Трабекулектомия и лечение на глаукома

Фистулизираща хирургия - трабекулектомията се извършва най-често за намаляване на вътреочното налягане при пациенти с глаукома. Трабекулектомията намалява вътреочното налягане, тъй като по време на операцията създава фистула между вътрешните части на окото и субконъюнктивалното пространство с образуването на филтрационна подложка.

Кернс докладва за първите операции през 1968 г. Редица съществуващи техники позволяват създаването и поддръжката на филтърни подложки във функциониращо състояние, избягвайки усложненията.

Описание на трабекулектомията

Понастоящем се използва всякакъв вид регионална анестезия (ретробулбар, перибулбар или прилагане на анестетика под теноновата капсула). Може би локална анестезия с помощта на лидокаинов гел 2%, 0,1 ml разтвор на лидокаин 1% интракамарен и 0,5 ml разтвор на лидокаин 1% субконъюнктивно от горния темпорален квадрант, така че да се образува конюнктивална възглавница над горния прав мускул.

Трабекулектомията се постига най-добре в горната част на крайника, тъй като ниските подложки за филтриране са свързани с по-голям риск от развитие на инфекциозни усложнения. Очната ябълка може да се завърти надолу, като се използва горната права тяга (черна коприна 4-0 или 5-0) или шева на роговицата (черна коприна 7-0 или 8-0 или викрил на атравматичната игла).

Конюнктивалният клапан с основата до лимба или арката се формира с помощта на ножици на Вескот и анатомични пинсети (без зъби). Клапа с основа към арката е за предпочитане в случаите, когато крайникът вече има белези от предишни операции; такъв клапан е по-вероятно да бъде свързан с кистични подложки. При образуване на клапа с основа към крайника, конюнктивалният разрез се извършва 8-10 mm зад лимба. Разрезът на конюнктивата и теноновата капсула трябва да се удължи с около 8-12 mm. Тогава клапата се мобилизира отпред, за да се отвори кореновият склерален жлеб. Когато се създава основа на клапата към свода, конюнктивата и капсулата от тенон се разделят. Достатъчно е да се направи лимбален перитоми за около 2 часа (6-8 мм). Постепенно се извършва тъп дисекция.

Склералната клапа трябва да покрива напълно фистулата, образувана в склерата, за да осигури устойчивост на изтичане на влага. Течността ще тече около склерата.

Разликите във формата и размера на склерата могат да имат малък ефект върху изхода на операцията. Дебелината на клапата трябва да бъде от половината до две трети от дебелината на склерата. Важно е да се дисекция на клапата в предната посока (приблизително 1 mm от роговицата), за да се гарантира, че фистулата достига до склерата шпора и цилиарното тяло. Преди отваряне на очната ябълка, се извършва роговична парацентеза с 30 или 27G калибърна игла или остри остър острие. След това тъканният блок се изрязва в областта на корнеосклералната връзка.

Първо, с остър нож или скалпел се правят два радиални разреза, започвайки от прозрачната роговица, те се простират назад приблизително 1-1,5 mm. Направените радиални разкрои са разположени на разстояние около 2 mm. За да ги свържете, използвайте острието или ножиците на баните, като по този начин разделяте правоъгълния капак на тъканта. Друг метод включва предния роговисен разрез, успореден на лимба и перпендикулярно на оста на окото, което ви позволява да влезете в предната камера. За изрязване на тъкани използвайте удар на Кели или Гас.

При извършване на иридектомия трябва да се избягва увреждане на корените на ириса и цилиарното тяло, както и кървене. Склералният клапан се зашива първо с две единични прекъснати шевове с 10-0 найлон (в случай на правоъгълна клапа) или един шев (ако клапата е триъгълна).

Използват се хлъзгащи се възли, за да се постигне стегнатост на склерата и нормалното изтичане на влага. Могат да се използват допълнителни шевове за по-добър контрол на изтичането на флуид. След зашиване на склерата, предната камера се запълва през парацентезата, изходящият поток се заобикаля клапата. Ако изтичането изглежда прекомерно или дълбочината на предната камера намалява, плъзгащите възли затягат или налагат допълнителни шевове. Ако влагата не тече през склерната клапа, хирургът може да разхлаби плъзгащите се възела или да ги затвори, като остави някои от тях да отидат.

Можем да разхлабим шевовете. Разхлабващите се конци, които се отстраняват отвън, могат лесно да бъдат отстранени, те са ефективни в случаи на възпалена или хеморагична конюнктива или сгъстена тенонова капсула.

С клапа с основа на крайника, конюнктивата се зашива с двойна или проста непрекъсната конци с абсорбираща се 8-0 или 9-0 сутура или 10-0 найлон. Много хирурзи предпочитат да използват кръгли игли. С основа на клапата към арката е необходимо да се създаде плътна конюнктивно-роговична става. За да направите това, можете да използвате два бода с 10-0 найлон или шевове за матраци по ръбовете на разреза.

След като раната е затворена, предната камера се пълни с балансиран солен разтвор през парацентезата с помощта на 30G канюла, за да се повдигне конюнктивалната подложка и да се оцени изтичането. В областта на долната арка могат да се въведат антибактериални лекарства и глюкокортикоиди. Пластирът за очи се прилага индивидуално, в зависимост от зрението на пациента и използвания метод за анестезия.

[1], [2], [3], [4], [5]

Интраоперативно използване на антиметаболити

Да се намали постоперативната субконъюнктивална фиброза, което е особено важно при висок риск от неуспешна хирургична намеса. Митомицин-С и 5-флуороурацил. Използването на антиметаболити е свързано с голям успех и с висока честота на усложнения при първична трабекулектомия и високорискови операции. Съотношението риск / полза трябва да се разглежда за всеки пациент поотделно.

Mitomycin-C (разтвор на 0,2-0,5 mg / ml) или 5-флуороурацил (разтвор от 50 mg / ml) се прилага в продължение на 1-5 минути с целулозна гъба, напоена с разтвор на лекарството. Цялата гъба или парче от него с необходимия размер се намира над еписклерата. Възможно е лекарството да се постави под склералната клапа. Слоят на конюнктивалния шип се изхвърля върху гъбата, за да се избегне контакт на митомицин с краищата на раната. След нанасяне гъбата се отстранява, цялата зона се промива добре с балансиран солен разтвор. Пластмасовите устройства, които събират изтичащия флуид, се заменят и изхвърлят в съответствие с правилата за изхвърляне на токсични отпадъци.

[6], [7], [8], [9], [10]

Постоперативни грижи

Местните инсталации на глюкокортикоиди (преднизон 1% разтвор 4 пъти дневно) постепенно се отменят след 6-8 седмици. Някои лекари използват нестероидни противовъзпалителни средства (2-4 пъти дневно в продължение на 1 месец). Назначаването на антибактериални лекарства трябва да бъде в рамките на 1-2 седмици след операцията. В постоперативния период циклоплегичните лекарства се използват индивидуално при пациенти с плитка предна камера или тежко възпаление.

С висока вероятност за развитие на ранни усложнения (васкуларизирани и удебелени филтрационни подложки), се препоръчва да се извършват повторни субконюнктивни приложения на 5-флуороурацил (5 mg в 0,1 ml разтвор) през първите 2-3 седмици.

Finger натиск върху очната ябълка в участъка на долната част на склерата или на роговицата чрез затворен долния клепач и точка натиск върху ръба на склерата клапа навлажнена памучен тампон може да бъде полезно за повишаване на филтърните подложки и за намаляване на вътреочното налягане в началото на следоперативния период, особено след лазерно лизис шевове.

Необходими са лизис на конци и отстраняване на разхлабващите конци за високо вътреочно налягане, плоска филтрационна подложка и дълбока предна камера. Преди провеждане на лазерно наблюдение е необходимо да се извърши гониоскопия, за да се гарантира, че склеростомията е отворена и че в лумена му няма тъкан или кръвен съсирек. Лизисът на бода и отстраняването на разхлабващите шевове трябва да се извършат през първите 2-3 седмици след операцията, резултатът може да бъде успешен дори месец след операцията, за да се получи митомицин-С.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Усложнения при трабекулектомия

усложнение	лечение
Конюнктивални отвори	Kissetny шев нишка 10-0 или 11-0 на кръгла ("съдова") игла
Ранна суперфилтрация	Ако предната камера е плитка или плоска, но няма контакт на лещата с роговицата, използвайте циклоплегични препарати, намалете натоварването и избягвайте приема на Valsalva. Ако има контакт между лещата и роговицата, е необходимо спешно възстановяване на предната камера. Прикрепете шевове към клапите на склерата
Хороидален излив (хориоидален отлеп)	Наблюдение, циклоплегични лекарства, глюкокортикоиди. Дренажът е показан с обилен излив, който е свързан с плитка предна камера.
Свръхроиден кръвоизлив
интраоперативно	Опитайте се да вземете очите и внимателно да напълните хороида на пролапса. Интравенозно манитол и ацетазоламид.
постоперативна	Наблюдение, контрол на вътреочното налягане и болка. Дренажът се проявява след 7-10 дни при продължаваща плитка предна камера и непоносима болка
Неправилна посока на потока	Първоначално лечение с лекарства - интензивно локални циклоплегични лекарства и мидриатици, локални и орални течни супресанти и осмотични диуретици. При псевдофакични очи - хиалоидотомия с неодимов YIG лазер или предна витректомия през предната камера При факични очи - факоемулсификация и предна витректомия. Витректомия чрез pars plana
Капсулиране на подложки	Първо наблюдение. Подтиска течността при повишено вътреочно налягане. Помислете за възможността за използване на 5-флуороурацил или хирургична ревизия
Филтрационни подложки с късна фистула	В случай на малки течове, наблюдение и местна употреба на антибактериални лекарства. Ако утечката е удължена - хирургична ревизия (конюнктивална пластика)
Хронична хипотония	С макулопатия и загуба на зрението - подконюнктивална кръв или хирургична ревизия на склерата
Възпалителни филтрационни подложки, ендофталмит	Инфекциозни подложки без включване на вътреочни структури - интензивно лечение на силни антибактериални лекарства с широк спектър на действие. Инфекциозни подложки с умерена клетъчна реакция на предния сегмент - интензивно локално лечение със силни антибактериални лекарства. Инфекциозни подложки с изразена клетъчна реакция на предния сегмент или участието на стъкловидното тяло: вземане на проби от стъкловидното тяло и въвеждане на антибактериални лекарства интравитреално

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]