Симптоми на вегето-васкуларна дистония при деца

Тежестта на субективните и обективните симптоми на вегетативно-съдова дистония варира в широки граници: от моносимптомни, често наблюдавани при хипертоничен тип вегетативно-съдова дистония (повишено кръвно налягане при липса на оплаквания), до пълноценна картина с изобилие от оплаквания, показващи дисфункция на сърдечно-съдовата система.

В клиничната картина на вегетативно-съдовата дистония се разграничават хипотензивни и хипертонични варианти, водещата проява на които са промените в кръвното налягане, както и кардиологичен вариант с преобладаване на болка в сърдечната област.

Тежестта на вегетативно-съдовата дистония се определя от комплекс от различни параметри: тежестта на тахикардията, честотата на вегетативно-съдовите кризи, синдрома на болката и толерантността към физическа активност.

Хипотензивният тип вегетативно-съдова дистония се установява в случаите, когато стойността на систоличното кръвно налягане се колебае в диапазона 110-80 mm Hg, а на диастоличното - 45-60 mm Hg и са налице клинични признаци на хронична съдова недостатъчност.

Най-значимите оплаквания на пациентите за поставяне на диагнозата са студенина на ръцете, краката и склонност към ортостатични нарушения (замаяност при промяна на положението на тялото, рязко завъртане на главата, тялото), непоносимост към транспорт. Наблюдават се прояви на астеновегетативен синдром: бързо изтощение на умствената и физическата активност, намалена памет, концентрация, слабост, повишена умора. Децата с хипотензивен тип вегетативно-съдова дистония се характеризират с лабилност на настроението, висока тревожност, конфликтност и склонност към хипохондрия.

По време на прегледа се определят астенична конституция, бледа кожа, мраморност, пастозност на тъканите, намалена температура на кожата на крайниците, влажност на дланите и стъпалата, тахикардия. Изброеният набор от симптоми е характерен за намален сърдечен дебит (т.нар. хипокинетичен тип хемодинамика), открит при повече от 60% от пациентите с хипотензивен тип вегетативно-съдова дистония. Освен това, в повечето случаи, патогенетичната основа на хемодинамичните нарушения е системната венозна хипотония, която се определя с помощта на плетизмография и косвено - чрез динамиката на артериалното налягане и сърдечната честота по време на ортостатичен тест. Характерно е намаляване на систоличното и пулсовото артериално налягане и значително повишаване на сърдечната честота (понякога поява на екстрасистоли). Обикновено в тези случаи тонусът на малките артерии на кожата и мускулите е значително повишен (компенсаторна "централизация" на кръвообращението). Ако компенсаторният съдов отговор и повишаването на сърдечната честота по време на ортостатичен тест са недостатъчни (при пациенти с асимпатикотония), тогава по време на ортостатичния тест, особено във варианта с пасивна ортостаза, пациентите изпитват внезапна слабост и чувство на замаяност. Ако тестът не бъде спрян навреме, настъпва припадък, който обикновено се предшества от рязка бледност на кожата на лицето, поява на малки капчици пот по нея. По-рядък, патогенетичен вариант на артериална хипотония е свързан с намаляване на общото периферно съпротивление на кръвния поток с обикновено нормален или дори повишен сърдечен дебит. Нарушенията на кръвообращението при този вариант са минимални, а оплакванията на пациентите често отразяват неврозоподобно състояние или съответстват предимно на регионални нарушения на кръвообращението (най-често под формата на хемикрания или друг вид съдово главоболие). По време на ортостатичния тест тези пациенти предимно изпитват повишаване на сърдечната честота без значително допълнително понижение на кръвното налягане, като в началото на теста е възможно дори леко повишаване.

Често децата с хипотензивен тип вегетативно-съдова дистония изпитват намален апетит, гадене, което не е свързано с прием на храна, периодични коремни болки и запек със спастичен характер, мигреноподобна цефалгия, локализирана в темпоралните и фронтотемпоралните области.

Хипертоничният тип вегето-съдова дистония се установява, когато се открие преходно повишаване на кръвното налягане при по-големи деца, юноши и млади хора, ако са изключени други симптоматични форми на артериална хипертония и няма достатъчно основания за диагноза артериална хипертония.

Наличието и характерът на оплакванията, както и други прояви на заболяването, с изключение на повишеното кръвно налягане, са важни главно за диференциалната диагностика и патогенетичния анализ на артериалната хипертония. Повечето юноши с хипертоничен вариант на вегетативно-съдова дистония не представят оплаквания дълго време. И само с повишаване на кръвното налягане могат да се появят цефалгия, болка в сърцето, замаяност, палпитации, светкави петна пред очите, усещане за топлина, горещи вълни в главата и врата. Главоболието се появява главно при психоемоционално или физическо претоварване, е болезнено, понякога пулсиращо по характер с преобладаваща локализация в тилната област, по-рядко обхваща цялата глава. Децата с хипертоничен тип вегетативно-съдова дистония често се оплакват от болезнена болка в сърцето, която се появява по-често след физическо натоварване. Пациентите изпитват емоционална лабилност, повишена умора, раздразнителност, нарушения на съня, хипохондрия и метеозависимост.

При повечето пациенти инструментално се определя увеличение на сърдечния дебит (т.нар. хиперкинетичен тип хемодинамика) при липса на физиологично адекватно намаление на общото периферно съпротивление на кръвния поток, въпреки че тонусът на кожните артериоли и скелетните мускули често се отклонява незначително от нормата. В такива случаи се повишават предимно систоличното и пулсовото артериално налягане, а хемодинамичната реакция при клиноортостатичния тест, която тези пациенти обикновено понасят добре, съответства на хиперсимпатикотоничния тип. В редки случаи хипертоничният тип вегетативно-съдова дистония се характеризира с преобладаващо повишаване на диастоличното артериално налягане поради системна хипертония на артериолите с нормален или намален сърдечен дебит. В последния случай са възможни оплаквания от умора, втрисане, понякога задух, световъртеж при продължително стоене (в транспорт, на опашки, на охранителен пост и др.). При такива пациенти при ортостатичния тест повишаването на систоличното кръвно налягане обикновено е малко и краткотрайно; След 2-3 минути стоене, то може да намалее, докато диастоличното налягане се повишава, а пулсовото кръвно налягане спада с паралелно повишаване на сърдечната честота (симпатоастеничен тип).

Кардиалгичният тип вегето-съдова дистония се установява, ако няма значителни колебания в кръвното налягане, има оплаквания от палпитации или прекъсвания в сърцето, болка в сърдечната област, задух (без миокардно увреждане).

Обективно се откриват аномалии във функционирането на сърцето - тахикардия, изразена синусова аритмия (при пациенти над 12 години) или суправентрикуларна екстрасистолия или пароксизми на тахикардия, чието наличие се потвърждава с помощта на ЕКГ.

Изследва се сърдечният дебит и се извършва фазов анализ на сърдечния цикъл, който помага за идентифициране на т. нар. хиперхипокинетични типове хемодинамика, което е важно за патогенетичната диагноза. Често основната проява на кардиалгичния вариант на вегетативно-съдова дистония е болка в гърдите. Разграничават се три степени на тежест на кардиалгичния вариант.

• I степен - болка в областта на сърцето, обикновено с пронизващ характер, възниква рядко и предимно след психоемоционален стрес. Преминава сама или след психотерапия.
• II степен - болки, обикновено с тъп характер, с продължителност 20-40 минути, появяват се няколко пъти седмично и се разпространяват към лявото рамо, лопатката, лявата половина на врата. Те преминават след психотерапевтични мерки, понякога след успокоителни.
• Етап III - тъпа, болезнена болка с продължителност до 1 час или повече, се появява ежедневно и дори многократно през деня. Преминава след лечение с лекарства.

Нарушенията на сърдечно-съдовата система под формата на различни клинични прояви от субективен и обективно-функционален характер без наличие на органични промени в сърдечно-съдовата система, съгласно най-новата класификация на автономните нарушения [Vein AM, 1988], следва да се класифицират като вторични церебрални (супрасегментни) автономни нарушения.

При анализ на клиничните симптоми при пациенти с невроциркулаторна дистония (термин, най-често използван в терапевтичната практика и обозначаващ специфичен сърдечно-съдов вариант на по-широко понятие - синдром на вегетативна дистония), болка в сърдечната област е наблюдавана при 98% от пациентите.

Коронарната ангиография, считана за най-новото постижение на науката в изучаването на кардиалгията, се извършва ежегодно на 500 000 пациенти в Съединените щати, като при 10-20% от тях това проучване показва наличието на нормални, непроменени коронарни артерии. Специални проучвания, проведени върху пациенти с болка в сърцето с непроменени коронарни артерии, разкриват признаци на панически разстройства при 37-43% от тях. Представените данни подчертават честотата на сърдечно-съдовите нарушения, свързани с нарушение на вегетативната, или по-точно, психовегетативната, сфера. Анализът на феноменологичните прояви на неврогенните сърдечно-съдови нарушения ни позволява да идентифицираме различните им варианти: диестетични, дисдинамични, дисритмични в рамките на психовегетативните нарушения.

Кардиалгичен синдром

Както е известно, понятието „болка“ е едно от най-популярните в съзнанието на хората от всички съществуващи човешки телесни усещания (докато сърцето в древността се е смятало за „централен орган на сетивата“). Понятието „сърце“ е една от основните идеи, символизиращи основния орган, който осигурява човешкия живот. Тези две идеи се комбинират в оплакванията на пациентите под формата на една от водещите прояви на вегетативна дисфункция - „болка в сърцето“. Често, при внимателен феноменологичен анализ, се оказва, че различни усещания (например парестезия, чувство на натиск, компресия и др.) обикновено се обозначават от пациентите като „болка“, а територията на лявата половина на гръдния кош, гръдната кост, а понякога дори и дясната половина на гръдния кош, обикновено се обозначават от пациентите като „сърце“.

Има няколко термина, които дефинират тези явления: „сърдечна болка“ (кардиалгия), „сърдечна болка“ и „болка в гърдите“. Последният термин се среща най-често в англоезичните публикации.

Различните концепции обикновено отразяват определени патогенетични идеи на съответните изследователи.

Сърдечната болка може да има различен генезис. В рамките на психовегетативния синдром, болката може да бъде отражение на „чисто“ психични разстройства (например депресия) с проекция към тази област или да отразява вегетативна дисрегулация на сърдечната функция. Болката може да бъде и с мускулен произход (поради учестено дишане, хипервентилация). Освен това, извън психовегетативните и мускулните механизми, съществуват ситуации, които също причиняват сърдечна болка. Например, патология на хранопровода и други органи на стомашно-чревния тракт, радикуларни синдроми със спондилогенен характер, увреждане на междуребрените нерви могат да бъдат източник на сърдечна болка или фон за развитие на алгични прояви, реализирани чрез психовегетативни механизми.

От гледна точка на вегетологичния анализ, болката в сърдечната област (този термин ни се струва най-адекватен, въпреки че за краткост влагаме същото значение в понятието „кардиалгия“) трябва да се раздели на два класа: кардиалгия в структурата на синдрома на вегетативна дистония, клинично проявена с психовегетативни нарушения, и кардиалгичен синдром с минимални съпътстващи вегетативни нарушения.

Кардиалгия в структурата на изразените прояви на вегетативна дистония

Говорим за най-често срещания вид сърдечна болка, който се състои в това, че самото явление на болката, бидейки за определен период от време водещо в клиничната картина, едновременно е в структурата на различни афективни и вегетативни разстройства (психовегетативен синдром), патогенетично свързани със сърдечна болка. Способността на лекаря да „види“, освен феномена кардиалгия, и естествено съпътстващия го психовегетативен синдром, както и способността да се проведе структурен анализ на тези прояви, позволява още на клиничния етап да се проникне в патогенетичната същност на споменатите разстройства за тяхната адекватна оценка и терапия.

Анализът на феномена болка в сърдечната област ни позволява да определим различни варианти на болка при пациенти с голям феноменологичен диапазон според анализираните критерии.

Локализацията на болката най-често се свързва с проекционната зона на върха на сърцето върху кожата, с областта на лявото зърно и прекордиалната област; в някои случаи пациентът сочи с един пръст към мястото на болката. Болката може да бъде локализирана и зад гръдната кост. Някои пациенти изпитват феномена на „миграция“ на болката, докато при други болката има стабилна локализация.

Характерът на болковите усещания също може да варира в широки граници и се изразява с наличието на болезнени, пронизващи, бодежи, притискащи, парещи, притискащи, пулсиращи болки. Пациентите посочват също пронизващи, тъпи, щипащи, режещи болки или дифузни, слабо дефинирани усещания, които според действителната им оценка са доста далеч от оценката на самата болка. Например, редица пациенти изпитват дискомфорт и неприятно усещане за „сърдечен ритъм“. Колебанията в широтата на усещанията могат да бъдат изразени в различна степен; в редица случаи болките са доста стереотипни.

Кардиолозите разграничават пет вида кардиалгия при пациенти с невроциркулаторна дистония: проста кардиалгия (болка, прищипване, пронизваща болка), срещаща се при 95% от пациентите; ангионевротична (стискаща, натискаща) болка, чийто генезис се предполага, че е свързан с нарушения на тонуса на коронарните артерии (25%); кардиалгия на вегетативна криза (пароксизмална, натискаща, болка, продължителна болка) (32%); симпатикова кардиалгия (19%); псевдоангина на усилието (20%).

Подобно рубрикиране на характера на болката е ориентирано към интернистите и се основава на принципа на феноменологична идентичност с известни сърдечни (органични) заболявания. От неврологична гледна точка, идентифицираната „симпатична кардиалгия“ изглежда доста спорна поради факта, че според съвременните възгледи ролята на „симпаталгията“, свързана с реалното засягане на периферната автономна нервна система, е незначителна. Клинично значение има степента на яркост на хипервентилационните нарушения, които често са пряк определящ фактор за появата на болка. Протичането на болката е най-често вълнообразно. За болките в рамките на синдрома на автономната дисфункция, тяхното намаляване под влиянието на нитроглицерин и изчезването при прекратяване на физическата активност (спиране при ходене и др.) са по-малко типични. Подобни явления са характерни за болката при ангина пекторис. Кардиалгията с дистоничен генезис, като правило, се намалява успешно чрез прием на валидол и успокоителни.

Продължителността на болката в сърдечната област обикновено е доста дълга, въпреки че често могат да се появят и мимолетни, краткотрайни болки. Най-„тревожни“ за лекаря са пароксизмалните болки с продължителност 3-5 минути, особено тези, разположени зад гръдната кост: те изискват изключване на ангина пекторис. Продължителните болки, които се появяват за първи път при хора над 40-50 години, също изискват кардиологична оценка: необходимо е да се изключи миокарден инфаркт.

Ирадиацията на болката към лявата ръка, лявото рамо, лявото подребрие, под лопатката, аксиларната област е сравнително естествена ситуация в случая на разглежданата кардиалгия. В този случай болката може да се разпространи и в лумбалната област, както и в дясната половина на гръдния кош. Ирадиацията на болката към зъбите и долната челюст не е типична. Последният вид ирадиация се наблюдава по-често при болка от ангинозно проявление. Продължителността на кардиалгията, несъмнено, играе важна роля в диагностицирането на нейния генезис. Наличието на болка в продължение на много години, най-често от юношеска възраст, при жените увеличава вероятността болката в областта на сърцето да не е свързана с органични заболявания.

Важен и фундаментален въпрос е оценката на вегетативния, или по-скоро психовегетативния фон, на който се разиграва феноменът в сърдечната област. Анализът на съществуващата синдромална „среда“ на кардиалгията позволява, както беше отбелязано, да се изградят реалистични диагностични хипотези още на клинично ниво, което е от голямо значение както от гледна точка на психологията, така и от деонтологията. Диагностичната ориентация изключително върху един или друг параклиничен метод на изследване не е правилен подход към този въпрос.

Психичните (емоционални, афективни) разстройства при пациентите се проявяват по различни начини. Най-често това са прояви на тревожно-хипохондричен и фобичен характер. Необходимо е да се подчертае, че наличието на тревожни, панически прояви при пациенти с болка в областта на сърцето, установяването на техните личностни черти (най-често това са невротични разстройства) е един от критериите за диагностициране на психогенния генезис на проявите, налични при пациентите.

Положителните критерии за диагностициране на болкови явления в сърдечната област са фундаментално сходни с критериите, установени за диагностициране на болкови явления в коремната област, така че те могат да се прилагат и в случай на кардиалгия.

Хипохондричните разстройства понякога се засилват до степен на силна тревожност и паника. В тези ситуации рязкото засилване на гореспоменатите прояви се изразява в появата на страх от смъртта - неразделна част от вегетативната криза.

Важна характеристика на емоционалния стрес в тези ситуации се счита за тясна връзка с болката и вегетативните прояви. Като правило, пациентите не отделят едно или друго от трите явления, които имат в оплакванията си: болка, афективни и вегетативни прояви. Най-често те изграждат своя собствена поредица от оплаквания, където усещанията от различен тип са разположени в една и съща вербална и семантична равнина. Следователно, способността да се усеща „специфичната тежест“ на тези три субективни прояви, различни по своята феноменология, но обединени от общи патогенетични механизми с психовегетативен характер, е важен момент в клиничния анализ на кардиалгията. Вярно е, че възприемането на собствените симптоми като повече или по-малко опасни за здравето може да се промени значително още след първия разговор с лекар, който може да „насочи“ пациента към феномена на болката. Освен това, от множество симптоми, пациентът самостоятелно отделя феномена на болка в сърцето като съответстващ на идеята за значението на сърцето като „централен“ орган.

Необходимо е също така да се анализират представите на пациента за неговото заболяване (вътрешна картина на болестта). В някои случаи определянето на степента на „разработване“ на вътрешната картина на болестта, степента на нейната фантастичност, митология, връзката между представите за собственото страдание и степента на тяхното внедряване в поведението позволява да се установи причината за определени усещания у пациентите, степента на изразяване на ендогенни механизми в структурата на аферентните разстройства, а също и да се очертаят проблеми и точки на психологическата корекционна терапия.

Вегетативните нарушения са задължителни в структурата на анализираното страдание. Те също трябва да бъдат обект на специален целенасочен анализ. Важно е да се отбележи, че ядрото на вегетативните нарушения при пациенти с болка в сърдечната област се счита за проява на хипервентилационен синдром. Почти всички публикации, посветени на болката в сърдечната област, свързана с вегетативна дисфункция, подчертават наличието на дихателни усещания: липса на въздух, недоволство от вдишването, буца в гърлото, запушване на белите дробове с въздух и др.

Дихателните усещания, бидейки фин индикатор за тревожни разстройства, отдавна погрешно се считат от лекарите за свързани с промени в сърцето, показващи определена степен на сърдечна недостатъчност. Повечето пациенти (и, за съжаление, някои лекари) все още са дълбоко убедени в това; естествено, това рязко увеличава тревожно-фобичните прояви, като по този начин поддържа високо ниво на психовегетативно напрежение - необходимо условие за персистиране на болката в сърцето. С оглед на това тълкуване, дихателните усещания, диспнеята винаги са били разглеждани в контекста на сърдечни проблеми, започвайки с историческия труд на Дж. д'Акоста през 1871 г. и до наши дни.

В допълнение към дихателните нарушения, пациентите със сърдечна болка изпитват и други симптоми, тясно свързани с хипервентилацията: парестезия (изтръпване, мравучкане, усещане за пълзене) в дисталните крайници, в лицето (върха на носа, периоралната област, езика), промени в съзнанието (липотимия, припадък), мускулни контракции в ръцете и краката и стомашно-чревна дисфункция. Всички горепосочени и други автономни нарушения могат да бъдат постоянни или пароксизмални. Последните са най-често срещаните.

Кардиалгичен синдром при пациенти с леки вегетативни нарушения

Сърдечните болки в този случай се отличават с известна особеност. Най-често те са локализирани в областта на сърцето под формата на „пластина“ и са постоянни и монотонни. Детайлният анализ на феномена болка често показва, че терминът „болка“ е доста условен по отношение на усещанията, изпитвани от пациента. По-скоро говорим за синестопатични прояви в рамките на хипохондрична фиксация върху областта на сърцето. Идентифицирането на представите на пациента за заболяването (вътрешна картина на заболяването) обикновено разкрива наличието на развита концепция за заболяването, която е трудна или изобщо не се поддава на психотерапевтична корекция. Въпреки факта, че най-често болката е незначителна, пациентът е толкова претоварен и обсебен от усещанията си, че поведението и начинът му на живот се променят драстично, а работоспособността му се губи.

В литературата подобни явления се наричат кардиофобни и кардиосинестропатични синдроми. В нашата практика подобни прояви се срещат най-често при млади мъже. Специален анализ, като правило, ни позволява да установим водещите психични ендогенни механизми за формиране на симптомите. Вегетативните разстройства са слабо представени в клиничната симптоматика, с изключение на случаите, когато фобийните разстройства рязко се влошават, придобивайки характер на паника, и се проявяват под формата на паническа атака.

По този начин, болката в областта на сърцето при вегетативна дистония може да има доста широк спектър от клинични прояви. В този случай е важно да се анализира не само феноменът на болката, но и афективната и вегетативна среда и съпътстващи фактори, които се наблюдават.

Най-често говорим за два вида кардиалгия, комбинирани при един и същ пациент, но идентифицирането на водещия тип има определено клинично значение.