Стеноза на бъбречната артерия - Причини и патогенеза

Причини за стеноза на бъбречната артерия

Причината за стеноза на бъбречната артерия се описва чрез концепцията за рискови фактори, която е общоприета и за други клинични варианти на атеросклероза. Общоприето е, че атеросклеротичната стеноза на бъбречната артерия се формира от комбинация от няколко сърдечно-съдови рискови фактора и тяхната тежест - „агресивност“.

Напредналата възраст се счита за основен немодифицируем рисков фактор за атеросклеротична стеноза на бъбречните артерии, при който вероятността от стенозиращи атеросклеротични лезии на висцералните клонове на аортата, включително бъбречните артерии, се увеличава многократно.

Атеросклеротичната стеноза на бъбречната артерия е малко по-често срещана при мъжете, но разликата при жените не е достатъчно изразена, за да се счита мъжкият пол за независим рисков фактор за атеросклеротична стеноза на бъбречната артерия.

Нарушенията в липопротеиновия метаболизъм са типични за повечето пациенти с атеросклеротична реноваскуларна хипертония. Наред с хиперхолестеролемията, повишените нива на LDL и понижените нива на HDL, типична е и хипертриглицеридемията, която често се увеличава с влошаване на нарушението на бъбречната филтрационна функция.

Есенциалната артериална хипертония често предшества атеросклеротичната стеноза на бъбречните артерии; тъй като тя придобива хемодинамично значение, почти винаги се наблюдава допълнително повишаване на артериалното налягане. Особено ясна връзка е установена между исхемичната болест на бъбреците и повишаването на систоличното артериално налягане.

Захарният диабет тип 2 е един от основните рискови фактори за атеросклеротична стеноза на бъбречната артерия, която често се развива преди диабетното увреждане на бъбреците.

Подобно на други видове атеросклеротични лезии на големи съдове (например, синдром на интермитентна клаудикация), образуването на атеросклеротична стеноза на бъбречните артерии също е свързано с тютюнопушенето.

Връзката между атеросклеротичната стеноза на бъбречните артерии и затлъстяването е слабо проучена; въпреки това, значението на затлъстяването, особено на абдоминалното затлъстяване, като рисков фактор за атеросклеротична стеноза на бъбречните артерии е практически без съмнение.

Сред рисковите фактори за атеросклеротична реноваскуларна хипертония, хиперхомоцистеинемията е от особено значение, като се среща при тези пациенти значително по-често, отколкото при индивиди с непокътнати бъбречни артерии. Очевидно е, че повишаването на плазменото ниво на хомоцистеин е особено забележимо при значително намаляване на SCF.

Атеросклеротичната стеноза на бъбречната артерия при близки роднини обикновено не се открива, въпреки че са идентифицирани някои вероятни генетични детерминанти на това заболяване. Атеросклеротичната стеноза на бъбречната артерия е свързана със значително по-висока честота на носителство на D-алела на ACE гена, включително хомозиготния (DD-генотип) вариант. Предразположението към атеросклеротична реноваскуларна хипертония може да се дължи и на носителство на Asp в локус 298 на ендотелния NO-синтазен ген.

Фундаменталната разлика между атеросклеротичната стеноза на бъбречните артерии и други клинични форми е, че с прогресирането на бъбречната недостатъчност, наред с общопопулационните сърдечно-съдови рискови фактори, тези пациенти развиват така наречените уремични рискови фактори (анемия, нарушения на фосфорно-калциевия метаболизъм), които допринасят за по-нататъшно неадаптивно ремоделиране на сърдечно-съдовата система, включително растежа на атеросклеротични лезии на бъбречните артерии.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Рискови фактори за стеноза на бъбречната артерия

Групи	Опции
Немодифицируемо	Старост Носене на D-алела на ACE гена и Asp в локуса на 298-ия ген на ендотелната NO синтаза 1 Нарушения на липопротеиновия метаболизъм (хиперхолестеролемия, повишени нива на LDL, понижени нива на HDL, хипертриглицеридемия) Есенциална хипертония (особено повишено систолично кръвно налягане) Захарен диабет тип 2
Модифицируемо	Пушене Абдоминално затлъстяване Затлъстяване Хиперхомоцистеинемия 2 "Уремични" фактори (нарушения на фосфорно-калциевия метаболизъм, анемия)

• ¹ Връзката не е окончателно установена и клиничното значение в момента е спорно поради липсата на скринингови тестове.
• ² Може да се разглежда в групата на факторите, свързани с бъбречна недостатъчност („уремичен“).

Патогенеза на стеноза на бъбречната артерия

Развитието и прогресията на атеросклеротичната стеноза на бъбречните артерии се определя от нарастващата глобална хипоперфузия на бъбречната тъкан. Засилването на синтеза на ренин (хиперренинемията е особено забележима, когато се измерва в бъбречната вена, артерията на която е най-стеснена) се допълва от активиране на локалния бъбречен пул на ангиотензин II. Последният, поддържайки тонуса на аферентните и еферентните артериоли на гломерула, за определено време спомага за поддържане на СКФ и адекватно кръвоснабдяване на структурите на бъбречния тубулоинтерстициум, включително проксималните и дисталните тубули. Хиперактивирането на РААС причинява образуването или увеличаването на системната артериална хипертония.

Стенозата на бъбречната артерия се счита за хемодинамично значима, ако намалява лумена си с 50% или повече. В същото време, фактори, които влошават хипоперфузията на бъбречната тъкан поради намаляване на обема на циркулиращата кръв, разширяване на аферентните и еферентните артериоли на гломерула и емболизъм на интраренални съдове, могат да допринесат за значително намаляване на SCF, особено тубулната исхемия с развитието на тяхната дисфункция (най-заплашителната проява на която е хиперкалиемия) и с по-малко значимо стесняване на бъбречните артерии (Таблица 20-2). В тази връзка можем да говорим за относителността на хемодинамичното значение на стенозата. Основната роля в провокирането на растежа на бъбречната недостатъчност при атеросклеротична стеноза на бъбречните артерии играят лекарствата, предимно АСЕ инхибитори и блокери на ангиотензин II рецепторите.

Своеобразен вариант на патогенезата на бързо прогресиращото влошаване на бъбречната функция е характерен за холестеролната емболия на интрареналните артерии. Източникът на емболи е липидното ядро на атеросклеротична плака, локализирана в коремната аорта или, по-рядко, директно в бъбречните артерии. Освобождаването на холестеролен детрит с навлизането му в кръвния поток и последващото му запушване от отделни частици на малки интраренални артерии и артериоли се случва, когато целостта на фиброзната капачка на атеросклеротичната плака е нарушена по време на катетеризация на аортата и нейните големи клонове, както и когато тя е дестабилизирана (особено повърхностен тромб) от антикоагуланти в неадекватно големи дози. Холестеролната емболия на интрареналните артерии може да бъде провокирана и от травма (особено падания и удари в корема). Директно контактувайки с бъбречната тъкан, холестеролът причинява активиране на C5a фракцията на комплемента, която привлича еозинофили. Впоследствие се развива еозинофилен тубулоинтерстициален нефрит, съпроводен с по-нататъшно влошаване на концентрационната и филтрационната функция на бъбреците, олиго- и анурия и системен възпалителен отговор (треска, ускорена СУЕ, повишена серумна концентрация на С-реактивен протеин, хиперфибриногенемия). Хипокомплементемията може да отразява консумацията на комплемент във възпалителните локуси на бъбречната тъкан.

Фактори, причиняващи увеличаване на бъбречната недостатъчност при атеросклеротична стеноза на бъбречните артерии

Фактор	Примери	Механизъм на действие
Лекарствен Подготовка	АСЕ инхибитори и блокери на ангиотензин II рецепторите	Разширяване на аферентните и еферентните артериоли на гломерула с намаляване на интрагломеруларното налягане и SCF Влошаваща се хипоперфузия и исхемия на бъбречните тубули
	Нестероидни противовъзпалителни лекарства	Инхибиране на интрареналния синтез на простагландини Влошаваща се хипоперфузия и исхемия на бъбречните тубули
	Радиоконтрастни вещества	Провокиране на нарастваща дисфункция на гломерулния ендотел Влошаване на хипоперфузията и исхемията на бъбречните тубули поради потискане на синтеза на бъбречни простагландини Индукция на тубулоинтерстициално възпаление
Хиповолемия	Диуретици	Намален обем на циркулиращата кръв с повишен вискозитет Хипонатриемия Повишена глобална хипоперфузия на бъбречната тъкан, предимно структури на бъбречния тубулоинтерстициум
	Синдром на недохранване 2	Хиповолемия поради недостатъчен прием на течности. Нарушения на електролитната хомеостаза (включително хипонатриемия). Влошаване на глобалната хипоперфузия на бъбречната тъкан
Тромбоза и емболия на бъбречната артерия	Тромбоза на главните бъбречни артерии	Влошаване на глобалната хипоперфузия на бъбречната тъкан
	Тромбоемболизъм на интраренални артерии	По-нататъшно влошаване на интрареналния кръвен поток Повишена бъбречна фиброгенеза (включително в процеса на образуване на тромби)
	Емболия на интраренални артерии и артериоли от холестеролни кристали	По-нататъшно влошаване на интрареналния кръвен поток Индуциране на миграция и активиране на еозинофили с развитието на остър тубулоинтерстициален нефрит

• ¹ В неподходящо големи дози.
• ² Възможно при възрастни хора със съдова деменция, особено такива, които живеят сами.

Ангиотензин II и други фактори, активирани от хипоксия: TGF-бета, индуцирани от хипоксия фактори тип 1 и 2, директно модулират процесите на бъбречна фиброгенеза, която се утежнява и от мощни вазоконстриктори (ендотелен-1), чиято хиперактивност се допълва от потискане на ендогенните вазодилататорни системи (ендотелна NO синтаза, бъбречни простагландини), наблюдавано при условия на хронична хипоперфузия. Много медиатори (ангиотензин II, TGF-бета) също предизвикват активиране на ключовия фактор в експресията на профиброгенни хемокини (ядрен фактор капа B). Неговото следствие е засилване на процесите на нефросклероза, реализирани с участието на ядрен фактор капа B-зависими хемокини, включително моноцитен хемотаксичен протеин тип 1. При персистираща бъбречна хипоперфузия, експресията му се увеличава предимно от епителните клетки на дисталните тубули, но впоследствие бързо става дифузна. Интензитетът на фиброгенезата е максимален в най-слабо кръвоснабдения и най-чувствителен към исхемия бъбречен тубулоинтерстициум.

Много фактори, които причиняват съдово ремоделиране (LDL и VLDL, особено тези, подложени на пероксидация, триглицериди, излишък на инсулин и глюкоза, крайни продукти на напреднала гликация, хомоцистеин, повишено системно артериално налягане, предавано на гломерулните капиляри), също участват във формирането на нефросклероза при атеросклеротична стеноза на бъбречната артерия; основната мишена на много от тях са гломерулните ендотелни клетки. Наред с това, те допринасят за по-нататъшно неадаптивно ремоделиране на съдовата стена и миокарда, определяйки много високия риск от сърдечно-съдови усложнения, типични за пациенти с исхемична бъбречна болест.

Морфология на стеноза на бъбречната артерия

При атеросклеротична реноваскуларна хипертония бъбреците са намалени по размер („набръчкани“), повърхността им често е неравна. Характерно е рязко изтъняване на кората.

Хистологичното изследване на бъбречната тъкан разкрива признаци на генерализирана нефросклероза, най-силно изразена в тубулоинтерстициума, която понякога причинява образуването на своеобразна картина на „атубуларен“ гломерул (остра атрофия и склероза на тубулите с относително непокътнати гломерули). Характерна е хиалинозата на интрареналните артериоли; в лумена им са възможни тромби, включително организирани.

При холестеролна емболия на интраренални артериоли се откриват широко разпространени възпалителни клетъчни инфилтрати в бъбречния тубулоинтерстициум. При използване на конвенционални багрила (включително хематоксилин-еозин), холестеролът се разтваря и на мястото на емболите се образуват кухини. Използването на багрила, които имат афинитет към холестерола (например Sudan III), позволява потвърждаване на холестеролна емболия на интраренални артерии и артериоли.

Аутопсията на починали пациенти, страдащи от исхемична болест на бъбреците, винаги разкрива тежки широко разпространени атеросклеротични лезии на аортата и нейните клонове, понякога оклузивни. Тромби се откриват по повърхността на множество атеросклеротични плаки. Типична е изразена хипертрофия на лявата камера, както и разширяване на нейната кухина. Дифузна атеросклеротична атеросклероза се открива често при прекарали остър миокарден инфаркт - големи огнища на некроза в сърцето, както и "съдови" огнища в мозъка, атрофия на бялото му вещество.