнения при първични трабекулектомии и високорискови операции. Съотношението риск/полза трябва да се разглежда индивидуално за всеки пациент.

Митомицин-C (разтвор от 0,2-0,5 mg/ml) или 5-флуороурацил (разтвор от 50 mg/ml) се прилага за 1-5 минути с целулозна гъба, напоена с разтвора на препарата. Цялата гъба или парче от нея с необходимия размер се поставя над еписклерата. Възможно е препаратът да се приложи и под склералния капак. Конюнктивално-теноновият слой се нахвърля върху гъбата, за да се избегне контакт на митомицин с краищата на раната. След прилагане гъбата се отстранява, цялата област се измива обилно с балансиран солен разтвор. Пластмасовите устройства, събиращи изтичащата течност, се подменят и изхвърлят в съответствие с правилата за обезвреждане на токсични отпадъци.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Следоперативни грижи

Локалните глюкокортикоидни инстилации (1% разтвор на преднизолон 4 пъти дневно) се преустановяват постепенно след 6-8 седмици. Някои лекари използват нестероидни противовъзпалителни средства (2-4 пъти дневно в продължение на 1 месец). Антибактериалните лекарства трябва да се предписват 1-2 седмици след операцията. В следоперативния период циклоплегичните лекарства се използват индивидуално при пациенти с плитка предна камера или тежко възпаление.

Ако има голяма вероятност от развитие на ранни усложнения (васкуларизирани и удебелени филтрационни подложки), се препоръчва извършване на многократни субконюнктивални приложения на 5-флуороурацил (5 mg в 0,1 ml разтвор) през първите 2-3 седмици.

Дигиталният натиск върху очната ябълка в областта на долната склера или роговицата през затворен долен клепач, както и точковият натиск върху ръба на склералния клапан с навлажнен памучен тампон, може да бъде полезен за повдигане на филтрационната подложка и намаляване на вътреочното налягане в ранния следоперативен период, особено след лазерна лиза на шева.

Лизиса на шевовете и отстраняване на релаксиращите конци са необходими в случаи на високо вътреочно налягане, плосък филтрационен тампон и дълбока предна камера. Преди извършване на лазерна сутолиза трябва да се извърши гониоскопия, за да се гарантира, че склеростомията е отворена и в лумена ѝ няма тъкан или тромб. Лизиса на шевовете и отстраняване на релаксиращите конци трябва да се извършат през първите 2-3 седмици след операцията; резултатът може да бъде успешен дори месец след операцията, когато се приема митомицин-C.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Усложнения на трабекулектомията

Усложнение	Лечение
Конюнктивални отвори	Конец тип „китник“ с конец 10-0 или 11-0 на кръгла („съдова“) игла
Ранна суперфилтрация	Ако предната камера е плитка или плоска, но няма контакт между лещата и роговицата, използвайте циклоплегици, намалете натоварването и избягвайте маневрата на Валсалва. Ако има контакт между лещата и роговицата, е необходима спешна реконструкция на предната камера. В случай на усложнения, зашийте отново склералния клапан.
Хороидален излив (отлепване на хороидеята)	Наблюдение, циклоплегици, глюкокортикоиди. Дренажът е показан при големи изливи, свързани с плитка предна камера.
Супрахороидални кръвоизливи
Интраоперативно	Опитайте се да зашиете окото и внимателно да приберете пролабиралата хороидея. Интравенозно манитол и ацетазоламид.
Следоперативна	Наблюдение, контрол на вътреочното налягане и болката. Дренажът е показан след 7-10 дни в случаи на персистираща плитка предна камера и непоносима болка.
Неправилна посока на потока на течността	Първоначалното лекарствено лечение включва интензивни локални циклоплегици и мидриатици, локални и перорални средства за потискане на течностите и осмотични диуретици. При псевдофакични очи - хиалоидотомия с неодимов YAG лазер или предна витректомия през предната камера При факични очи - факоемулсификация и предна витректомия. Витректомия през pars plana
Капсулиране на подложката	Първо наблюдение. Потискащи течностите при повишено вътреочно налягане. Обмислете 5-флуороурацил или хирургична ревизия.
Фистула с късна филтрационна подложка	В случай на незначително изтичане, наблюдение и локално приложение на антибактериални лекарства. Ако изтичането е продължително, хирургична ревизия (конюнктивална пластична хирургия)
Хронична хипотония	При макулопатия и загуба на зрение - субконюнктивално кръвно инжектиране или хирургична ревизия на склералния клап
Възпаление на филтрационната подложка, ендофталмит	Инфекция на очната възглавничка без засягане на вътреочните структури - интензивно лечение със силни широкоспектърни антибактериални лекарства. Инфекция на стъпалото с умерена клетъчна реакция на предния сегмент - интензивно локално лечение със силни антибактериални лекарства. Инфекция на подложката с тежка клетъчна реакция на предния сегмент или засягане на стъкловидното тяло: вземане на проба от стъкловидното тяло и интравитреално антибактериално приложение

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]