^

Здраве

Синдром на Турет - лечение

, Медицински редактор
Последно прегледани: 06.07.2025
Fact-checked
х

Цялото съдържание на iLive е медицински прегледано или е проверено, за да се гарантира възможно най-голяма точност.

Имаме строги насоки за снабдяване и само свързваме реномирани медийни сайтове, академични изследователски институции и, когато е възможно, медицински проучвания, които се разглеждат от специалисти. Имайте предвид, че номерата в скоби ([1], [2] и т.н.) са линкове към тези проучвания.

Ако смятате, че някое от съдържанието ни е неточно, остаряло или под съмнение, моля, изберете го и натиснете Ctrl + Enter.

Преди всичко, лекарят трябва да реши дали е показано лечение на синдрома на Турет при дадената тежест на симптомите. Лекарствените изпитвания за синдром на Турет са усложнени от вълнообразния ход с обостряния и ремисии, които не е задължително да се случват под въздействието на лекарства. Краткосрочните колебания в тежестта на симптомите не изискват непременно незабавни промени в лечението на синдрома на Турет. Общата цел на лечението е частично облекчаване на симптомите: пълното лекарствено потискане на тиковете е малко вероятно и е свързано с появата на странични ефекти.

Необходими са специални образователни програми за пациента, неговото семейство и училищния персонал, за да се насърчи разбирането на заболяването и да се развие толерантност към симптомите. Съпътстващите разстройства могат да бъдат основната причина за дискомфорт и нарушена социална адаптация. Адекватното лечение на съпътстващите ADHD, OCD, тревожност и депресия понякога намалява тежестта на тиковете, вероятно поради подобряване на психологическото състояние на пациента и облекчаване на стреса.

Невролептици и други антидопаминергични средства

В продължение на близо три десетилетия, антагонистите на допаминовите D2 рецептори, като халоперидол и пимозид, са основното лечение за синдрома на Турет. При около 70% от пациентите тези лекарства първоначално водят до клинично значимо потискане на тиковете. Дългосрочното проследяване обаче показва, че само малка част от пациентите поддържат устойчиво подобрение. В продължение на много години халоперидолът е бил предпочитаното лечение за синдрома на Турет, отчасти защото това е лекарството, което се е доказало като успешно при синдрома на Турет, а също и защото се е считало за по-безопасно от пимозид.

Синдромът на Турет се лекува и с други ефективни антидопаминергични средства, включително флуфеназин и сулпирид, рисперидон и тетрабеназин. Окуражаващи резултати са получени в открити проучвания с флуфеназин, фенотиазинов невролептик. Сулитирид, селективен антагонист на допаминовите D2 рецептори, структурно свързан с метоклопрамид, също е съобщен като ефективен при тикове. Страничните ефекти, свързани с повишеното производство на пролактин, обаче могат да се превърнат в значителен проблем при употребата на лекарството. Неясни резултати са получени при лечение на деца и юноши със синдром на Турет с тиаприд, който е структурно свързан със сулпирид. Тетрабеназин, който изчерпва пресинаптичните запаси от моноамини, е бил умерено ефективен при синдром на Турет в открито проучване. Въпреки това, при употребата му са наблюдавани значителни странични ефекти: паркинсонизъм в 28,5% от случаите и депресия в 15% от случаите.

Наскоро в практиката за лечение на психични заболявания беше въведено ново поколение невролептици. Тази група включва клозапин, рисперидон, оланзапин, кветиапин и зипразидон. Лечението на синдрома на Турет с клозапин се е доказало като неефективно, но в няколко отворени проучвания с рисперидон са получени окуражаващи резултати. Афинитетът на рисперидон към допаминовите D2 рецептори е приблизително 50 пъти по-висок от този на клозапин. Честотата на екстрапирамидни странични ефекти и тардивна дискинезия при рисперидон е по-ниска, отколкото при типичните невролептици. Въпреки това, сравнително проучване на ефективността на рисперидон и други невролептици не е провеждано. По този начин, понастоящем основното предимство на рисперидон е неговата по-добра поносимост и по-голяма безопасност.

Двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване показа ефикасността на оланзапин изипразидон при синдром на Турет. Понастоящем няма проучвания за ефикасността на кветиапин при синдром на Турет, въпреки че някои лекари съобщават за успех с него. Въпреки това, общата роля на тези атипични антипсихотици при лечението на синдром на Турет остава неясна.

Механизъм на действие

Въпреки че антипсихотиците имат комплексни ефекти върху много видове рецептори, принадлежащи към различни невротрансмитерни системи, основният им механизъм на действие при синдрома на Турет вероятно е свързан с блокирането на допаминовите D2 рецептори в мозъка. Тази способност е присъща на всички антипсихотици, които потискат тиковете. Пимозид и флуфеназин също блокират калциевите канали - това може да е причината за наблюдаваните ЕКГ промени при лечение с тези лекарства. Рисперидон има два пъти по-нисък афинитет към допаминовите D2 рецептори, но е 500 пъти по-мощен при блокиране на серотониновите 5-HT2 рецептори от халоперидол. Тетрабеназин намалява запасите от допамин в пресинаптичните везикули.

Странични ефекти

Страничните ефекти често ограничават терапевтичния потенциал на невролептиците и са причина за ниско спазване на предписанията от страна на пациентите и прекратяване на лечението. Странични ефекти като умора, интелектуална тъпота и загуба на паметта могат да бъдат причина за ниска производителност и лошо представяне в училище. Наддаването на тегло увеличава недоволството на пациента от външния му вид (в допълнение към проблемите, причинени от самото заболяване). Наскоро беше съобщена чернодробна дисфункция при млади мъже, приемащи рисперидон, която се разви след появата на наднормено тегло. Ултразвуковото изследване разкри признаци на мастен черен дроб. Екстрапирамидните странични ефекти очевидно са свързани с блокиране на допаминови D2 рецептори в каудалното ядро и субстанция нигра и включват акатия, паркинсонизъм и мускулна дистония. В проучвания при възрастни екстрапирамидни странични ефекти са наблюдавани сравнително рядко, докато при деца е установен повишен риск от дистопия. Секрецията на пролактин е под инхибиторния тоничен контрол на допаминергичната система и се засилва от прием на блокери на допаминовите рецептори. Повишените нива на пролактин могат да причинят подуване на гърдите, галакторея, аменорея и сексуална дисфункция. Нивата на пролактин могат да бъдат полезен ориентир за терапия с пимозид: те позволяват своевременно ограничаване на дозата на лекарството и предотвратяване на екстрапирамидни странични ефекти. При прием на невролептици повече от 1 година, тардивна дискинезия се развива при 10-20% от пациентите. Рискът от нея е по-висок при деца, възрастни жени, афроамериканци и пациенти с афективни разстройства. Тардивната дискинезия може да бъде трудна за разпознаване на фона на тикове. Описани са случаи на училищна фобия при деца след започване на невролептична терапия. Дисфорията е често срещан страничен ефект на невролептиците, но истинската депресия е значителен проблем само при прием на тетрабеназин. При прием на пимозид са наблюдавани промени в ЕКГ (удължаване на QTc интервала). Това е накарало експертите да препоръчат редовно ЕКГ наблюдение и ограничаване на дневната доза на лекарството до не повече от 10 mg. Освен това, при прием на пимозид в доза, надвишаваща 20 mg/ден, рискът от епилептични припадъци се увеличава.

Противопоказания

Невролептиците са противопоказани при болест на Паркинсон, потискане на ЦНС и свръхчувствителност към лекарства. Не се препоръчва употребата на невролептици по време на бременност и кърмене - при тези обстоятелства лекарствата могат да се използват само при много тежки тикове, когато ползата от потискането им може да надвишава риска за детето. Пимозид и, евентуално, флуфеназин могат да причинят сърдечно-съдова дисфункция поради блокада на калциевите канали. Пимозид е противопоказан при вроден синдром на удължен QT интервал, сърдечни аритмии. Не може да се комбинира с макролидни антибиотици (кларитромицин, еритромицин, азитромицин, диритромицин) или други лекарства, които удължават QT интервала.

Токсичен ефект

Предозирането на невролептици може да доведе до епилептични припадъци, сърдечни аритмии и други животозастрашаващи състояния. Злокачественият невролептичен синдром е рядък, но е сериозен и може да се развие дори при нормални терапевтични дози лекарства. Възможни са също спадане на кръвното налягане, седация и тежки екстрапирамидни усложнения като остра дистония и ригидност. Съобщавани са случаи на внезапна смърт при пациенти с шизофрения при прием на пимоеид във високи дози (80 mg/ден).

trusted-source[ 1 ], [ 2 ]

Агонисти на алфа2-адренергичните рецептори

Клонидин и гуанфацин се използват предимно като антихипертензивни средства. Клонидинът обаче се използва от няколко години за лечение на тикове и ADHD. Много клиницисти считат клонидин за лекарство на първи избор, тъй като не причинява тежки неврологични усложнения като ранни екстрапирамидни синдроми или тардивна дискинезия. Плацебо-контролирани проучвания обаче показват, че той е неефективен или само частично ефективен при някои пациенти. Клонидинът има най-голям ефект върху двигателните тикове. Ефектът на клонидин често е забавен и не става очевиден до 3-6 седмици по-късно. Основната полза от клонидин обаче е подобряването на свързаните поведенчески разстройства като хиперактивност, повишена уязвимост, нарушения на съня и агресия, които са често срещани при пациенти със синдром на Турет и ADHD. Много пациенти обаче не могат да понасят клонидин поради седативния му ефект и ортостатична хипотония. Особено тревожен е потенциалът за развитие на тежки симптоми, ако лекарството бъде внезапно прекратено (напр. поради лошо спазване на предписанията от страна на пациента) и скорошни съобщения за внезапна смърт при деца, приемащи клонидин.

Наскоро беше доказано, че лечението на синдрома на Турет и ADHD с гуанфацин може да бъде по-ефективно и да причини по-малко странични ефекти от клонидин. Способността на гуанфацин да намалява свързаните поведенчески разстройства е доказана не само в открити, но и в плацебо-контролирани проучвания.

Механизъм на действие

В ниски дози клонидинът има стимулиращ ефект върху пресинаптичните алфа2-адренорецептори, които функционират като авторецептори. В по-високи дози той стимулира и постсинаптичните рецептори. Механизмът на действие на лекарството е свързан със способността му да инхибира освобождаването на норадреналин. В допълнение към ефекта върху норадренергичната система, вероятно има и косвен ефект върху активността на допаминергичните системи, както се вижда от изследвания на нивото на хомованилинова киселина - HMA.

Странични ефекти

Основните нежелани реакции на клонидин са сънливост, замаяност, брадикардия, запек, сухота в устата и наддаване на тегло. Раздразнителност и дисфория понякога се развиват при деца скоро след започване на лечението. Съобщава се за случаи на поява или влошаване на депресия. Рязкото спиране на приема на клонидин може да причини повишаване на кръвното налягане, тахикардия, психомоторна възбуда, мускулни болки, повишено изпотяване, слюноотделяне и евентуално маниакално състояние. Описани са случаи на рязко повишаване на тиковете след спиране на приема на клонидин, които са продължили дълго време въпреки повторното въвеждане на клонидин. Съобщени са няколко случая на внезапна смърт при деца по време или след употреба на клонидин. В повечето от тези случаи обаче други фактори може да са допринесли за смъртта и ролята на клонидин остава неясна.

Противопоказания

Клонидин трябва да се избягва при пациенти с миокардно или клапно заболяване (особено с ограничение на левокамерния дебит), синкоп и брадикардия. Бъбречно заболяване (поради повишен риск от сърдечно-съдови заболявания) е относително противопоказание. Необходим е внимателен преглед за сърдечно-съдови нарушения преди лечението, а по време на лечението се препоръчва редовно наблюдение на пулса, кръвното налягане и ЕКГ.

Токсичен ефект

Сериозни странични ефекти могат да възникнат при внезапно спиране или предозиране на клонидин. Децата могат да бъдат особено изложени на риск в тези ситуации. Синдромът на отнемане често възниква, когато родителите не разбират важността на стриктното спазване на инструкциите на лекаря и детето пропусне няколко дози от лекарството. Предозирането може да възникне, когато таблетките клонидин се объркат с таблетки от друго лекарство, като например метилфенидат, в резултат на което детето приема три таблетки вместо една. Дори минимални дози клонидин (напр. 0,1 mg) могат да имат токсичен ефект при децата. Симптомите на предозиране включват брадикардия, потискане на ЦНС, хипертония, редуваща се с хипотония, респираторна депресия и хипотермия.

trusted-source[ 3 ], [ 4 ]

Лечение на синдрома на Турет с други лекарства

Въпреки че трицикличните антидепресанти само леко намаляват тиковете, те са полезни при лечението на пациенти с леки тикове, които страдат и от ВХД, депресия или тревожност. Трицикличните антидепресанти се препоръчват и когато тиковете са съпроводени с нощно напикаване или нарушения на съня. Употребата им може да причини тахикардия и промени в ЕКГ (увеличени QRS, PR, QTc интервали) с потенциален риск от кардиотоксичност. Поради това е необходимо редовно наблюдение на ЕКГ, плазмените нива на лекарството и жизнените показатели. Трябва да се вземе предвид и възможността за взаимодействия между трициклични антидепресанти и други лекарства. Съобщени са седем случая на внезапна смърт, вероятно свързани с употребата на дезипрамин и имипрамин. Селегилин може да бъде полезен и при комбинация от тикове и ВХД.

Отворени проучвания показват, че никотинът може да усили ефекта на невролептиците върху двигателните и вокалните тикове при синдрома на Турет. Учените отбелязват значително намаляване на тежестта на тиковете след 24 часа употреба на никотинов пластир. Подобрението е продължило средно 11 дни (ако лечението на синдрома на Турет не е било нарушено). В други отворени проучвания са получени подобни резултати при използване на никотинов пластир като монотерапия за синдром на Турет. Известно е, че никотинът влияе на много невротрансмитерни системи. Чрез стимулиране на никотиновите ацетилхолинови рецептори, той увеличава освобождаването на бета-ендорфин, допамин, серотонин, норепинефрин, ацетилхолин и кортикостероиди. Механизмът, чрез който никотинът усилва ефекта на невролептиците при синдрома на Турет, обаче остава неясен. Потенциращият ефект на никотина може да бъде блокиран от антагониста на никотиновите рецептори мекамиламин.

Лечението на синдрома на Турет с бензодиазепинови лекарства е най-ефективно при използване на клоназепам. Клоназепам може да се използва:

  1. като монотерапия за потискане на тикове, особено двигателни;
  2. за лечение на съпътстващи тревожни разстройства, включително панически атаки;
  3. като средство за засилване на ефекта на невролептиците.

Няколко други лекарства също са показали благоприятен ефект при синдрома на Турет в открити проучвания: налоксон, антиандрогени, калциеви антагонисти, литий и карбамазепин. Баклофен и агонистът на допаминовите рецептори перголид са показали умерена ефективност в двойно-слепи, плацебо-контролирани проучвания. Инжекции с ботулинов токсин са използвани за лечение на няколко случая на тежка копролалия.

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.