Симптоми на туберкулозен плеврит

Разграничават се сух (фибринозен) и ексудативен плеврит.

Сухият плеврит при деца и юноши може да бъде проява на активна, най-често първична или дисеминирана белодробна туберкулоза в резултат на лимфохематогенно разпространение на инфекцията. Клиничната картина на сухия плеврит се характеризира с появата на болка в гърдите, субфебрилна или фебрилна телесна температура, оплаквания от интоксикационен характер (обща слабост, неразположение, лош апетит, загуба на тегло). Ако на преден план излязат признаци на увреждане на белите дробове или интраторакалните лимфни възли, тогава не винаги е възможно да се разпознае началото на плеврит. Болката е основният симптом на сухия плеврит, усилва се при дълбоко дишане, кашлица, резки движения, често се локализира в долните странични части на гръдния кош и може да се разпространява както нагоре (към врата, рамото), така и надолу (към коремната кухина), симулирайки „остър корем“. За да различите болката при сух плеврит от болката при междуребрена невралгия, запомнете следния признак: при сух плеврит детето се опитва да лежи на засегнатата страна, болката се усилва при навеждане към здравата страна, а при междуребрена невралгия - към засегнатата страна. Перкусията разкрива известно ограничение на подвижността на долния белодробен ръб от засегнатата страна. Аускултацията разкрива характерен плеврален шум на триене в ограничена област, обикновено откриван и в двете фази на дишане. Сухият плеврит обикновено не се открива чрез рентгенография, но флуороскопията може да разкрие ограничена подвижност на купола на диафрагмата. По-късно, ако фибринозните отлагания са били значителни, могат да се появят сраствания и свръхрастеж на костофреничния синус. Кръвните промени обикновено не се наблюдават, СУЕ може да се повиши умерено. Туберкулиновите тестове са положителни или хиперергични. Ако не се определят специфични промени в белите дробове, тогава анамнезата, характерният плеврален шум на триене, туберкулиновата чувствителност и продължителността на заболяването придобиват решаващо значение.

Клиничната картина на ексудативния плеврит до голяма степен зависи от неговата локализация. Изливът може да бъде свободен или капсулиран. Топографски се разграничават апикален, ребреен, интерлобарен, медиастинален и диафрагмален панплеврит. Клиничните прояви на ексудативния плеврит могат да бъдат остро начало с бързо повишаване на телесната температура, диспнея, суха кашлица, болка в гърдите (най-често срещаният вариант) или асимптоматично протичане, когато плевритът се открива случайно по време на преглед за увреждане на горните дихателни пътища и други заболявания (този по-рядък вариант на специфичен плеврит е по-често срещан при юноши). Клиничната картина на апикалния, ребрения и диафрагмалния ексудативен плеврит се характеризира с болка от съответната страна, висока телесна температура (38-39 °C), слабост и постоянна кашлица. С натрупването на ексудат болката може да изчезне напълно, пациентът се притеснява само от тежест в страната. Количеството на ексудата може да бъде от 300 ml до 2 литра или повече. Детето е бледо, летаргично, появяват се задух, цианоза, дишането става по-често, пулсът се ускорява, позицията е принудителна - от болезнената страна. При костофреничен плеврит може да се появи силна болка в хипохондриума, понякога - повръщане, затруднено преглъщане, френикулен симптом. Това се дължи на факта, че диафрагмалната плевра е снабдена с чувствителни клони от два източника: диафрагмалния нерв и шестте долни междуребрени нерва.

Прегледът на гръдния кош разкрива изглаждане на междуребрените пространства от засегнатата страна и забавяне в дишането. Перкусията разкрива притъпяване (понякога феморално притъпяване) над течността, линията Елис-Дамоазо-Соколов, а аускултацията разкрива отслабване или липса на дихателни шумове. По горната граница на течността може да се чуе шум от плеврално триене. Бронхиално дишане и безшумни влажни хрипове понякога се чуват над нивото на течността поради белодробен колапс. Важен признак за натрупване на течност в плевралната кухина е отслабването или липсата на гласов фремитус. При капсулиране на течност физичните данни зависят от локализацията на процеса. Така, при интерлобарни, капсулирани медиастинални и диафрагмални изливи, отклонения от нормата може да не се открият. В периферната кръв най-постоянният признак е повишаване на СУЕ, често значително. Броят на левкоцитите е умерено повишен, възможно е изместване на лентата в левкоцитната формула. Типична е абсолютната лимфопения. При изследване на храчки (когато детето ги отделя) се открива слузестата ѝ природа, броят на левкоцитите в храчките е малък. Пробата на Манту с 2 ТЕ често е хиперергична.

Ексудатът при туберкулозен плеврит макроскопски в повечето случаи е прозрачна серозна течност с различни нюанси на жълто, относителната плътност на ексудата е 1015 и по-висока, съдържанието на протеин е 30 g/l или повече, реакцията на Ривалта е положителна. Ексудатът е лимфоцитен (90% лимфоцити или повече). Понякога ексудатът е еозинофилен (20% еозинофили или повече).

Рентгеновата картина на свободния ребреен плеврит се характеризира с факта, че плевралният излив има дъгообразна горна граница, проекцията му се простира от страничните отдели на гръдната стена отгоре надолу и медиално. Когато пациентът е в изправено положение, в долната външна част на белодробното поле се определя триъгълна хомогенна сянка с коса медиална граница. Медиастинумът е изместен на противоположната страна, диафрагмата от страната на излива е разположена под обичайното ниво. Степента на натрупване на течност може да варира, до пълно запълване на плевралната кухина и пълно засенчване на белия дроб.

Интерлобарният плеврит при деца често усложнява туберкулозата на интраторакалните лимфни възли. Ако клиничната картина на тези плеврити обикновено е асимптоматична и зависи от размера на локализацията на излива, то рентгеновата диагностика може да бъде определяща и има свои собствени характеристики. В предната и страничната проекции по протежение на интерлобарната фисура се вижда лещовидна, вретеновидна или лентовидна сянка, а в лордотично положение тя запазва овална форма. По този начин сянката на капсулирания интерлобарен плеврит, разположен в долния отдел на интерлобарната фисура, се различава от сянката на ателектазата на средния лоб, която в лордотично положение придобива типична триъгълна форма с основа към медиастинума. При абсорбиране на ексудата на мястото на интерлобарната фисура могат да се видят тънки линейни сенки на уплътнени плеврални листове.

Медиастиналният плеврит обикновено се проявява като усложнение на първичния туберкулозен комплекс и увреждане на трахеобронхиалните и бронхопулмоналните лимфни възли. В този случай ексудатът се натрупва между белодробната и медиастиналната плевра. Най-често се проявява като усложнение на първичния туберкулозен комплекс или бронхоаденит при малки деца. Плевритът протича дълго, съпроводен е с болка зад гръдната кост, пароксизмална кашлица и симптоми на туберкулозна интоксикация. Въпреки това, навременната диагноза и качественото лечение водят до резорбция на ексудата в рамките на 2-8 седмици. Лекарите трябва да вземат предвид, че въпреки бързата динамика е възможно развитие или ново огнище на белодробна туберкулоза, което диктува необходимостта от дългосрочно лечение и наблюдение на такива деца.