Селективен дефицит на имуноглобулин А: симптоми, диагноза, лечение

Сред известните имунодефицитни състояния най-често срещаният в популацията е селективният имуноглобулин А (IgA) дефицит. В Европа честотата му е 1/400-1/600 души, докато в азиатските и африканските страни честотата е малко по-ниска.

Селективен дефицит се счита за състояние, при което нивото на серумния IgA е по-малко от 0,05 g/l с нормални количествени показатели на други части на имунната система.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Патогенеза на селективен дефицит на имуноглобулин А

Молекулярно-генетичната основа на дефицита на IgA все още е неизвестна. Предполага се, че патогенезата на дефекта се дължи на функционален дефект на В-клетките, както се вижда по-специално от намаляването на IgA-експресиращите В-клетки при пациенти с този синдром. Доказано е, че при тези пациенти много IgA-позитивни В-лимфоцити имат незрял фенотип, експресирайки както IgA, така и IgD. Това вероятно се дължи на дефект във фактори, влияещи върху функционалните аспекти на превключване на експресията и синтеза на IgA от В-клетките. Дефекти както в производството на цитокини, така и нарушения в отговора на В-клетките към различни медиатори на имунната система могат да допринесат. Разглежда се ролята на цитокини като TGF-b1, IL-5, IL-10, както и CD40-CD40 лигандната система.

Повечето случаи на IgA дефицит са спорадични, но са докладвани и фамилни случаи, при които дефектът може да се проследи през много поколения. Така в литературата са описани 88 фамилни случая на IgA дефицит. Отбелязани са автозомно-рецесивни и автозомно-доминантни форми на унаследяване на дефекта, както и автозомно-доминантна форма с непълна експресия на белега. В 20 семейства са наблюдавани едновременно селективен IgA дефицит и общ вариабилен дефицит (CVID) при различни членове, което предполага общ молекулярен дефект в тези две имунодефицитни състояния. Напоследък изследователите все повече се убеждават, че селективният IgA дефицит и CVID са фенотипни прояви на един и същ, все още неидентифициран генетичен дефект. Тъй като генът, засегнат от IgA дефицит, е неизвестен, се изучават няколко хромозоми, които може да участват в процеса.

Основно внимание се обръща на хромозома 6, където се намират гените на главния комплекс за хистосъвместимост. Някои трудове показват участието на гени от MHC клас III в патогенезата на IgA дефицита.

Делеции на късото рамо на хромозома 18 се срещат в половината от случаите на IgA дефицит, но точното местоположение на дефекта при повечето пациенти не е описано. В други случаи проучванията показват, че местоположението на делецията на рамото на хромозома 18 не корелира с фенотипната тежест на имунодефицита.

Симптоми на селективен дефицит на имуноглобулин А

Въпреки високата разпространеност на такъв имунодефицит като селективен IgA дефицит, хората с този дефект често нямат клинични прояви. Това вероятно се дължи на различни компенсаторни възможности на имунната система, въпреки че този въпрос остава отворен и днес. При клинично изразен селективен IgA дефицит основните прояви са бронхопулмонални, алергични, стомашно-чревни и автоимунни заболявания.

Инфекциозни симптоми

Някои проучвания отбелязват, че инфекциите на дихателните пътища са по-чести при пациенти с IgA дефицит и намален или липсващ секреторен IgM. Възможно е само комбинацията от IgA дефицит и един или повече IgG подкласове, която се среща в 25% от случаите при пациенти с IgA дефицит, да води до сериозни бронхопулмонални заболявания.

Най-честите заболявания, свързани с дефицит на IgA, са инфекции на горните и долните дихателни пътища. В такива случаи причинителите на инфекциите са предимно нископатогенни бактерии: Moraxella catharalis, Streptococcus pneumonia, Hemophilus influenzae, които често причиняват отит, синузит, конюнктивит, бронхит и пневмония при тези пациенти. Има съобщения, че за клиничната проява на дефицит на IgA е необходим дефицит на един или повече IgG подкласове, което се среща в 25% от случаите на дефицит на IgA. Такъв дефект води до сериозни бронхопулмонални заболявания, като честа пневмония, хронични обструктивни белодробни заболявания, хроничен бронхит, бронхиектазии. Най-неблагоприятен се счита за комбиниран дефицит на IgA и IgG2 подклас, който, за съжаление, се среща най-често.

Пациентите със селективен IgA дефицит често страдат от различни стомашно-чревни заболявания, както с инфекциозен, така и с неинфекциозен произход. Така, инфекцията с Gardia Lamblia (гиардиаза) е често срещана сред тези пациенти. Други чревни инфекции също са често срещани. Вероятно намаляването на секреторния IgA, който е част от локалния имунитет, води до по-честа инфекция и пролиферация на микроорганизми в чревния епител, както и до честа реинфекция след адекватно лечение. Следствие от хроничната чревна инфекция често е лимфоидна хиперплазия, придружена от синдром на малабсорбция.

Стомашно-чревни лезии

Лактозната непоносимост е по-често срещана при селективен IgA дефицит, отколкото в общата популация. Различните диарии, свързани с IgA дефицит, нодуларна лимфоидна хиперплазия и малабсорбция, обикновено са трудни за лечение.

Заслужава да се отбележи честата асоциация на цьолиакия и IgA дефицит. Приблизително 1 на 200 пациенти с цьолиакия има този имунологичен дефект (14,26). Тази асоциация е уникална, тъй като досега не е установена връзка на глутенова ентеропатия с друг имунодефицит. Описана е комбинация от IgA дефицит с автоимунни заболявания на стомашно-чревния тракт. Състояния като хроничен хепатит, билиарна цироза, пернициозна анемия, улцерозен колит и ентерит са често срещани.

Алергични заболявания

Повечето клиницисти смятат, че дефицитът на IgA е съпроводен с повишена честота на почти целия спектър от алергични прояви. Това са алергичен ринит, конюнктивит, уртикария, атопичен дерматит и бронхиална астма. Много специалисти твърдят, че бронхиалната астма при тези пациенти има по-резистентно протичане, което може да се дължи на развитието на чести инфекциозни заболявания, които влошават симптомите на астма. По тази тема обаче не са провеждани контролирани проучвания.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Автоимунна патология

Автоимунната патология засяга не само стомашно-чревния тракт на пациенти с IgA дефицит. Често тези пациенти страдат от ревматоиден артрит, системен лупус еритематозус, автоимунни цитопении.

Анти-IgA антитела се откриват при пациенти с IgA дефицит в повече от 60% от случаите. Етиологията на този имунен процес не е напълно изяснена. Наличието на тези антитела може да причини анафилактични реакции, когато на тези пациенти се преливат кръвни продукти, съдържащи IgA, но на практика честотата на такива реакции е доста ниска и е около 1 на 1 000 000 приложени кръвни продукта.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Диагностика на селективен дефицит на имуноглобулин А

При изследване на хуморалния имунитет при деца е доста често срещано да се наблюдава намалено ниво на IgA на фона на нормални показатели за IgM и IgG. Възможен е преходен IgA дефицит, при който серумните нива на IgA обикновено са в рамките на 0,05-0,3 g/l. Това състояние се наблюдава най-често при деца под 5-годишна възраст и е свързано с незрялостта на системата за синтез на имуноглобулини.

При частичен IgA дефицит, серумното ниво на IgA, макар и по-ниско от възрастовите колебания (по-малко от две сигма отклонения от нормата), все още не пада под 0,05 g/l. Много пациенти с частичен IgA дефицит имат нормални нива на секреторен IgA в слюнката и са клинично здрави.

Както бе отбелязано по-горе, селективният IgA дефицит се определя като серумни нива на IgA под 0,05 g/l. В такива случаи почти винаги се определя намаление на секреторния IgA. Съдържанието на IgM и IgG може да бъде нормално или, по-рядко, повишено. Често срещано е и намаление на отделните IgG подкласове, особено IgG2 и IgG4.

[ 14 ]

Лечение на дефицит на селективен имуноглобулин А

Няма специфично лечение за IgA дефицит, тъй като няма лекарства, които да активират IgA-продуциращи В клетки. Теоретично, инфузията на серумен IgA или IgA-съдържаща плазма може временно да коригира IgA дефицита, но е необходимо да се вземе предвид високият риск от развитие на анафилактични реакции при сенсибилизирани пациенти с анти-IgA антитела. Пациенти с тежка инфекциозна патология на фона на IgA дефицит, свързан с дефицит на IgG подкласове или с намаляване на специфичния антителен отговор към бактериални и ваксинални антигени, са показани за интравенозно приложение на имуноглобулин с минимално съдържание на IgA или пълното му отсъствие в лекарството.

Неинфекциозните заболявания при пациенти с IgA дефицит се лекуват по същия начин, както при нормални пациенти. Например, пациенти със системен лупус еритематозус и IgA дефицит реагират добре на имуносупресивна терапия. Пациенти с IgA дефицит и бронхиална астма се лекуват по стандартни схеми. Резистентността към терапия обаче е по-честа сред такива пациенти, вероятно поради развитието на съпътстващи инфекции.

Прогноза

Като цяло прогнозата за заболяването е благоприятна; животозастрашаващи усложнения се развиват рядко.

[ 15 ]