Стеноза на бъбречна артерия: причини и патогенеза

Причини за стеноза на бъбречните артерии

Причината за стеноза на бъбречните артерии е описана от концепцията за рискови фактори, общоприета за други клинични варианти на атеросклероза. Обикновено се смята, че атеросклеротичната стеноза на бъбречните артерии се формира от комбинацията на няколко сърдечно-съдови рискови фактори и тяхната тежест - "агресия".

Основната не-модифицирана рисков фактор за атеросклеротична стеноза на бъбречната артерия третира старост при което вероятността от стенотични атеросклеротични лезии на висцерални аортни клонове, включително бъбречните артерии, увеличава многократно.

Атеросклероза на стеноза на бъбречната артерия е малко по-често при мъжете, но разликата не е достатъчно, за жените, изразени, за да се счита за мъжки независим рисков фактор за атеросклеротичната стеноза на бъбречната артерия.

Нарушенията на метаболизма на липопротеините са типични за повечето пациенти с атеросклеротична ренаваскуларна хипертония. Заедно с хиперхолестеролемия, повишен LDL и HDL намалява нивата типичен хипертриглицеридемия, често нараства до степента на влошаване на бъбречната филтрация функционални нарушения.

Съществената артериална хипертония често предхожда атеросклеротичната стеноза на бъбречните артерии; с придобиването на хемодинамично значение те почти винаги наблюдават по-нататъшно повишаване на кръвното налягане. Особено ясна е връзката между исхемичното бъбречно заболяване и повишаването на систолното кръвно налягане.

Захарният диабет тип 2 е един от основните рискови фактори за атеросклеротичната стеноза на бъбречните артерии, която често се развива преди диабетно увреждане на бъбреците.

Както и при други изпълнения на атеросклеротични лезии на големи съдове (например, интермитиращо накуцване синдром), образуване на атеросклеротични стеноза на бъбречната артерия също е свързан с пушенето.

Връзката на атеросклеротична стеноза на бъбречната артерия със затлъстяването е добре проучен, заедно със значението на затлъстяването, особено в корема, като рисков фактор на атеросклеротична стеноза на бъбречната артерия, почти без съмнение.

Сред рисковите фактори за атеросклеротична реноваскуларна хипертония, хиперхомоцистеинемията е от особена важност, настъпваща при тези пациенти значително по-често, отколкото при лица с интактни бъбречни артерии. Очевидно е, че повишаването на плазменото ниво на хомоцистеин е особено забележимо със значително намаляване на GFR.

Атеросклеротичната стеноза на бъбречните артерии в близки роднини като правило не може да бъде открита, въпреки че са установени някои вероятни генетични детерминанти на това заболяване. Атеросклеротичната стеноза на бъбречната артерия е свързан със значително по-висок процент на превоз D-алел на АСЕ ген, включително хомозиготни (DD-генотип) изпълнение. Предразположението към атеросклеротична реноваскуларна хипертония може също да се дължи на носителя на Asp на мястото на 298-ия ген на ендотелиалната NO-синтаза.

Основната разлика между атеросклеротична стеноза на бъбречната артерия от други клинични форми се състои в това, че развитието на бъбречна недостатъчност в допълнение към населението широк сърдечносъдови рискови фактори при тези пациенти, не са така наречените уремичен рискови фактори (анемия, заболявания на калций и фосфор метаболизъм), който допълнително неадаптивно ремоделиране на сърдечно-съдовата система, включително натрупването на атеросклеротични лезии на бъбречните артерии.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Рискови фактори за стеноза на бъбречната артерия

Групи	Опции
Немодифицируемые	Възрастна възраст Носителят на D-алела на АСЕ гена и Asp в мястото на 298-ия ген на ендотелиална NO синтетаза 1 Нарушения на метаболизма на липопротеините (хиперхолестеролемия, повишено ниво на LDL, понижено ниво на HDL, хипертриглицеридемия) Съществена артериална хипертония (особено повишаване на систоличното кръвно налягане) Захарен диабет тип 2
Приспособим	Пушене Коремно затлъстяване Прекалена пълнота Гипергомоцистеинемия 2 Уремични фактори (аномалии в метаболизма на фосфор-калций, анемия)

• ¹ Съобщението не е окончателно установено, клиничното значение понастоящем е противоречиво поради недостъпността на скрининга.
• ² Може да се има предвид при група фактори, свързани с бъбречна недостатъчност ("уремия").

Патогенеза на стеноза на бъбречните артерии

Формирането и прогресията на атеросклеротичната стеноза на бъбречните артерии се определя от нарастващата обща хипоперфузия на бъбречната тъкан. Засилване синтез на ренин (giperreninemiya особено забележим, когато се измерва в бъбречната вена, артерия, която най-стеснен), допълнена активиране локално басейн бъбречна ангиотензин II. Последно, поддържане тон аферентните гломерулни артериоли, от известно време помага да се поддържа скорост на гломерулна филтрация и адекватно кръвоснабдяване на структурите на бъбрек тубуломеждината, включително близка и далечна каналчета. Хиперактивирането на RAAS причинява образуването или увеличаването на системната артериална хипертония.

Хемодинамично значима стеноза на бъбречната артерия се счита, което води до намаляване на клирънса му от 50% или повече. Въпреки това, факторите, които допринасят за хипоперфузия бъбречна тъкан чрез намаляване на дилатация аферентни и еферентни артериоли БКК, гломеруларна и емболия intrarenal съдове, могат да допринесат за значително намаляване на GFR, особено исхемия тубули с развитието на тяхната дисфункция (най-многото си проява - хиперкалиемия) и с по-малко значимо стесняване на бъбречните артерии (Таблица 20-2). В тази връзка, може да се говори за относителността на хемодинамично значение на стеноза. Основната роля на провокация увеличаване бъбречна недостатъчност при атеросклеротични стеноза на бъбречните артерии играят медикаменти, особено с АСЕ инхибитори и ангиотензин II рецепторни блокери.

Един особен вариант патогенеза бързо прогресиращо влошаване на бъбречната функция характеристика intrarenal артериална емболия холестерол. Източник емболия - липидна сърцевина на атеросклеротични плаки, локализиран в коремната аорта или, по-рядко, директно в бъбречните артерии. Освобождаване на холестерол детрит от удря в кръвния поток и след блокиране на отделните частици на малки intrarenal артерии и артериоли се осъществява чрез счупване влакнести капачка на атеросклеротична плака в катетеризация аорта и големи нейните клонове, както и неговата дестабилизация (особено повърхност тромби) антикоагуланти адекватно голям дози. Провокира холестерол емболия intrarenal артериално увреждане може също (особено при падане и подутини в стомаха). Директен контакт холестерол бъбречна тъкан причинява активиране на комплемента С5а фракцията привличане на еозинофили. След това се развива еозинофилен тубулоинтерстициален нефрит се придружава от допълнително влошаване на концентрация и филтриране на бъбречната функция, олиго- и анурия и системен възпалителен отговор (треска, ускорени темпове на утаяване на еритроцитите, повишени серумни концентрации на С-реактивен протеин hyperfibrinogenemia). Консумацията на комплемента в бъбречната тъкан възпаление локуси може да отразява gipokomplementemiya.

Фактори, причиняващи повишаване на бъбречната недостатъчност при атеросклеротична стеноза на бъбречните артерии

Фактор	Примери	Механизъм на действие
Лекарствени продукти Наркотици	АСЕ инхибитори и ангиотензин II рецепторни блокери	Дилататиране на гломерулус-носещи и нисши артериоли с намалено вътрешно налягане и GFR Ексварбация на хипоперфузия и исхемия на бъбречните тубули
	Нестероидни противовъзпалителни средства	Инхибиране на синтеза на интрареналични простагландини Ексварбация на хипоперфузия и исхемия на бъбречните тубули
	Радиоактивни препарати	Провокиране на гломерулна ендотелна дисфункция Увеличаването на хипоперфузията и исхемия на бъбречните тубули поради депресията на синтеза на бъбречни простагландини Индукция на тубулоинтерстициално възпаление
Гиповолемия	Диуретичен	Намаляване на обема на циркулиращата кръв с повишаване на вискозитета й. Хипонатриемия Растеж на глобалната хипоперфузия на бъбречна тъкан, предимно структури на бъбречна тубулоинтерстиция
	Синдром на недохранване 2	Хиповолемия поради недостатъчен прием на течности Разстройства на електролитната хомеостаза (включително хипонатриемия) Влошаване на глобалната хипоперфузия на бъбречната тъкан
Тромбоза и емболия на бъбречните артерии	Тромбоза на основните бъбречни артерии	Влошаване на глобалната хипоперфузия на бъбречната тъкан
	Тромбоемболизъм на интрареалните артерии	По-нататъшно влошаване на вътреренреалния кръвен поток Укрепване на бъбречната фиброгенеза (включително в процеса на организиране на тромби)
	Емболизъм на вътрешните артерии и артериоли с кристали на холестерола	По-нататъшно влошаване на вътреренреалния кръвен поток Индуциране на миграция и активиране на еозинофили с развитието на остър тубулоинтерстициален нефрит

• ¹ Неподходящо големи дози.
• ² е възможно при възрастни с васкуларна деменция, особено тези, които живеят сами.

Ангиотензин II и други фактори, които се активират от хипоксия: TGF-бета видове индуцирани фактори хипоксия 1 и 2, - директно модулират процеси бъбречна фиброгенеза влошава също мощни вазоконстриктори (ендотелин-1), хиперактивност, допълнена с тези, наблюдавани при хронична хипоперфузия инхибиране на ендогенни съдоразширяващи системи (ендотелна NO-синтаза, бъбречни простагландини). Много медиатори (ангиотензин II, TGF-бета) да предизвика активиране на ключов фактор експресия profibrogenic хемокини (ядрен фактор капа В). Неговата следствие - засилване на нефросклероза, осъществява с участието на зависими ядрен фактор капа В и хемокини, включително тип моноцитен хемотаксичен протеин 1. Устойчиви бъбречна хипоперфузия неговата експресия предимно увеличаване епителни клетки на дисталните тубули, но по-късно тя бързо става дифузно , Максимален интензитет на фиброгенеза ни най-малко, и да доставя най-чувствителни към исхемия бъбречна тубуломеждината.

Много фактори, които допринасят за съдово ремоделиране (LDL и VLDL, особено подлага пероксидация, триглицериди, излишък на инсулин и глюкоза, крайните продукти от гликозилиране, хомоцистеин, се предава на капилярите на бъбреците гломерулите повишена системното артериално налягане) също участват в нефросклероза образуването на атеросклеротична стеноза бъбречни артерии; Основната цел на много от тях са гломерулни ендотелиоцити. В допълнение, те допринасят за по-нататъшното преструктуриране на неадаптивно съдовата стена и миокарда, определяне на много висок риск от сърдечно-съдови усложнения, типичен за пациенти с исхемична болест на сърцето на бъбреците.

Мофрология на стеноза на бъбречните артерии

При атеросклеротична ренаваскуларна хипертония бъбреците са намалени ("набръчкани"), като тяхната повърхност често е неравномерен. Характерно е за остър изтъняване на кортикалната субстанция.

Хистологично изследване на проявяват симптоми бъбречна тъкан на генерализирана нефросклероза максимално изразена в тубуломеждината, че понякога предизвиква образуването на един вид модел "atubulyarnogo" гломерулите (остра тубуларна атрофия и склероза на гломерулите в относително непокътнати). Характерна е хиалинозата на интрареаналните артериоли; в лумена на техните възможни тромби, включително организираните.

С холестеролен емболизъм на интрареаналните артериоли се откриват широко разпространени възпалителни клетъчни инфилтрати в бъбречния тубулоинтерстициум. Когато се използват конвенционални багрила (включително хематоксилин-еозин), холестеролът се разтваря и на мястото на емболите се образуват кухини. Използването на багрила, които имат тропизъм за холестерол (например Судан III), потвърждава холестеролната емболия на вътрешните артерии и артериоли.

В аутопсия, мъртвите пациенти, страдащи от исхемична болест на бъбреците, винаги намират тежки разпространените атеросклеротични увреждания на аортата и нейните клонове, понякога оклузия. Кръвните съсиреци се намират на повърхността на много атеросклеротични плаки. Типична хипертрофия на лявата камера, както и разширяването на нейната кухина. Често показват дифузна атеросклеротична атеросклероза, в остър инфаркт на миокарда - основната огнища на некроза в сърцето и "съдови" лезии в мозъка, атрофия на бяло му значение.