Съвременни методи за диагностика и лечение на пароксизмална нощна хемоглобинурия

Пароксизмалната нощна хемоглобинурия (ПНХ) е рядко (орфанно) заболяване. Смъртността при пароксизмална нощна хемоглобинурия е около 35% в рамките на 5 години от началото на заболяването. За съжаление, повечето случаи остават недиагностицирани. Клиничните прояви са разнообразни и пациенти могат да бъдат наблюдавани с диагнози като апластична анемия, тромбоза с неизвестна етиология, хемолитична анемия, рефракторна анемия (миелодиспластичен синдром). Средната възраст на пациентите е 30-35 години.

Водещото звено в патогенезата е загубата на GPI-AP (гликозил-фосфатидилинозитол котвен протеин) протеина върху клетъчната повърхност поради соматична мутация. Този протеин е котва и когато се загуби, някои важни протеини не могат да се прикрепят към мембраната. Много протеини губят способността си да се прикрепват, което се използва за диагностициране на пароксизмална нощна хемоглобинурия чрез имунофенотипизиране (еритроцити CD59-, гранулоцити CD16-, CD24-, моноцити CD14-). Клетки с признаци на отсъствие на изследваните протеини се наричат PNH клон. Всички тези протеини трябва да взаимодействат с протеините на комплементната система, по-специално с C3b и C4b, разрушавайки ензимните комплекси на класическите и алтернативните комплементни пътища и по този начин спирайки верижната реакция на комплемента. Липсата на горните протеини води до разрушаване на клетките при активиране на комплементната система.

При пароксизмална нощна хемоглобинурия има три основни клинични синдрома: хемолитичен, тромботичен, цитопеничен. Всеки пациент може да има един, два или и трите синдрома.

„Класическата“ форма е проява на заболяването под формата на изразена хемолиза ± тромбоза, костният мозък при тази форма е хиперцелуларен. Разграничава се отделна форма на комбинация от пароксизмална нощна хемоглобинурия и костномозъчна недостатъчност (пароксизмална нощна хемоглобинурия + апластична анемия, пароксизмална нощна хемоглобинурия + миелодиспластичен синдром), когато няма изразени клинични прояви, но има косвени лабораторни признаци на хемолиза. Накрая, има и трета, субклинична форма, при която няма клинични и лабораторни признаци на хемолиза, но има костномозъчна недостатъчност и малък (S 1%) PNH клон.

Хемолизата е до голяма степен свързана с липсата на CD59 протеина (мембранен инхибитор на реактивния лизис (MIRL)) върху повърхността на червените кръвни клетки. Хемолизата при пароксизмална нощна хемоглобинурия е вътресъдова, така че може да се появи тъмна урина (хемосидеринурия) и силна слабост. Лабораторните изследвания показват намаляване на хаптоглобина (физиологична защитна реакция по време на хемолиза), повишаване на лактатдехидрогеназата (LDH), положителен тест за свободен хемоглобин в урината (хемосидеринурия), намаляване на хемоглобина, последвано от повишаване на ретикулоцитите, и повишаване на несвързаната фракция на билирубина. Хема тестът (хемолиза на червените кръвни клетки, когато към кръвна проба се добавят няколко капки киселина) и захарозният тест (добавянето на захароза активира комплементната система) се използват за диагностициране на пароксизмална нощна хемоглобинурия.

В момента се смята, че хемолизата протича почти постоянно, но има периоди на засилване. Голямо количество свободен хемоглобин задейства каскада от клинични прояви. Свободният хемоглобин активно се свързва с азотен оксид (NO), което води до нарушаване на регулацията на гладкомускулния тонус, активиране и агрегация на тромбоцитите (коремна болка, дисфагия, импотентност, тромбоза, белодробна хипертония). Свободният хемоглобин, който не е свързан с хаптоглобин, уврежда бъбреците (остра тубулонекроза, пигментна нефропатия) и след няколко години може да доведе до бъбречна недостатъчност. Тъмната урина сутрин се обяснява с активирането на комплементната система поради респираторна ацидоза по време на сън. Липсата на тъмна урина при някои пациенти при наличие на други лабораторни признаци на хемолиза (повишен LDH) не противоречи на диагнозата и се обяснява със свързването на свободния хемоглобин с хаптоглобин и азотен оксид, реабсорбцията на хемоглобина в бъбреците.

Тромбозата се диагностицира при 40% от пациентите и е основната причина за смърт, най-често тромбоза на собствените вени на черния дроб (синдром на Budd-Chiari) и белодробна емболия. Тромбозата при пароксизмална нощна хемоглобинурия има свои собствени характеристики: често съвпада с епизоди на хемолиза и се появява въпреки антикоагулантната терапия и малкия PNH клон. Патофизиологичната обосновка за тромбозата включва активиране на тромбоцитите поради дефицит на CD59, ендотелна активация, нарушена фибринолиза, образуване на микрочастици и навлизане на фосфолипиди в кръвта в резултат на активиране на комплементната система. Редица автори посочват повишаването на D-димерите и коремната болка като основни предиктори за тромбоза.

Патогенезата на синдрома на костно-мозъчна недостатъчност при пароксизмална нощна хемоглобинурия е неясна. Нормални стволови клетки (GPI+) и клетки с мутация (GPI-) съществуват едновременно в костния мозък. Малък (по-малко от 1%) PNH клон често се появява при пациенти с апластична анемия и миелодиспластичен синдром.

Златният стандарт за диагностициране на пароксизмална нощна хемоглобинурия е имунофенотипизирането на периферни кръвни клетки за наличие на PNH клон. Заключението на изследването посочва размера на PNH клона в еритроцитите (CD 59-), гранулоцитите (CD16-, CD24-) и моноцитите (CD14-). Друг диагностичен метод е FLAER (флуоресцентно белязан неактивен токсин аеролизин) - бактериален токсин аеролизин, маркиран с флуоресцентни маркери, който се свързва с GPI протеина и инициира хемолиза. Предимството на този метод е възможността за тестване на всички клетъчни линии в една проба, недостатъкът е невъзможността за тестване с много нисък брой гранулоцити, което се наблюдава при апластична анемия.

Лечението може да се раздели на поддържаща грижа, превенция на тромбоза, имуносупресия, стимулиране на еритропоезата, трансплантация на стволови клетки и лечение с биологични агенти. Поддържащата грижа включва трансфузии на червени кръвни клетки, фолиева киселина, витамин B12 и железни добавки. Повечето пациенти с „класическата“ форма на пароксизмална нощна хемоглобинурия са зависими от трансфузии. Хемохроматозата със сърдечно и чернодробно засягане е рядка при пациенти с пароксизмална нощна хемоглобинурия, тъй като хемоглобинът се филтрира в урината. Описани са случаи на бъбречна хемосидероза.

Профилактиката на тромбозата се извършва с варфарин и нискомолекулен хепарин, INR трябва да бъде на ниво 2,5-3,5. Рискът от тромбоза не зависи от размера на PNH клона.

Имуносупресията се извършва с циклоспорин и антитимоцитен имуноглобулин. По време на остра хемолиза се използва преднизолон в кратък курс.

Трансплантацията на стволови клетки е единственият метод, който предлага шанс за пълно възстановяване. За съжаление, усложненията и трудностите при избора на донор, свързани с алогенната трансплантация, ограничават използването на този метод. Смъртността при пациенти с пароксизмална нощна хемоглобинурия след алогенна трансплантация е 40%.

От 2002 г. насам лекарството екулизумаб, което е биологичен агент, се използва в световен мащаб. Лекарството е антитяло, което блокира C5 компонента на комплементната система. Опитът показва повишена преживяемост, намалена хемолиза и тромбоза и подобрено качество на живот.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Клиничен случай на "класическия" вариант на пароксизмална нощна хемоглобинурия

Пациентка Д., 29 години. Оплаквания от слабост, жълти склери, тъмна урина сутрин, в някои дни - жълта, но мътна урина с неприятна миризма. През май 2007 г. за първи път се появява тъмна урина. През септември 2007 г. е прегледана в Хематологичния изследователски център (НЦХЦ), Москва. Въз основа на положителния Хема тест и захарозен тест, откриване на 37% (норма - 0) клонинг на еритроцити с имунофенотип CD55-/CD59- в кръвта, хемосидеринурия, анемия, ретикулоцитоза в кръвта до 80% (норма - 0,7-1%), хипербилирубинемия, дължаща се на индиректен билирубин, е поставена следната диагноза: пароксизмална нощна хемоглобинурия, вторична фолиева и желязодефицитна анемия.

Хемолизата се увеличи по време на бременността през 2008 г. През юни 2008 г., в 37-ма гестационна седмица, е извършено цезарово сечение поради частично отлепване на плацентата и риск от фетална хипоксия. Следоперативният период е усложнен от остра бъбречна недостатъчност и тежка хипопротеинемия. С интензивно лечение острата бъбречна недостатъчност отшумява на четвъртия ден, кръвните показатели се нормализират и синдромът на отока е облекчен. Седмица по-късно температурата се повишава до 38-39°C, появяват се слабост и втрисане. Диагностициран е метроендометрит. Терапията е неефективна и е извършена екстирпация на матката и тръбите. Следоперативният период е усложнен от чернодробна недостатъчност със синдроми на холестаза, цитолиза, мезенхимно възпаление, тежка хипопротеинемия и тромбоцитопения. Според ултразвуково изследване е диагностицирана тромбоза на собствените вени на черния дроб и порталната вена. Проведена е антибактериална и антикоагулантна терапия, приложение на хепатопротектори, преднизолон, заместителна терапия с FFP, EMOLT и тромбоцитен концентрат.

Тя е повторно хоспитализирана в Държавния изследователски център поради тромбоза на порталната и собствените вени на черния дроб, тромбоза на малките клонове на белодробната артерия, развитие на инфекциозни усложнения, с бързо нарастващ асцит. Интензивна антикоагулантна терапия, антибиотична терапия доведоха до частична реканализация на порталната вена и собствените вени на черния дроб, отбелязано е намаляване на асцита. Впоследствие на пациентката е прилаган нискомолекулен хепарин - Clexane за продължителен период от време.

В момента, според лабораторните параметри, пациентът все още има хемолиза - намаление на хемоглобина до 60-65 g/l (нормално 120-150 g/l), ретикулоцитоза до 80% (нормално - 0,7-1%), повишаване на нивото на LDH до 5608 U/l (нормално - 125-243 U/l), хипербилирубинемия до 300 μmol/l (нормално - 4-20 μmol/l). Имунофенотипизиране на периферна кръв - общата стойност на еритроцитния PNH клон е 41% (нормално - 0), гранулоцити - FLAER- / CD24- 97,6% (нормално - 0), моноцити - FLAER- / CD14 - 99,3% (нормално - 0). Провежда се непрекъсната заместителна терапия с промити еритроцити (2-3 трансфузии на всеки 2 месеца), фолиева киселина, железни препарати, витамин B12 _. Предвид много високия тромбогенен риск се провежда терапия с варфарин (INR - 2.5). Пациентът е включен в националния регистър на ПНХ за планиране на терапия с екулизумаб.

Клиничен случай на комбинация от апластична анемия и пароксизмална нощна хемоглобинурия

Пациент Е., 22 години. Оплаквания от обща слабост, шум в ушите, кървене на венците, синини по тялото, загуба на тегло с 3 кг, повишена телесна температура до 38 градуса.

Началото на заболяването е постепенно, около 1 година, когато започват да се появяват синини по тялото. Преди шест месеца се появява кървене на венците, общата слабост се засилва. През април 2012 г. е регистрирано понижение на хемоглобина до 50 g/l. В Централната районна болница терапията с витамин B ₁₂ и железни препарати не дава положителен ефект. В хематологичното отделение на Републиканската клинична болница - тежка анемия, Hb - 60 g/l, левкопения 2.8x10 ⁹ / l (норма - 4.5-9x10 ⁹ / l), тромбопения 54x10 ⁹ / l (норма - 180-320x10 ⁹ / l), повишаване на LDH - 349 U/l (норма 125-243 U/l).

Според данни от биопсия на костен мозък, има намаление на мегакариоцитния ред. Имунофенотипизиране на периферна кръв: общата стойност на еритроцитния PNH клон е 5,18%, гранулоцити - FLAER-/CD24 - 69,89%, моноцити - FLAER-/CD14- 70,86%.

Пациентът е претърпял три трансфузии на червени кръвни клетки. В момента се обмисля алогенна трансплантация на стволови клетки или биологична терапия.

Асистент в катедра „Болнична терапия“ на КГМУ Костерина Анна Валентиновна. Съвременни методи за диагностика и лечение на пароксизмална нощна хемоглобинурия // Практическа медицина. 8 (64) декември 2012 г. / Том 1

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]