Съвременни методи за диагностика и лечение на пароксизмална нощна хемоглобинурия

Пароксизмалната нощна хемоглобинурия (APG) е рядко (осанно) заболяване. Смъртността при пароксизмалната нощна хемоглобинурия е около 35% в рамките на 5 години от началото на заболяването. За съжаление, повечето случаи остават недиагностицирани. Клиничните прояви са разнообразни и пациенти могат да бъдат наблюдавани с диагнози като апластична анемия, тромбоза на неизвестна етиология, хемолитична анемия, рефрактерна анемия (миелодиспластичен синдром). Средната възраст на пациентите е 30-35 години.

Шофиране връзка в патогенезата на загуба поради соматични мутации, протеин GPI-AP (гликозилово фосфатидилинозитол котва протеин) на повърхността на клетката. Този протеин е котва, при загубата на която някои важни протеини не могат да се свържат с мембраната. Способността да се присъединят губят много протеини, които се използват за диагностициране на пароксизмална нощна хемоглобинурия от имунофенотипизиране (еритроцити CD59-, гранулоцити CD16-, CD24-, моноцити CD 14-). Клетки със знаци за отсъствие на изследваните протеини се наричат APG клонове. Всички тези протеини трябва да взаимодействат с протеините на системата на комплемента, по-специално с C3b и C4b, чрез унищожаване на ензимни комплекси на класически и алтернативни пътища на комплемента, и по този начин спира верижна реакция на комплемента. Отсъствието на горните протеини води до разрушаване на клетките, когато системата на комплемента е активирана.

Има три основни клинични синдрома за пароксизмална нощна хемоглобинурия: хемолитична, тромботична и цитопенична. Всеки пациент може да има един, два или и трите синдрома.

"Класически" форма на прояви на болестта се наричат изразена хемолиза ± тромбоза, костен мозък в тази форма - hypercellular. Изолирана форма отделни комбинации пароксизмална нощна хемоглобинурия и недостатъчност на костен мозък (пароксизмална нощна хемоглобинурия + апластична анемия, пароксизмална нощна хемоглобинурия + миелодиспластичен синдром) когато няма маркирани клинични прояви, но косвени лабораторни признаци на хемолиза. И накрая, има една трета, една субклинична форма, в която няма клинични и лабораторни признаци на хемолиза, но няма достатъчно костен мозък и малки (S 1%) APG-клонинг.

Хемолиза голяма степен се дължи на липсата на CD59 протеин (мембрана инхибитор на реактивен лизис (MIRL)) на повърхността на червените кръвни клетки. Хемолиза в пароксизмална нощна хемоглобинурия интраваскуларна следователно може да се появи потъмняване на урината (gemosiderinuriya) и тежка слабост. Лабораторни фиксирана намаляване хаптоглобин (реакция физиологичен защита с хемолиза), повишена лактат дехидрогеназа (LDH), положителни проби за свободен хемоглобин в урината (gemosiderinuriya), намаляване на хемоглобина, последвано от увеличение на ретикулоцити, повишен билирубин несвързаната фракция. Примерен Hema (хемолиза когато се добави към кръвна проба няколко капки киселина) и захароза сонда (добавяне на захароза активира комплементната система) се използва за диагностициране на пароксизмална нощна хемоглобинурия.

Понастоящем се смята, че хемолизата протича почти постоянно, но има периоди на усилване. Голямо количество свободен хемоглобин се задейства от каскада от клинични прояви. Жадно се свързва свободен хемоглобин с азотен оксид (NO), което води до нарушаване на регулиране гладко мускулен тонус, тромбоцитна активация и агрегация (коремна болка, дисфагия, импотентност, тромбоза, белодробна хипертония). Безплатна хемоглобин не е задължен да хаптоглобин, увреждане на бъбреците (остър tubulonekroz, пигмент нефропатия) и след няколко години може да доведе до бъбречна недостатъчност. Тъмната утринна урина се дължи на активирането на системата на комплемента поради дихателната ацидоза по време на сън. Липсата на потъмняване на урината при някои пациенти, когато другите лабораторни признаци на хемолиза (повишена LDH) е в съответствие с диагностиката и обяснени чрез свързване на свободен хемоглобин с хаптоглобин и азотен оксид хемоглобин реабсорбция в бъбреците.

Тромбоза диагностицирана при 40% от пациентите и е основна причина за смърт, тромбоза често се случва, собствен чернодробна венозна тромбоза (синдром на Budd-Chiari) и белодробна емболия. Тромбоза пароксизмална нощна хемоглобинурия имат характеристики: често съвпадат с епизоди на хемолиза и се случи въпреки продължаващата антикоагулантна терапия и малък APG-клонинг. Патофизиологична обосновка тромбоза на обсъждане тромбоцитна активация поради липса на CD59, активиране на ендотела, нарушена фибринолизата, образуването на микрочастици, които влизат и фосфолипиди в кръвта като резултат от активиране на системата на комплемента. Редица автори показват увеличение на D-димерите и болките в корема, като основни предиктори на тромбозата.

Патогенезата на синдрома на недостатъчност на костния мозък при пароксизмална нощна хемоглобинурия е неясна. Нормални костни стволови клетки (GPI +) и мутирали клетки (GPI-) съжителстват в костния мозък. Често има малък (по-малко от 1%) APG клон при пациенти с апластична анемия и миелодиспластичен синдром.

Златният стандарт за диагностициране на пароксизмална нощна хемоглобинурия е имунофенотипизирането на периферните кръвни клетки за наличието на APG клон. В заключение, изследването показва размера на APG клона в еритроцитите (CD 59-), гранулоцитите (CD16-, CD24-) и моноцитите (CD14-). Друг диагностичен метод е Flaer (флуоресцентно белязано неактивен токсин aerolysin) - aerolizin бактериален токсин, белязан с флуоресцентни маркери, които се свързват към протеина GPI и инициират хемолиза. Предимството на този метод е възможността за тестване на всички клетъчни линии в една и съща проба, недостатъка - невъзможността да се тестват за много нисък брой на гранулоцити, които се наблюдават в апластична анемия.

Лечението може да бъде разделено на поддържаща терапия, предотвратяване на тромбоза, имуносупресия, стимулиране на еритропоезата, трансплантация на стволови клетки, лечение с биологични агенти. Подкрепящата терапия включва трансфузия на еритроцити, назначаване на фолиева киселина, витамин В12, железни препарати. Повечето пациенти с "класическа" форма на пароксизмална нощна хемоглобинурия зависят от кръвопреливането. Хемохроматозата със сърдечно и чернодробно увреждане при пациенти с пароксизмална нощна хемоглобинурия е рядка, тъй като хемоглобинът се филтрира в урината. Представени са случаи на хемосидероза на бъбреците.

Предотвратяването на тромбоза се извършва от варфарин и нискомолекулен хепарин, INR трябва да бъде на ниво от 2.5-3.5. Рискът от тромбоза не зависи от размера на APG клона.

Имуносупресията се извършва от циклоспорин и антитумоцитен имуноглобулин. При остра хемолиза, преднизолон се прилага на кратък курс.

Трансплантацията на стволови клетки е единственият метод, който дава възможност за пълно излекуване. За съжаление, усложненията и трудностите при селекцията на донори, свързани с алогенна трансплантация, ограничават използването на този метод. Смъртността на пациентите с пароксизмална нощна хемоглобинурия при алогенна трансплантация е 40%.

От 2002 г. Насам светът използва лекарството еклюзизумаб, което е биологичен агент. Лекарството е антитяло, блокиращо С5 компонента на комплементарната система. Опитът от приложението показва повишаване на степента на преживяемост, намаляване на хемолизата и тромбози, подобрение на качеството на живот.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Клиничният случай на "класическия" вариант на пароксизмална нощна хемоглобинурия

Пациент Д., на 29 години. Оплаквания от слабост, жълтият цвят на склерата, потъмняване на урината през нощта, някои дни - урината е жълт, но кален с неприятна миризма. През май 2007 г., потъмняване на урината се появи за първи път. През септември 2007 г., което е изследвано в Центъра за изследване на хематология (SRC), Москва. Въз основа на присъствието на положителни проби Hema и захароза проба, откриване в кръвта на 37% (норма - 0) клон еритроцити имунофенотипа CD55- / CD59-, gemosiderinurii, анемия, кръв ретикулоцитоза до 80% (норма - 0,7-1%), хипербилирубинемия от индиректния билирубин е бил диагностициран като пароксизмална нощна хемоглобинурия, вторична folievo- и желязодефицитна анемия.

Хемолизата се усилва на фона на бременността през 2008 г. През юни 2008 г., на 37 седмици, се извърши секцио цезарово сечение във връзка с частично разрушаване на плацентата и заплаха от фетална хипоксия. Следоперативният период е усложнен от остра бъбречна недостатъчност, тежка хипопротеинемия. На фона на интензивната терапия, OPN се повлиява на четвъртия ден, кръвната картина се връща в нормално състояние, едематозният синдром е спрян. След една седмица температурата се повишава до 38-39 ° C, слабост, студени тръпки. Метроендемотрит е диагностициран. Провежданата терапия е неефективна, извършена е екстирбация на матката с епруветки. В следоперативния период се усложнява от заболяване на черния дроб с холестаза, цитолитичен, мезенхимни възпаление, тежка хипопротеинемия, тромбоцитопения. Според ултразвук се диагностицира тромбоза на собствените вени на черния дроб и порталната вена. Антибактериална и антикоагулантна терапия, въвеждане на хепатопротектори, преднизолон, заместваща терапия на FFP, EMOLT, тромбоконцентрат.

Той отново призна за КНК във връзка с тромбоза на портала и чернодробни вени собствени, тромбоза на малките клонове на белодробната артерия, развитието на инфекциозни усложнения с бързо нарастващите асцит. Проведена интензивна антикоагулантна терапия, антибиотичната терапия доведе до частична реканализация на порталната вена и нейните собствени чернодробни вени, беше отбелязано намаляване на асцитите. По-късно пациентът се инжектира с нискомолекулен хепарин-клексан за дълго време.

В момента, лабораторни параметри съхраняват хемолиза пациент - намаляване на хемоглобина до 60-65 г / л (нормална 120-150 г / л), ретикулоцитоза до 80% (норма - 0,7-1%), повишено ниво на LDH до 5608 U / N (норма - 125-243 U / L), хипербилирубинемия и 300 микромола / л (норма - 4-20 микромола / л). Имунофенотипизиране на периферна кръв - общата стойност на еритроцитен клон APG 41% (норма - 0), гранулоцити - FLAER- / CD24- 97,6% (норма - 0) Моноцитите - FLAER- / CD14 - 99,3% (норма - 0) , Постоянен заместителна терапия промива еритроцити (2-3 преливане на всеки 2 месеца), фолиева киселина, железни препарати, витамин В ₁₂. При много висок тромбогенен риск се провежда терапия с варфарин (INR 2.5). Пациентът е вписан в националния регистър на APG за планиране на лечението с лекарството еклюзизумаб.

Клиничен случай на комбинация от апластична анемия и пароксизмална нощна хемоглобинурия

Пациент Е., на 22 години. Оплаквания от обща слабост, тинитус, кървене на венците, натъртвания върху тялото, загуба на тегло от 3 кг, повишаване на телесната температура до 38 г.

Началото на болестта е постепенно, около 1 година, когато започват да се появяват натъртвания върху тялото. Преди шест месеца се присъединиха кървене от венците, увеличава се общата слабост. През април 2012 г. Се наблюдава намаляване на хемоглобина до 50 g / l. В CRH провежда терапия с витамин В ₁₂, железни препарати не дават положителен ефект. В хематологично отдел RSC - тежка анемия, Hb - 60 г / л, левкопения 2.8x10 ⁹ / L (нормален - 4.5-9x10 ⁹ / л), тромбоцитопения 54h10 ⁹ / L (нормален - 180-320x10 ⁹ / л), увеличаване LDG - 349 Е / л (нормата е 125-243 Е / л).

Според биопсия на аспирация на костния мозък намаляването на мегакариоцитния зародиш. Имунофенотипизиране на периферна кръв - общото количество APG-еритроцитни клон 5.18% гранулоцити - FLAER- / CD24 - 69,89%, моноцити - FLAER- / CD 14- 70,86%.

Пациентът беше трансфузиран три пъти с еритроцитна маса. Понастоящем се обмисля възможността за трансплантация на алогенни стволови клетки или за назначаване на биологична терапия.

Асистент на Катедрата по болнична терапия на KSMU Костерия Анна Валентиновна. Съвременни методи за диагностика и лечение на пароксизмална нощна хемоглобинурия // Практическа медицина. 8 (64) декември 2012 г. / том 1

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]