Салмонела - патогени на тиф и паратиф

Коремен треска - тежък остър инфекциозно заболяване се характеризира с дълбоко обща интоксикация, бактериемия и специфичен апарат лимфен чревния. Интоксикация се проявява с тежко главоболие, объркване, делириум (треска от гръцките typhos -. Фарове). Коремен тиф като независим нозологична единица за първи път се опита да изолира руски лекар AG Pyatnitskii обратно през 1804 г., но най-накрая е направил през 1822 г. Р. Бретон, което прави разлика от това заболяване чревна туберкулоза и предложи заразния характер на коремен тиф.

Агент причинител на коремен тиф - Salmonella Typhi - е открит през 1880 г. От К. Ebert, и се изолира в чиста култура през 1884 г. От К. Gaffki. Скоро са изолирани и изследвани патогени на паратиф А и В - S. Paratyphi A и S. Paratyphi Б. Salmonella род включва голяма група от бактерии, но само три от тях - С. Typhi, S. Paratyphi A и S. Paratyphi Б - причиняват заболяване при лице с клинична картина на тифудна треска. Морфологично те са неразличими - кратки Грам-отрицателни пръти със заоблени краища и дължина 1-3,5 микрона, диаметър 0,5-0,8 микрона; спорите и капсулите не се образуват, имат активна подвижност (peritrichi). Съдържанието на G + C в ДНК е 50-52 молни%.

Причиняващите агенти на тиф и паратипоид са факултативни анаероби, температурен оптимум за растеж от 37 ° С (но може да нарасне в границите от 10 до 41 ° С), рН 6.8-7.2; не са прецизни за хранителните среди. Растежът в бульона се придружава от мътност, на МФК се формират нежни, гладки, полупрозрачни колонии с диаметър от 2 до 4 мм. Обаче, S. Typhi колонии, имащи Vi-антиген, са мътни. Колониите S. Paratyphi В по-груби, след няколко дни те формират по периферията си особени ролки. В средата на Endomo, колониите на трите салмонела са безцветни, върху бисмут-сулфитагар - черно. В случай на дисоциация на плътна среда, R-образните колонии растат. Селективната среда за причинителите на коремен тиф и паратипоид е жлъчна или жлъчна бульон.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Биохимични свойства на патогени на тиф и паратипоид

Патогените коремен тиф и паратиф дават положителна реакция с MR, не образува индол не втечнява желатин, намалени нитратите до нитрити, не образуват ацетоин. S. Typhi не расте на гладен агар с цитрат. Основните различия между биохимични патогени коремен тиф и паратиф заключението, че S. Typhi някои ферменти глюкоза и други въглехидрати, за да се образува само киселина, на S. Paratyphi A и S. Paratyphi Б - и да се образува киселина и газ.

S. Typhi върху способността да ферментират ксилоза и арабиноза се разделят на четири биохимични типа: I, II, III, IV.

Ксилоза + - + -

Арабиноза - - + +

[7], [8], [9], [10],

Антигенна структура на патогени на тиф и паратипоид

Салмонелите имат О и Н антигени. По отношение на О-антигените те се разделят на голям брой серогрупи и според Н-антигени - в серотипове (за повече подробности относно серологичната класификация на салмонела вижте следващия раздел). S. Typhi, S. Paratyphi A и S. Paratyphi B се различават едновременно от гледна точка на О-антигени (принадлежат към различни серогрупи) и Н-антигени.

През 1934 г., A. Felix и P. Pitt установено, че в допълнение към S. Typhi О и Н антигени е друг повърхностен антиген, които те наричат вирулентност антиген (Vi-антиген). Според химическата природа на Vi-антиген е различен от О и Н антигени се състои от три различни фракции, но основата е N-полимер комплекс atsetilgalaktozaminouronovaya киселина с т. М. 10 MD. Vi-антиген обикновено се открива в прясно изолирани култури, но лесно се губи под влиянието на различни фактори (по-специално, когато се отглежда при температура над 40 ° С и под 20 ° С, в среда, съдържаща карболовата киселина и т. Н.) при дълъг период на съхранение на културите, се унищожава при температура 100 ° С в продължение на 10 минути. Тъй като той е разположен по-повърхностно от О-антиген, неговото присъствие позволява аглутинация култура S. Typhi О-специфичен серум, така култура задължително проверява в аглутинация с Vi-серум. Напротив, загубата на антиген Vi води до освобождаване на О-антиген и възстановяване на О-аглутинацията, но се губи Vi-аглутинацията. Количественото съдържание на Vi-антиген в S. Typhi може да варира значително, така F. Кауфман, предложен за класифициране на съдържанието на S. Typhi Vi-антиген в три групи:

• чисти v-форми (немски виели - много);
• чисто W-форми (немски венец - малко);
• междинни VW-форми.

Известни са три необичайни мутанти на S. Typhi: Vi-I-R-форма, клетките нямат Н- и О-антигени, но те постоянно задържат Vi-антигена; О-901 - без H- и Vi-антигени; H-901 - съдържа О- и Н-антигени, но е лишен от Vi-антиген. И трите антигени: О-, Н- и Vi- имат изразени имуногенни свойства. Присъствието на Vi-антигени позволява културата на S. Typhi да бъде фаги-напечатана. Има два вида фаги, които лизират само онези култури, които съдържат Vi антиген: Vi-I е универсалният фаг, лизира повечето от Vi-съдържащи S. Typhi култури; и набор от Vi-II фаги, лизиращи културата на S. Typhi селективно. Това е показано за първи път през 1938 г. От Дж. Крейг и К. Иън. С помощта на Vi-фаги от тип II те разделят S. Typhi на 11 вида фаги. До 1987 г. Са идентифицирани 106 вида Vi-фаги от S. Typhi. Тяхната чувствителност към съответните фаги е стабилен знак, поради което фаготипирането има важно епидемиологично значение.

Схемите за фаготипиране на S. Paratyphi A и S. Paratyphi B също са разработени, според които те са разделени на десетки фаготипове. Важно е, че фаготипите на салмонела не могат да се различават по друг начин по друг начин.

[11], [12], [13], [14],

Устойчивост на патогени на тиф и паратипоид

Причиняващите агенти на тиф и паратипоид във външната среда (вода, почва, прах) продължават, в зависимост от условията, от няколко дни до няколко месеца. Течащата вода може да оцелее до 10 дни, застойна - до 4 седмици на плодове и зеленчуци -. 5-10 дни по съдовете - до 2 седмици, в масло, сирене -. 3 месеца, върху лед - до 3 месеца , и повече; загряване при температура от 60 ° C убива за 30 минути и кипене - незабавно. Конвенционалните химически дезинфектанти ги убиват след няколко минути. Чешмяна вода, съдържаща хлор в доза от 0.5-1.0 мг / л или вода озониране гарантира неговата надеждна дезинфекция на двете Salmonella и други патогенни чревни бактерии.

Фактори на патогенност на патогени от тиф и паратиф

Важна характеристика на биологични патогени коремен тиф и паратиф А и В е способността им да се противопоставят на фагоцитоза и се реплицира в клетки на лимфоидната система. Те не образуват екзотоксини. Основният фактор на тяхната патогенност, в допълнение към Vi антигена, е ендотоксинът, който се характеризира с необичайно висока токсичност. Патогенни фактори като fibrinolizin, plazmokoagulaza, хиалуронидаза и Lecithinase т. Н., са намерени в патогени на коремен тиф и паратиф много рядко. Най-висока честота се открива в ДНК-асе (75-85% от изследваните култури S. Typhi и S. Paratyphi В). Установено е, че щамовете на S. Typhi, притежаващи плазмид с 6 тМ, са по-вирулентни. Следователно, въпросът за факторите на патогенност на тези салмонела остава да бъде проучен.

[15], [16], [17],

Постинфекциозен имунитет

Продължителните, продължителни, повтарящи се заболявания на тиф и паратипоид са редки. Имунитетът се причинява от появата на антитела срещу Vi-, О- и Н-антигени, клетки на имунната памет и повишена активност на фагоцитите. Postvaccinal immunity, за разлика от постинфекцията, е краткотрайно (около 12 месеца).

Епидемиология на тиф и паратипоид

Източникът на коремен тиф и паратифид А е само човек, болен или носител. Източникът на паратифоид В, в допълнение към хората, могат да бъдат животни, включително птици. Механизмът на инфекция е фекално-орален. Инфектиращата доза на S. Typhi от 105 клетки (причинява заболяване на 50% от доброволците), инфектиращи дози от салмонела на паратипоида А и В е много по-висока. Инфекцията се получава главно в резултат на пряк или непряк контакт, както и чрез вода или храна, особено мляко. Най-големите епидемии са причинили инфекция с патогени (водни епидемии).

[18], [19], [20], [21], [22],

Симптомите на тиф и паратипоид

Инкубационният период за коремен тиф е 15 дни, но може да варира от 7 до 25 дни. Тя зависи от заразяващата доза, вирулентността на патогена и имунния статус на пациента. Патогенезата и клиничната картина на коремен тиф и паратипоида А и В са много сходни. При развитието на болестта са ясно разкрити следните етапи:

• инвазия етап. Причиняващият агент прониква през устата в тънките черва;
• през лимфните пътища Salmonella въведете лимфоидни образувания тънките черва субмукозата (Пайерови плаки и единични фоликулите) и ги възпроизвежда, защото лимфангитис и лимфаденит (оригинални коремна-тифоид гранули);
• бактеремия - изхода на патогена в големи количества в кръвта. Степента на бактериемия започва в края на инкубационния период и може (при липса на ефективно лечение) да продължи по време на цялото заболяване;
• етапът на интоксикация възниква поради разпадането на бактериите под действието на бактерицидни свойства на кръвта и освобождаването на ендотоксини;
• етап на паренхимална дифузия. От кръвта, салмонелата се абсорбира от макрофагите на костния мозък, далака, лимфните възли, черния дроб и други органи. Голям брой причинител на коремен натрупва в жлъчните пътища на черния дроб и жлъчния мехур, когато установи благоприятни условия за тяхното размножаване и където бактерицидни свойства на кръв отслабени влиянието на жлъчката;
• алергичен стадий на екскреция. Тъй като образуването на имунитет започва с процеса на освобождаване от патогена. Този процес се извършва от всички жлези: слюнка, черва, пот, млечни продукти (по време на храненето на бебето), пикочна система и особено активно - черен дроб и жлъчен мехур. Салмонелата, освободена от жлъчния мехур, отново влиза в тънкото черво, от която част от него се екскретира с изпражнения, а някои нахлуват отново в лимфните възли. Вторичното въвеждане в вече чувствителните възли предизвиква хиперергична реакция в тях, която се проявява под формата на некроза и образуване на язви. Този етап е опасен от възможността за перфорация на чревната стена (язви), вътрешно кървене и развитие на перитонит;
• етап на възстановяване. Процесът на оздравяване на язви се проявява без появата на деформирани белези на земята, изчистени от некротични нападения.

От друга страна, в клиничната картина на болестта се разграничават следните периоди:

• I начален етап - стадий incrementi (1-ва седмица): постепенно повишаване на температурата до 40-42 ° C, увеличаване на интоксикацията и други прояви на болестта.
• II - стадий на максимално развитие на всички симптоми - stadium acme (2-3 седмици заболяване): температурата се поддържа на високо ниво;
• III - стадий на рецесия на болестта - четвъртата декрементация (4-та седмица на заболяването): постепенно понижаване на температурата и намаляване на проявите на други симптоми;
• IV - етап на възстановяване.

8-9-дневно заболяване, а понякога и по-късно, много пациенти се появяват roseolous обрив по кожата на корема, гърдите и гърба. Обрив (малки червени петна) е следствие от местните производствени и възпалителни процеси на алергичен характер в повърхностните слоеве на кожата около лимфните съдове, които съдържат изобилие патоген. Клиничното възстановяване не винаги съвпада с бактериологичните. Приблизително 5% от пациентите стават хронични носители на салмонела тифус или паратифоид. Причините за дългосрочно (повече от 3 месеца, а понякога години) носители на Salmonella, остават неясни. Известно стойност в образуването носител играе от локално възпаление в жлъчката (понякога урината) тракт, които често възникват във връзка с коремен тиф, паратиф инфекции или изострени в резултат на тези инфекции. Въпреки това, също толкова важна роля в образуването на дълго носител Salmonella коремен тиф и паратиф А и Б играе L-трансформация на тях. L-образна Salmonella губят Н, и частично 0-VI-антигени обикновено са разположени, вътреклетъчно (в костния мозък макрофаги), и следователно не са на разположение или химиотерапия или за антитела, и може да продължи в тялото дълго време е болен лице. Връщайки се към оригиналната форма и напълно се възстановява своята антигенна структура салмонела отново стане вирулентен отново проникне в жлъчните пътища, изостри процеса на бактерии, се отделят с изпражненията и така носителя става източник на инфекция за другите. Възможно е също така, че образуването на бактерии зависи от някакъв дефицит на имунната система.

Лабораторна диагностика на тиф и паратиф

Най-ранният и основен метод за диагностициране на тиф и паратипоид е бактериологията - получаване на кръвна култура или миелокултура. За тази цел изследвайте кръвта или точковия костен мозък. Кръв добре сеят на Rapoport среда (холева бульон обогатена с глюкоза индикатор и флоат) в съотношение 1:10 (10 мл среда 1 мл кръв). Сеитбата трябва да се инкубира при 37 ° С в продължение на най-малко 8 дни и като се вземе предвид възможното наличие на L-форми - до 3-4 седмици. За се използват за идентификация на Salmonella изолирани култури (въз основа на техните биохимични свойства) диагностичен адсорбирания серуми, съдържащи антитела за антигени 02 (S. Paratyphi A), 04 (S. Paratyphi В) и 09 (S. Typhi). Ако изолираната култура на S. Typhi не е аглутинирана с 09 серум, тя трябва да се провери с Vi-серум.

За да се изолира S. Typhi, е възможно да се използва екзудат, получен чрез скаринг на розово-розови култури.

Бактериологично изследване на изпражнения, урина и жлъчка се извършва за да се потвърди диагнозата, мониторинга, бактериологични възстановяването на оздравяващи заустване и за диагностициране на бактерии. В този случай, материалът преди посяват в обогатяване среда (среда, съдържаща химикали като селенит, които инхибират растежа на Е. Коли и други представители на чревната флора, но не инхибират растежа на Salmonella) и след това със среда за обогатяване - за диференциална диагностика среда ( Endo, бисмутов сулфитагар), за да се изолират изолирани колонии и да се получат от тях чисти култури, идентифицирани от горната схема. За откриване О- и Vi-антиген в серума и изпражнения на пациентите могат да бъдат използвани DGC TPHA с diagnosticum антитяло, koagglyutinatsii реакция единица хемаглутинация, IFM. За бързо идентифициране на S. Typhi обещаващо приложение като проба на ДНК фрагмент, носещ ген Vi-антиген (идентификацията 3-4 часа).

От края на първата седмица на заболяването при пациенти с серумни антитела се появяват, следователно, за диагностициране на коремен тиф през 1896 г., Е. Видал беше предложена реакция епруветка аглутинация се разгръща. Динамиката на антителата срещу S. Typhi е уникална: най-напред се появяват антитела срещу О-антиген, но техният титър бързо се понижава след възстановяване; Н-антителата се появяват по-късно, но те продължават след болест и ваксинации в продължение на години. С оглед на това, реакционната смес се поставя Vidal едновременно отделяне О- и N-diagnosticums (а също паратиф diagnosticums А и В), за да се избегнат евентуални грешки, дължащи се на имунизация преди прехвърлени или заболяване. Въпреки това, Widal реакцията на специфичност не е достатъчно висока, така че предпочитаното приложение TPHA оказа, където diagnosticum чувствителни еритроцитите или (антитяло О-откриване) О-, или Vi-антиген (за откриване на VI-антитела). Най-надеждната и специфична е последната реакция (Vi-хемаглутинация).

Диагностика на бактериалния носене на тиф и паратипоид

Единственото доказателство е изолиране на бактерии от културална среда S. Typhi на, S. Paratyphi A, S. Paratyphi С материал за изследването са дванадесетопръстника съдържание, изпражнения и урина. Сложността на проблема се крие във факта, че превозвачите не винаги екскретират с тези субстрати, има паузи и доста дълги. Като помощни методи, които позволяват тесен кръг от хора изследваните серологични тестове употреба (едновременно откриване О-, Н, VI- или О, VI-антитела показва възможното наличие на патогена в тялото) и алергичен кожен тест с Vi-Tifina река. Последният съдържа Vi-антиген, който при взаимодействие с Vi-антитела дава локална алергична реакция под формата на зачервяване и оток за 20-30 минути. Положителната реакция с Vi-тифин показва наличието на Vi-антитела в организма и възможното присъствие на S. Typhi. За да се идентифицират L-формите на S. Typhi, се предлагат специални имунофлуоресцентни антитела (към L-образните антигени на патогена). В. Муром предлага оригинален метод за откриване на бактериални носители. Състои се от проучване на тампони, едновременно хвърлени в канализационните люкове по цялата канализационна мрежа на селището.

[23], [24], [25], [26], [27], [28]

Лечение на тиф и паратипоид

Лечението на коремен тиф се основава на използването на различни антибиотици, към които патогените показват висока чувствителност (левомицетин, ампицилин, тетрациклини и др.). Антибиотиците намаляват тежестта на хода на заболяването и съкращават продължителността му. Въпреки това, прехвърлянето на R-плазмиди към салмонела от Е. Coli или други ентеробактерии може да доведе до възникването на опасни епидемични клонинги между тях.

Специфична профилактика на тиф и паратипоид

Вместо седем различни тибукови ваксини, използвани преди това, от 1978 г. Насам в страната ни се произвежда само един - химически сорбран абдоминално-тифен моновалентен. Въпреки това, поради факта, че коремен тиф епидемията на болестта се мести в категорията на спорадично (и това е станало възможно благодарение главно благодарение на подобрени санитарни системи вода и и подобряване на санитарно култура на населението), необходимостта от масова имунизация срещу него изчезна. Следователно, инокулирането от коремен тиф се извършва само в случай на епидемични индикации.