Компресионни фрактури на шийните прешлени: причини, симптоми, диагноза, лечение

Коминутните компресионни фрактури на шийните прешлени възникват с компресионен механизъм на насилие, когато травмиращата сила действа вертикално по оста на изправения шиен гръбнак.

Тъй като нормалното положение на шийния отдел на гръбначния стълб е лордоза, подобни наранявания възникват, когато главата и шията са в положение на предна флексия - в това положение лордозата изчезва и телата на прешлените са разположени вертикално. Запазването на целостта на задните поддържащи структури при такива наранявания позволява те да бъдат класифицирани като стабилни. Въпреки това, изместен назад заден фрагмент от тялото на счупен прешлен или масата на разкъсан диск може да причини компресия на предните отдели на гръбначния мозък.

[ 1 ]

Симптоми на раздробени компресионни фрактури на шийните прешлени

Симптомите на раздробени компресионни фрактури на шийните прешлени варират от картина на гръбначна контузия до гръбначно травма, усложнена от тетраплегия. Такива наранявания, протичащи с незначителни, на пръв поглед безобидни симптоми, са особено коварни. Сравнително незначителното, допълнително насилие може да доведе до катастрофа. Пострадалите с незначителни оплаквания и лоша клинична картина, с подходящ механизъм на насилие, непременно трябва да бъдат подложени на рентгеново изследване. Най-често, при неусложнени наранявания, пострадалите се оплакват от болка във врата, която се усилва при движение. Те държат главата си с ръце. Всички видове движения са ограничени и болезнени. Могат да се открият ожулвания и кръвоизливи в тилната и теменната област. Понякога се отбелязва затруднено и болезнено преглъщане. Неврологичните симптоми могат да отсъстват или да се открият по време на специален преглед. Накрая, те: могат да бъдат изразени грубо, до наличие на тетрапареза или тетраплегия.

Диагностика на раздробени компресионни фрактури на шийните прешлени

Рентгенографската картина се характеризира с различна степен на фрагментация на тялото на прешлена с увреждане на крайните пластинки и разкъсване на съседни дискове. По-често по-ясно се вижда един преден, по-голям фрагмент, който обикновено стърчи извън предната маргинална линия на телата на прешлените. Височината на тялото е намалена. То може да бъде донякъде разширено в странична или предно-задна проекция. Съседните междупрешленни пространства са стеснени. На профилна спондилограма на нивото на увреждането, гръбначният канал може да е стеснен поради задната издатина на задния фрагмент на счупеното тяло на прешлена.

Правилната оценка на анамнезата и клиничните и радиологичните данни обикновено позволява правилна диагноза на травмата.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Лечение на раздробени компресионни фрактури на шийните прешлени

Най-разпространеният и общоприет метод за лечение на раздробени компресионни фрактури на шийните прешлени е дългосрочното обездвижване с гипсова превръзка с надеждата за постигане на спонтанен преден костен блок.

В случай на незначителна компресия на фрактурираното тяло на прешлена, незабавно се поставя гипсова превръзка. В случай на значително намаляване на височината на фрактурираното тяло на прешлена, може да се направи опит за възстановяване на анатомичната форма и височина на фрактурирания прешлен чрез тракция по дългата ос на гръбначния стълб с умерена хиперекстензия на шийния отдел на гръбначния стълб. За тази цел се прилага скелетна тракция върху костите на черепния свод и се използва натоварване от 6-8-10-12 кг. При пресни травми, като правило, е възможно да се постигне изправяне на фрактурираното тяло на прешлена и възстановяване на анатомичната му форма. Извършва се контролна спондилография. Най-убедителна е профилната спондилограма, която позволява да се определи намаляване или изчезване на сплескването на тялото на прешлена, изправяне на маргиналната линия на задния отдел на телата на прешлените, които образуват предната стена на гръбначния канал. Запазването на предните и задните надлъжни връзки прави тази манипулация относително безопасна. По същите причини, фрагмент от фрактурирано тяло на прешлен, който се е изместил назад, към гръбначния канал, може да бъде репозициониран.

След постигане на редукцията се поставя краниоторакална гипсова превръзка за 4-6 месеца. След отстраняването на превръзката, рентгенологично обикновено се установява преден костен блок по калцираната предна надлъжна връзка. Наблюдава се известно ограничение на движението в шийния отдел на гръбначния стълб и различна степен на болка. Всички тези явления бързо изчезват под въздействието на масаж и физиотерапевтични процедури. Лечебната гимнастика трябва да се извършва внимателно, под наблюдението на опитен специалист.

Краниоторакалната гипсова превръзка осигурява най-добрата имобилизация на увредения шиен отдел на гръбначния стълб. Вместо това може да се използва гипсова превръзка тип яка с добре моделирани „върхове“ в областта на тила, брадичката и горната част на гръдния кош.

Способността на пострадалия да работи бързо се възстановява след свалянето на гипсовата превръзка. Хората, които извършват умствен труд, често могат да се върнат на работа преди свалянето на гипсовата превръзка.

Не всички пациенти преживяват клинично възстановяване дори с появата на спонтанен преден костен блок. Това се дължи на анатомичните промени, които настъпват при този вид травма. Доста често при тези травми се наблюдава интерпозиция на масите на разкъсания диск между фрагментите на тялото на счупения прешлен. Полученият костен блок покрива само предния фрагмент на тялото. Масите на разкъсаните междупрешленни дискове предотвратяват образуването на солиден костен монолит. Това води до факта, че най-важните части на счупения прешлен - задният фрагмент на тялото - остават подвижни, което предопределя последващи патологични промени и късни усложнения. Тези късни промени и усложнения включват възможността за вторична компресия на тялото на счупения прешлен, водеща до аксиална деформация на гръбначния стълб, появата на междупрешленна остеохондроза с целия ярък и разнообразен спектър от клинични прояви, прогресивна компресия на предните и антеролатералните части на гръбначния мозък и гръбначните коренчета. В по-късни случаи може да се наблюдава и хронична прогресираща латерална миелопатия.

Консервативното лечение на тези късни усложнения обикновено е неефективно, а хирургичното лечение е свързано с определени трудности.

Следователно, при компресионни раздробени фрактури на шийните прешлени, в подходящи случаи е препоръчително първично ранно хирургично лечение, състоящо се в отстраняване на фрагменти от счупеното тяло на прешлена, увредени съседни междупрешленни дискове, възстановяване на нормалната височина на предните отдели на увредения сегмент на гръбначния стълб, коригиране на аксиалната деформация на гръбначния стълб и създаване на условия за възникване на тотален преден костен блок. Този метод на лечение е предната спондилодеза чрез частично заместване на счупеното тяло на прешлена, предложена и разработена от Я. Л. Цивян през 1961 г. Предвид необходимите условия и квалификацията на лекаря, считаме този метод за метод на избор при лечението на раздробени компресионни фрактури на шийните прешлени.

Ако са налице подходящи индикации, тази интервенция може да бъде разширена до пълно отстраняване на фрактурираното тяло на прешлена и предна декомпресия, последвана от пълна подмяна на фрактурираното тяло на прешлена.

Предна спондилодеза

Показания за операция: смачкани раздробени компресионни фрактури на шийните прешлени. При липса на специални показания за незабавна интервенция, операцията се извършва на 3-тия-1-вия ден след травмата. Предоперативната подготовка се състои от следното. Извършва се скелетна тракция за костите на черепния свод. Пострадалият се поставя върху твърдо легло с щит. Тъй като тези травми обикновено включват аксиална деформация на гръбначния стълб под ъгъл, отворен напред, се извършва тракция за черепа в хоризонтална равнина. Провежда се симптоматично медикаментозно лечение. Необходими са грижи за червата и пикочния мехур и профилактика на декубитални рани.

Обезболяващо действие - ендотрахеална анестезия с контролирано дишане. Пострадалият се поставя на операционната маса в легнало положение по гръб. Скелетна тракция за костите на черепния свод. Под долната част на ръцете на пострадалия се поставя твърда, плоска възглавница от мушама с височина 10-12 см. Тракцията за костите на черепния свод се извършва по ос, минаваща леко надолу от хоризонталната равнина, в резултат на което главата на пострадалия е леко отметната назад, а вратът е в разгънато положение. Освен това главата се завърта леко надясно, така че брадичката да е обърната надясно под ъгъл 15-20°.

Хирургичен достъп. Напречният достъп се използва по една от шийните гънки или по предно-вътрешния ръб на стерноклеидомастоидния мускул. Предпочитание трябва да се даде на лявостранния достъп, но може да се използва и десностранният.

Манипулации върху гръбначния стълб. След разкриване на зоната на увреждане, преди да се пристъпи към манипулации върху телата на прешлените, е необходимо да се осигури точната локализация на увреждането.

С известна умение тялото на увредения прешлен се определя по наличието на кръвоизливи в околните паравертебрални структури, цвета и естеството на предния надлъжен лигамент, който обикновено е по-тъп на мястото на нараняването. Понякога в него се откриват малки надлъжни разкъсвания и деламинации на влакната, той е донякъде удебелен, покрит с тънък слой фибрин. Възможно е да се открие изпъкналост на предната част на счупеното тяло напред, намаляване на височината на предните му отдели, стесняване или пълно изчезване на съседни междупрешленни дискове, покрити от вентралните пластини на счупеното тяло и телата на съседни прешлени. Най-убедителни данни се откриват при отлепване на предния надлъжен лигамент: фрактура на вентралната крайна пластина на тялото, нейното цианотично оцветяване, по-ниска плътност, загуба на маси от пулпозни ядра на увредените съседни дискове. В началото е по-добре, дори при пълна, изглежда, увереност и точност на локализацията на увредения прешлен, да се прибегне до контролна спондилография с предварително маркиране с дебели метални спици. За тази цел, след разкриване на предните отдели на гръбначния стълб, в междупрешленните дискове, разположени над и под предполагаемия счупен прешлен, се вкарва една метална спица и се извършва контролна странична спондилограма, въз основа на която се определя правилната локализация на мястото на увреждане.

Предната надлъжна връзка се дисектира във формата на буквата H, легнала настрани. Успоредните ѝ линии преминават през телата на горните и долните прешлени, а напречната линия е по-близо до лявата страна на тялото на прешлена. Обръщаме внимание на този на пръв поглед незначителен технически детайл, защото откъсването на левия ръб на дисектираната предна надлъжна връзка представлява известни технически трудности. Дисектираната предна надлъжна връзка се отлепва с тънко остро длето от предната повърхност на счупеното тяло, съседните междупрешленни дискове, каудалната част на горната и краниалната част на подлежащите прешлени. При пресни наранявания, както бе споменато по-горе, предната надлъжна връзка е покрита с кръв, напоена с кръв. Под връзката могат да се намерят кръвни съсиреци. От счупеното тяло се отделя тъмна венозна кръв. Тя може да е мека и да се свива под длетото. С помощта на костни лъжици и длета се отстраняват фрагменти от счупеното тяло на прешлена, фибринови съсиреци, костен детрит и маси от разкъсани дискове. Костните фрагменти обикновено се отстраняват лесно дори с пинсети. Премахването на остатъците от увредени дискове, особено на техните фиброзни пръстени, представлява известни трудности. Увредените дискове се отстраняват възможно най-пълно, с изключение на постеролатералните участъци на техните фиброзни пръстени. При отстраняване на костни фрагменти трябва да се запазят страничните компактни пластини на телата на прешлените. С помощта на остро тънко длето се отстраняват крайните пластини на съседните тела на съседни прешлени и се изваждат приблизително с 1/2 или 3/4 от предно-задния им диаметър. При отстраняване на крайните пластини е необходимо да се запази техният лимб, който виси над телата като малка козирка. Запазването на лимбуса ще помогне за задържането на костната присадка, поставена в дефекта на прешлена, на място, предотвратявайки нейното изплъзване напред.

В резултат на извършените манипулации на мястото на увреденото тяло и съседните междупрешленни дискове се образува правоъгълен дефект. Горната му стена е тялото на надлежащия прешлен, в което се оголява гъбестата кост в резултат на отстраняването на крайната плочка, долната стена е оголеният гъбест слой на подлежащия прешлен, а задната стена е гъбестият слой на задната част на счупения прешлен. По този начин, при частично отстраняване на тялото на счупения прешлен, се образува ложе, чиито стени са оголени от кървяща гъбеста кост.

За запълване на получения костен дефект може да се използва автопластична или хомопластична костна присадка.

В образувания дефект на тялото на прешлена се вкарва компактно-гъбеста автотрансплантат, взет във формата на правоъгълник от гребена на илиачното крило. Вертикалният размер на трансплантата трябва да бъде с 1,5-2 мм по-голям от същия размер на дефекта на прешлена. Задната, горната и долната стени на трансплантата трябва да са от гъбеста кост. В момента на вкарване на трансплантата в дефекта, на шийния отдел на гръбначния стълб се придава малко по-голямо разширение, поради което вертикалният размер на дефекта леко се увеличава. След поставяне на трансплантата, шийният отдел на гръбначния стълб се връща в предишното си положение. Трансплантатът се задържа здраво в дефекта от телата на съседни прешлени. На негово място се поставя ламбо от ексфолираната предна надлъжна връзка и се фиксира с тънки найлонови конци. По време на операцията се извършва внимателна хемостаза. Обикновено, като правило, незначителна кръвозагуба се получава само по време на манипулации върху телата на прешлените; всички останали етапи на хирургичната интервенция не са съпроводени с кръвозагуба. Прилагат се антибиотици. Краищата на раната се зашиват слой по слой. Полага се асептична превръзка. По време на операцията се извършва своевременно и пълно попълване на загубата на кръв.

Всички манипулации по гръбначния стълб трябва да бъдат меки и плавни. В противен случай в следоперативния период може да се появи възходящ оток на гръбначния мозък. На всеки 8-10 минути куките, разтягащи краищата на раната (особено външната), трябва да се разхлабват, за да се възстанови кръвообращението в каротидната артерия и оттока на венозна кръв от мозъка през системата на вътрешната югуларна вена. Трябва да се внимава с възходящите симпатикови влакна. Ако те са компресирани, може да се появи персистиращ симптом на Хорнер. Трябва да се прилага внимателно и нежно лечение на рекурентния нерв, за да се предотврати парализа на гласните струни.

След възстановяване на спонтанното дишане се извършва екстубация. Пострадалият се прехвърля в следоперативното отделение и се поставя на твърдо легло. Под областта на врата се поставя мек еластичен валик. Извършва се скелетна тракция за костите на черепния свод в хоризонтална равнина с товар от 4-6 кг. Провежда се симптоматично медикаментозно лечение, прилагат се антибиотици. Дехидратационна терапия се използва по показания. В следоперативното отделение всичко трябва да е подготвено за спешна интубация и трахеостомия в случай на дихателен дистрес.

На 7-8-ия ден се свалят конците и се спира скелетната тракция. Поставя се краниоторакална гипсова превръзка за период от 3 месеца. При липса на съпътстващи неврологични нарушения или остатъчни ефекти от увреждане на гръбначния мозък или неговите елементи, работоспособността се възстановява 2-3 седмици след свалянето на гипсовата превръзка.

Контролните спондилограми показват правилната ос на шийния отдел на гръбначния стълб и възстановяване на анатомичната форма на предните му отдели. Преден костен блок на IV-VI шийни прешлени.

При наличие на груби петрологични симптоми на компресия на предните отдели на гръбначния мозък, причинена от изместен встрани от гръбначния канал заден фрагмент на счупеното тяло на прешлена или други симптоми, показващи прогресивна компресия на гръбначния мозък, и в процеса на описаната по-горе хирургична интервенция, може да се извърши предна декомпресия на гръбначния канал с последваща пълна подмяна на тялото на прешлена. В обобщение, операцията по частична резекция и частична подмяна се допълва от факта, че освен предните отдели на счупения прешлен, допълнително се отстраняват и задните му отдели. Ако има многораздробена фрактура на тялото, тогава отстраняването на задните му отдели не представлява никакви затруднения. Ако задният фрагмент на счупеното тяло е единичен фрагмент, тогава отстраняването му трябва да се извършва с известна доза предпазливост, за да не се повреди дуралната торбичка, разположена зад задната надлъжна връзка. Най-важната и трудна операция е отстраняването на задната компактна пластина на тялото на прешлена. С известна доза умение и предпазливост тази манипулация е осъществима, тъй като задната повърхност на тялото на прешлена има слаби връзки със задната надлъжна връзка.

Известно е, че предната надлъжна връзка е здраво фиксирана към предната повърхност на телата на прешлените и е прехвърлена върху междупрешленните дискове под формата на мост. За разлика от нея, задната надлъжна връзка е здраво фиксирана към задната повърхност на фиброзните пръстени на междупрешленните дискове и е сравнително слабо свързана със задната повърхност на телата на прешлените.

Значително кървене от венозните синуси на тялото на прешлените, като правило, не се наблюдава, тъй като последните са увредени по време на нараняване и тромбозирани.

За да се възстанови опората и стабилността на гръбначния стълб, операцията се завършва с пълна подмяна на тялото на прешлена. Технически, пълната подмяна на тялото на прешлена се извършва по същия начин, както и частичната подмяна на тялото. Трябва да се отбележи, че предно-задният диаметър на трансплантата е с 2-3 мм по-малък от предно-задния диаметър на отстраненото тяло на прешлена. При това условие ще има свободно резервно пространство между задната повърхност на трансплантата и предната повърхност на дуралната торбичка.

Както при частичната подмяна на тялото на прешлена, за пълна подмяна на тялото на шийния прешлен могат да се използват както авто-, така и хомо-кост. Въпреки това, предпочитание трябва да се даде на автотрансплантата.

Следоперативният период се провежда по същия начин като следоперативния период след частична подмяна на тялото на шийния прешлен.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]