Симптоми на ръжта

Инкубационният период на еризипела с екзогенна инфекция трае от няколко часа до 3-5 дни. По-голямата част от пациентите изпитват остро начало на заболяването.

Симптомите на еризипел в началния период се проявяват с интоксикация, която настъпва преди локалните прояви с няколко часа - 1-2 дни, което е особено характерно за еризипел, локализиран по долните крайници. Типични симптоми на еризипел се появяват: главоболие, обща слабост, втрисане, миалгия, гадене и повръщане (25-30% от пациентите). Още в първите часове на заболяването пациентите отбелязват повишаване на температурата до 38-40°C. В области на кожата, където впоследствие ще се появят локални лезии, някои пациенти усещат парестезия, чувство на подуване или парене, болка. Често се наблюдава болка при палпиране на увеличени регионални лимфни възли.

Пикът на еризипела настъпва няколко часа - 1-2 дни след появата на първите признаци. В този случай общите токсични прояви и треската достигат своя максимум; появяват се характерни локални симптоми на еризипел. Най-често възпалителният процес се локализира по долните крайници (60-70%), лицето (20-30%) и горните крайници (4-7% от пациентите), рядко - само по торса, в областта на млечната жлеза, перинеума, външните гениталии. При навременно лечение и неусложнен ход на заболяването продължителността на треската е не повече от 5 дни. При 10-15% от пациентите продължителността ѝ надвишава 7 дни, което показва генерализация на процеса и неефективност на етиотропната терапия. Най-дълъг фебрилен период се наблюдава при булозно-хеморагичен еризипел. Регионален лимфаденит се открива при 70% от пациентите с еризипел (при всички форми на заболяването).

Температурата се нормализира и интоксикацията изчезва, преди локалните симптоми на еризипел да регресират. Локалните признаци на заболяването се наблюдават до 5-8-ия ден. При хеморагични форми - до 12-18-ия ден и повече. Остатъчните ефекти на еризипел, персистиращи в продължение на няколко седмици или месеци, включват пастозност и пигментация на кожата, застояла хиперемия на мястото на избледнялата еритема, плътни сухи корички на мястото на булите, едематозен синдром. Неблагоприятна прогноза и вероятност от ранен рецидив се показват от продължително уголемяване и болезненост на лимфните възли; инфилтративни промени в кожата в областта на избледнялото огнище на възпалението; продължително субфебрилно състояние; продължително персистиране на лимфостаза, която трябва да се счита за ранен стадий на вторична елефантиаза. Хиперпигментацията на кожата на долните крайници при пациенти, прекарали булозно-хеморагична еризипел, може да персистира през целия живот.

[ 1 ], [ 2 ]

Клинична класификация на еризипела (Черкасов В.Л., 1986)

• По естеството на локалните прояви:
  • еритематозен;
  • еритематозно-булозен;
  • еритематозно-хеморагичен;
  • булозно-хеморагичен.
• По тежест:
  • светлина (Аз);
  • умерена (II);
  • тежък (III).
• По дебит:
  • първичен;
  • повтарящ се (ако заболяването се повтори след две години; друга локализация на процеса);
  • рецидивиращ (ако има поне три рецидива на еризипел годишно, е подходящо определението за „често повтарящ се еризипел“),
• По разпространение на локални прояви:
  • локализирано:
  • широко разпространен (мигриращ);
  • метастатичен с появата на огнища на възпаление, отдалечени едно от друго.
• Усложнения на еризипела:
  • локални (абсцес, флегмон, некроза, флебит, периаденит и др.);
  • общи (сепсис, синдром на раздразнените черва, белодробна емболия и др.).
• Последици от еризипел:
  • персистираща лимфостаза (лимфатичен оток, лимфедем);
  • вторична елефантиаза (фибредем).

Еритематозният еризипел може да бъде самостоятелна клинична форма или начален стадий на други форми на еризипел. По кожата се появява малко червено или розово петно, което след няколко часа се превръща в характерен еризипел. Еритемата е ясно очертана област от хиперемирана кожа с неравни граници във формата на зъби, езици. Кожата в областта на еритема е напрегната, оточна, гореща на допир, инфилтрирана е, умерено болезнена при палпация (по-често по периферията на еритема). В някои случаи може да се открие „периферен гребен“ - инфилтрирани и повдигнати ръбове на еритема. Характерно е уголемяване, болезненост на бедрено-ингвиналните лимфни възли и хиперемия на кожата над тях („розов облак“).

Еритематозно-булозната еризипела се появява след няколко часа - 2-5 дни на фона на еритема еризипел. Развитието на мехури се причинява от повишена ексудация в мястото на възпалението и отлепване на епидермиса от дермата, натрупана течност.

Ако повърхността на мехурите е увредена или ако те се спукат спонтанно, от тях изтича ексудат; на мястото на мехурите се появяват ерозии; ако мехурите останат непокътнати, те постепенно изсъхват, образувайки жълти или кафяви корички.

Еритематозно-хеморагичният еризипел се появява на фона на еритематозния еризипел 1-3 дни след началото на заболяването: отбелязват се типични симптоми на еризипел: кръвоизливи с различни размери - от малки петехии до обширни сливащи се екхимози.

Булозно-хеморагичният еризипел се развива от еритематозно-булозна или еритематозно-хеморагична форма в резултат на дълбоко увреждане на капилярите и кръвоносните съдове на ретикуларния и папиларния слой на дермата. В областта на еритема се появяват обширни кръвоизливи в кожата. Булозните елементи са изпълнени с хеморагичен и фибринозно-хеморагичен ексудат. Те могат да бъдат с различни размери; тъмни на цвят с полупрозрачни жълти включвания на фибрин. Мехурите съдържат предимно фибринозен ексудат. Възможно е да се развият обширни, плътни при палпация сплескани мехури поради значително отлагане на фибрин в тях. При активна репарация, на мястото на мехурите при пациентите бързо се образуват кафяви корички. В други случаи може да се наблюдава разкъсване, отхвърляне на капачките на мехурите заедно със съсиреци от фибринозно-хеморагично съдържание и оголване на ерозираната повърхност. При повечето пациенти тя постепенно епителизира. При значителни кръвоизливи в дъното на мехура и дебелината на кожата е възможна некроза (понякога с добавяне на вторична инфекция, образуване на язви).

Напоследък по-често се регистрират хеморагични форми на заболяването: еритематозно-хеморагична и булозно-хеморагична.

Тежестта на еризипела се определя от тежестта на интоксикацията и разпространението на локалния процес. Леката (I) форма включва случаи с незначителна интоксикация, субфебрилна температура, локализиран (обикновено еритематозен) локален процес.

Умерената (II) форма се характеризира с изразена интоксикация. Пациентите се оплакват от симптоми на еризипел: обща слабост, главоболие, втрисане, мускулни болки, понякога гадене, повръщане, повишена температура до 38-40°C. При преглед се установява тахикардия; почти половината от пациентите имат хипотония. Локалният процес може да бъде локализиран или разпространен (засягащ две или повече анатомични области).

Тежката (III) форма включва случаи с тежка интоксикация: със силно главоболие, многократно повръщане, хипертермия (над 40°C), загуба на съзнание (понякога), менингеални симптоми, конвулсии. Откриват се значителна тахикардия, хипотония; при възрастни и сенилни хора, при късно лечение, може да се развие остра сърдечно-съдова недостатъчност. Тежката форма включва и широко разпространен булозно-хеморагичен еризипел с обширни мехури при липса на тежка интоксикация и хипертермия.

В зависимост от локализацията на заболяването, неговият ход и прогноза имат свои собствени характеристики. Долните крайници са най-честата локализация на еризипел (60-75%). Заболяването се развива с развитие на обширни кръвоизливи, големи мехури и последващо образуване на ерозии и други кожни дефекти. За тази локализация най-типичните лезии на лимфната система са лимфангит, периаденит; хронично рецидивиращо протичане.

Еризипел на лицето (20-30%) обикновено се наблюдава при първичните и рецидивиращи форми на заболяването. Рецидивиращият ход е сравнително рядък.

Ранното лечение на еризипел облекчава протичането на заболяването. Често развитието на еризипел се предшества от тонзилит, остри респираторни инфекции, обостряне на хроничен синузит, отит, кариес.

Еризипелът на горните крайници (5-7%) обикновено се появява на фона на следоперативна лимфостаза (елефантиаза) при жени, претърпели операция за тумор на гърдата.

Една от основните характеристики на еризипела като стрептококова инфекция е склонността към хронично рецидивиращ ход (25-35% от случаите). Прави се разлика между късни рецидиви (година или повече след предишно заболяване със същата локализация на локалния възпалителен процес) и сезонни (ежегодни в продължение на много години, най-често в лятно-есенния период). Симптомите на еризипел с късни и сезонни рецидиви (резултат от реинфекция) са подобни по клиничен ход на типичния първичен еризипел, но обикновено се развиват на фона на персистираща лимфостаза и други последици от предишни заболявания.

Ранните и чести (три или повече годишно) рецидиви се считат за обостряния на хронично заболяване. При повече от 90% от пациентите често повтарящият се еризипел се появява на фона на различни съпътстващи заболявания в комбинация с кожни трофични нарушения, намалени бариерни функции и локален имунодефицит.

При 5-10% от пациентите се наблюдават локални усложнения на еризипела: абсцеси, флегмон, кожна некроза, пустулизация на були, флебит, тромбофлебит, лимфангит, периаденит. Най-често такива усложнения се срещат при пациенти с булозно-хеморагичен еризипел. При тромбофлебит се засягат подкожните и дълбоките вени на крака. Лечението на такива усложнения се извършва в отделения по гнойна хирургия.

Честите усложнения (0,1-0,5% от пациентите) включват сепсис, инфекциозен токсичен шок, остра сърдечно-съдова недостатъчност, белодробна емболия и др. Смъртността от еризипел е 0,1-0,5%.

Последиците от еризипела включват персистираща лимфостаза (лимфедем) и вторична елефантиаза (фибредем). Персистиращата лимфостаза и елефантиаза в повечето случаи се появяват на фона на функционална недостатъчност на лимфообращението на кожата (вродена, посттравматична и др.). Рецидивиращият еризипел, възникващ на този фон, значително увеличава нарушенията на лимфообращението (понякога субклинични), което води до усложнения.

Успешното противорецидивно лечение на еризипел (включително многократни курсове на физиотерапия) значително намалява лимфния оток. В случаи на вече образувана вторична елефантиаза (фибредем) е ефективно само хирургично лечение.