Съвременни аспекти на диагностиката и лечението на рак на яйчниците

В началото на третото хилядолетие ракът на яйчниците (ОК) остава една от най-сериозните ракови заболявания. Заемайки третото място в онкогинекологичната патология, ракът на яйчниците е водеща причина за смърт при пациенти с рак. В структурата на заболеваемостта от рак, туморите на яйчниците отнемат 5-7 места, което представлява 4-6% от злокачествените тумори при жените.

Целта на прегледа на литературата е да се проучат съвременните аспекти на диагностиката и лечението на рак на яйчниците.

Според отдела по гинекология на Руския център за изследване на рака. NN памети, 5-годишен процент на оцеляване на пациенти с етап I заболяване е 75.2%, с фаза II - 41,1%, с III - 35,0%, с IV - 17%. Според Международната федерация по акушерство и гинекология (1998), на базата на 10912 наблюдения на рак на яйчниците от 100 центрове рак в света, в началото на първичното лечение 64% от пациентите, които вече са напреднали заболяване, с петгодишен оцеляване на пациенти с всички етапи на не повече от 69%, като същевременно III - IV етапи варират в различните страни от 5 до 24%.

В Украйна, честотата на рак на яйчниците е 16,4 на 100 000 население, а смъртността е 9,8 на 100 000 население.

Възрастовият диапазон на засегнатите от рак на яйчника варира между 40-60 години и повече. Най-високата честота в Украйна спада до 60-64 години. Най-големият по състав и природа на лезионната група са епителните тумори. Те включват серозен, муцинозен, endometrioid, ясно клетка, смесен епителен, некласифициран епителни тумори, Brenner и недиференциран карцином.

[1], [2], [3], [4]

Какво причинява рак на яйчниците?

Понастоящем няма съмнение, че в основата на злокачествени тумори (включително рак на яйчниците) са повредени генетичния апарат в терминала (сексуални) и соматични клетки, като тези клетки, податливи на въздействието на екзогенни канцерогенни фактори, които могат да се движат процеса на злокачествено заболяване. В зависимост от клетката, в която се е появила първоначалната мутация - сексуална или соматична, ракът може да бъде наследствен или спорадичен.

Основни произведения, посветени на идентификацията на наследствени форми на рак на яйчниците и генетична хетерогенност, е дело на Н. Линч, в която той отбеляза, че около 18% от пациентите с рак имат фамилна анамнеза за роднини, засегнати от рак на различна локализация, особено на женската полова система.

Едно от значителните постижения на молекулярно-генетични изследвания на наследствени форми на рак на гърдата и рак на яйчниците е откриването на гени BRCA1 (Брест рак, свързан ген) и BRCA2, терминал мутация, която очевидно, защото наследствено предразположение към тези тумори. Приема се, че наследствено рак синдром на овариална поне отчасти в резултат на автозомно доминантно наследство рецесивен ген с високо пенетрантност. През 1990 г. На дългото рамо на хромозома 17 ген е картографиран първо, твърдейки, ролята на гена на туморен супресор на рак на гърдата и рак на яйчниците, BRCA1. Гелът BRCA1 се намира в 17q21 локуса. Има версии, които BRCA1 участва в процесите на транскрипционна регулация на клетъчното делене, индуциране на апоптоза, възстановяване на ДНК и рекомбинация, поддържане стабилността геном. Изследването на експресията на BRCA1 също потвърждава предположението, че този ген участва в регулирането на клетъчния растеж и / или диференциацията.

Асоциирането на експресията на BRCA1 с клетъчната пролиферация и тяхната диференциация предполага, че BRCA1 участва в регулирането на генетичната програма, която осигурява терминална диференциация на клетките и възможността за запазване на техния фенотип. Зоната, свързана с наследяването на гена BRCA2 на физическата карта, съответства на областта 13ql2-13. В тази област на 13-ия хромозом често се наблюдава загуба на хетерозиготни алели при спорадични случаи на рак на гърдата и яйчниците.

В спорадични овариални тумори показва висок процент на р53 генни мутации (29-79%) повишена експресия на рецептор на епидермален растежен фактор (9-17%), генна експресия Her2 / Neu (16-32%) и активиране Kiras ген.

Как се диагностицира ракът на яйчниците?

Ранната диагностика на рак на яйчниците е трудна, тъй като в началните етапи болестта няма патогмонични клинични симптоми. Това води до факта, че при 70% от пациентите заболяването се диагностицира в по-късни етапи. Прогресирането на рак на яйчниците се дължи основно на разпространението им през перитонеума. Това обяснява курса с нисък симптом на заболяването в ранните етапи.

Изследване на първични пациенти с рак на яйчниците се провежда в съответствие с препоръките на Международния раков съюз (UICC) за рафиниране на диагнозата и мониторинга на пациенти с рак на яйчниците.

В момента в клиниката за ранно диференциална диагноза и определяне се използва широко при пациенти с тумори на яйчниците на тумор-асоцииран маркер СА-125 (Cancer антиген-12,5). За първи път, моноклонални антитела към този антиген бяха получени и описани през 1981 г. R.S. Bast et al. Нивото на разграничаване се счита за 35 U / ml. По време на ембриогенезата СА-125 се експресира от епителни клетки от серозни мембрани плода и техни производни, и също се открива в епитела на Целом, плацента екстракта. При възрастни, малка запазена протеинова експресия в тъканите, получени от серозни мембрани на плода - в мезотелиума на перитонеума и плеврални кухини, перикардиална, ендометриума, епител на маточната тръба и endocervix. В този случай серумните стойности на този маркер са близо до нула.

Увеличаването на серумните нива на СА-125 е характерно не само за туморното засягане на яйчниците. Случаи на положителни реакции към този маркер при пациенти с остър хепатит, панкреатит, перитонит, туберкулоза, с излив на различна етиология, ендометриоза по време на менструация.

При изследването на кръвните серуми при пациенти със стадий I, параметрите на СА-125 не се различават от нормата и са осреднени 28.8 U / ml, което показва съмнително прилагане на теста при тези пациенти за ранна диагностика. Започвайки с II-ния стадий на заболяването, нивото на маркера нараства значително и е средно 183.2 U / ml. С напредналите етапи на заболяването, нивото на маркера расте още повече, понякога достига няколко хиляди единици. Колкото по-висок е стадият на заболяването и толкова по-метастатично увреждане на перитонеума, толкова по-високи са средните параметри на СА-125.

С помощта на маркера CA-125 е възможно да се наблюдава ефективността на лечението. За тази цел е необходимо да се определи нивото му след всеки курс на химиотерапия.

Използването на СА-125 е възможно за ранно откриване на повторение на заболяването. Ако нивото на ремисия на пациента при ремисия на СА-125 е "положително", то е почти 100% вероятно да има латентен рецидив.

Понастоящем се провеждат изследвания за употребата на ембрионален антиген на рак (CEA) и СА-19-9 за диагностициране на рак на яйчниците.

Злокачествен епителен яйчниците туморни метастази се характеризират главно имплантиране, което се провежда както в участък, и ексфолиране на туморни клетки от повърхността на засегнатата тъкан с ток на яйчниците интраперитонеално течност.

Как се лекува ракът на яйчниците?

При лечението на пациенти с рак на яйчника се прилагат 3 основни метода: хирургически, медицински и радиационни.

Оперативната интервенция вече е от първостепенно значение като независим метод и най-важния етап от комплекс от терапевтични мерки. Практически за всички тумори на яйчниците трябва да се извърши средна лапаротомия. Тя позволява цялостно преразглеждане на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство.

Радикалната хирургия се определя от размера на остатъчния тумор: оптимална циторедуктивна хирургия - няма остатъчен тумор, но CA-125 остава повишен, понякога асцит или плеврит; междинен - остатъчен тумор до 2 см при най-голямото измерване или малко разпространение по перитонеума; не е оптимален - остатъчен тумор повече от 2 см.

Операциите за съхраняване на органи не могат да се извършват с умерена или ниска степен на диференциация на тумора или наличие на интраоперативни открития, които променят стадия на заболяването. В този случай се извършва екстирзацията на матката с придатъци.

В литературата показват, че дори при пациенти с рак на яйчниците на етапи I-II, които се считат от клиницистите като "по-рано", когато насочени учебни диагностицирани метастази ретроперитонеални лимфни възли на различна локализация. Според голямо кооперативно проучване лапаротомията е най-точният метод за определяне на стадия на рак на яйчниците. Така от 100 пациенти с рак на яйчниците етап I-II 28% и се очаква да I и 43% от очакваната II стадий на болестта на по-късен етап на процеса са установени. Налице е сложността на палпация и образна диагностика на метастази в лимфните възли ретроперитонеален, които могат да бъдат обяснени с факта, че дори засегнати туморни лимфни възли не са увеличени plotnoelasticheskoy консистенция, безплатно или относително изместена. Освен това, само в пара-аортна ретроперитонеална зона има 80 до 120 възли, и почти всеки един от тях може да се удари метастази.

При метастатични лезии на ретроперитонеални лимфни възли и отсъствие на остатъчен тумор в коремната кухина, след стандартна хирургия се извършват разширени операции (стандартен обем и лимфаденектомия). В този случай премахнете илиаките, пара-аортата и, ако е необходимо, ингвиналните лимфни възли.

В присъствието на тумор, който засяга съседните органи, се извършва комбинирана операция. При извършване на комбинирани операции при пациенти с рак на яйчниците, основно се резектират част от червата, пикочните пътища, черния дроб, отстраняването на далака.

Трябва да се отбележи, че разширяването на стандартния обем на хирургическата намеса, т.е. Изпълнението на комбинираните операции, се счита за целесъобразно от много автори в случай на оптимална операция. В случаите, когато комбинираната операция има остатъчен тумор повече от 2 см, дългосрочните резултати от лечението не се подобряват.

В зависимост от размера на остатъчния тумор, операциите се разделят на следните типове:

1. Първична циторедуктивна хирургия: отстраняване на най-големия възможен туморен обем и метастази преди началото на последващата терапия. Целта му трябва да е пълна или максимално възможно отстраняване на тумора.
2. Междинна циторедуктивна хирургия: се извършва при пациенти след кратък курс на индукционна химиотерапия (обикновено 2-3-годишен курс).
3. Операцията "Втори поглед" е диагностична лапаротомия, която се извършва за оценка на остатъчния тумор при отсъствие на клинични прояви на заболяването след холестерола.
4. Вторична циторедуктивна хирургия: повечето вторични цитодуктивни операции се извършват с локализирани рецидиви, които се появяват след комбинирано лечение.
5. Паразитна хирургия: главно за облекчаване на състоянието на пациента, например, с обструкция на чревния тракт на фона на процеса на слепване или прогресирането на заболяването.

Хирургията може бързо да доведе до ефективно намаляване на тумора, но не може напълно да елиминира всички жизнеспособни туморни клетки. По този начин биологичното значение на хирургическата интервенция не трябва да се надценява. Хирургичното редуциране на килограмния тумор до остатъчно тегло от 1 g ще намали броя на клетките от 1012 до 109. Това усилие е безполезно без допълнителни методи за лечение, но е много важно за успешната химиотерапия.

Химиотерапията, заедно с хирургическия метод, се счита за важен компонент при лечението на пациенти с рак на яйчниците. Повечето клиницисти признават необходимостта от химиотерапия за всички етапи на заболяването.

Предоперативната химиотерапия се препоръчва, когато масивна туморна лезия перитонеума и обвивка на червата с признаци врастване в предната коремна стена; инфилтрационна растеж на тумори на яйчниците (както е видно от разпространението на изтичане на тазовата перитонеума, докато има значителна промяна в чревната бримки, промяна на топологията на тазовите органи, на ретроперитонеална местоположението на тумора с признаци на отглеждане в големите съдове); изявена ексудация - плеврит / асцит.

След оценка на ефекта от химиотерапията се извършва циторедуктивна операция.

Радиационната терапия за рак на яйчниците, приложена от началото на 20-ти век, претърпя изключително сложна история на развитие. В продължение на много години в злокачествени тумори на яйчниците бяха направени опити да се използват всички възможни видове и методи за лъчева терапия: от дълбоко рентгенова терапия, за употреба апликатори кобалт и радий, интравенозно и интракухинално приложение на радиоактивни вещества до далечна гама-терапия. Дистанционната лъчева терапия варира от локално облъчване на отделни туморни огнища до облъчване на тазовите органи и коремната кухина; в статични и ротационни режими; отворени полета и с екраниране на жизненоважни органи. В този случай радиационната експозиция се използва в различни комбинации и последователности с хирургична намеса и химиотерапия, както при пациенти с локализиран и широко разпространен туморен процес.

Лъчева терапия при рак на яйчниците традиционно се използва като допълнителна терапия при пациенти с тумори, които не отговарят на химиотерапия и грижа за пациенти с рецидив след първоначалното лечение, включително химиотерапия и хирургия. Радиационната терапия може да бъде полезна и за палиативно лечение на нелечими пациенти със симптоматични тазови тумори или отдалечени метастази.

Проф АА Михановски, Кан. Мед. OV Slobodyanyuk. Съвременни аспекти на диагностиката и лечението на рак на яйчниците.