Рестеноза

Рестенозата е развитие на рецидивиращо стесняване с 50% или повече на мястото на перкутанна коронарна интервенция. Рестенозата обикновено е съпроводена с рецидивираща ангина, която често изисква повторни интервенции. С развитието на перкутанната коронарна интервенция (PCI) честотата на рестенозата е намаляла и нейният характер също се е променил.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Рестеноза след транслуминална балонна коронарна ангиопластика (ТБКА)

След транскраниална коронарна ангиография (ТКА), честотата на рестеноза през първите 6 месеца е 30-40%. Основният механизъм на нейното развитие е локалното негативно ремоделиране на съда, което по същество представлява еластичен колапс на артериалния лумен, разширен от балона по време на процедурата. Локалното образуване на тромби и неоинтималният растеж също играят относителна роля. Съществуват клинични (захарен диабет тип 2, остър коронарен синдром (ОКС), анамнеза за рестеноза), ангиографски (латерална лезия на артериите, малък диаметър на съда, хронична тотална оклузия (ХТО), дълга лезия, дегенерирани венозни байпас присадки) и процедурни (голяма остатъчна стеноза, малко увеличение на диаметъра на съда в резултат на надуване на балона) рискови фактори за рестеноза след ТКА. В случай на рестеноза обикновено се извършва повторна интервенция. Успехът на повторната ТКА на мястото на рестенозата е сравним с този на първата процедура. Въпреки това, с всяка следваща ТКА за рестеноза рискът от рецидивираща рестеноза се увеличава значително. След 3-тия опит той достига 50-53%. Освен това, при всяка повторна TBCA, развиващата се рестеноза е по-изразена от първата. Рискови фактори за рестеноза след втората TBCA за рестеноза са ранната поява на първата рестеноза (60-90 дни след процедурата), увреждане на LAD, многосъдово увреждане, захарен диабет тип 2, артериална хипертония, нестабилна ангина пекторис и многократно балонно надуване по време на първата процедура. Предвид високата честота на рестенозата и механизма на нейното развитие, в клиничната практика бяха въведени коронарни стентове, които теоретично би трябвало да елиминират негативното ремоделиране на съдовете след TBCA.

Първите проучвания, демонстриращи ефикасността на стентирането, са проучванията STRESS и BENESTENT, публикувани през 1993 г. BENESTENT включва 516 пациенти с новодиагностицирана стеноза в коронарните артерии с диаметър над 3 mm, които са рандомизирани в две групи: конвенционална TBCA (n = 257) и TBCA с поставяне на стент (n = 259). След 3 години честотата на рестеноза по време на ангиография е 32% в групата с конвенционална TBCA и 22% в групата със стентиране. Относителното намаление на честотата на рестеноза е 31% (p < 0,01). Групата със стентиране също така има по-малка нужда от повторна миокардна реваскуларизация (10 срещу 20,6% в групата с конвенционална TBCA; p < 0,01), което е свързано с по-ниска честота на рецидив на ангина пекторис в групата със стентиране.

Според проучването STRESS (n = 407), честотата на рестеноза също е била по-ниска в групата със стентиране (n ~ 205), отколкото в групата с конвенционална PTCA (n = 202) - 31,6 срещу 42,1% (p < 0,01). Предимството на използването на стентове пред конвенционалната ангиопластика в случай на рестеноза на мястото на PTCA е демонстрирано в проучването REST, в което 383 пациенти с рестеноза са били рандомизирани да получат стентиране или повторна перкутанна транслуминална коронарна ангиопластика. Ангиографски откритата повторна рестеноза е била с 18% по-ниска в групата със стентиране (18 срещу 5,32%; p < 0,03). Повторна миокардна реваскуларизация, която е индикатор за клинично значима рестеноза, също е била необходима значително по-рядко в групата на пациентите, претърпели стентиране (10 срещу 27%; p < 0,001). По този начин, по-добри резултати с използването на стентиране са доказани не само в нативните артерии, но и в случай на интервенция за рестеноза, развила се след TBCA.

Рестеноза след имплантиране на гол стент (BSI)

Въпреки че непокритите коронарни стентове са намалили честотата на рестеноза с 30-40% в сравнение с ТВКА, 17-32% от пациентите развиват рестеноза в стента дори след стентиране, което изисква повторна реваскуларизация. Механизмът на развитие на стеноза в стента (ISS) се различава от този при ТВКА. След стентиране основният принос за рестенозата е образуването на неоинтима, а не негативното ремоделиране, както при ТВКА, което на практика липсва на мястото на имплантиране на стента. Неоинтимата се образува чрез миграция и пролиферация на гладкомускулни клетки, произвеждащи извънклетъчен матрикс, който заедно с клетките изгражда неоинтимата. Освен това, персистирането на тромба на мястото на стентиране също е важно при пациенти с диабет.

Основната класификация на ин-стент стенозата (ИСС) е класификацията, предложена от Мехран, която включва четири вида в зависимост от степента и тежестта на лезията: I тип ИСС - локална (< 10 mm дължина), II тип - дифузна (> 10 mm дължина), III тип - пролиферативна (> 10 mm и простираща се извън стента) и IV тип - ИСС, водеща до оклузия. Първият тип се разделя на подтипове в зависимост от местоположението в стента: 1a - на извивката или между стентите, 1b - маргинална, 1c - вътре в стента, 1d - мултифокална.

Рискови фактори за развитие на VRS са интервенции на венозен байпас графт, хронични оклузии, устиални лезии, малък диаметър на съда, наличие на остатъчна стеноза, стентиране за VRS, малък постпроцедурен диаметър на съда, LAD лезия, голяма дължина на стента, наличие на диабет, имплантиране на няколко стента в една лезия. Има индикации за влиянието на генетични фактори, по-специално полиморфизъм на гена за гликопротеин IIIa и мутации в гена за метилентетрахидрофолат редуктаза - генът, кодиращ интерлевкин-1. В случай на развитие на маргинална рестеноза на стента, основният рисков фактор е изразена атеросклеротична лезия в стентирания сегмент.

Рестенозата се проявява предимно през първите 6-8 месеца след перкутанна коронарна интервенция. Повечето пациенти развиват клинични симптоми приблизително по едно и също време. ВРС обикновено се проявява с рецидивираща ангина. Нестабилната ангина се среща по-рядко (11-41% от случаите). Остър миокарден инфаркт се развива при 1-6% от пациентите. По този начин, най-честата причина за ангина през периода 1-6 месеца след стентиране е развитието на ВРС, което като правило изисква повторна реваскуларизация. Съществуват няколко метода за лечение на ВРС. Може да се извърши конвенционална ТВКА, която води до по-нататъшно разширяване на стента (56% принос за крайното увеличение на диаметъра на съда) и избутва неоинтимата през стент-клетките (44% принос за крайното увеличение на диаметъра). Въпреки това, в повечето случаи на мястото на интервенцията се наблюдава остатъчна рестеноза (средно 18%). Освен това, след TBCA (Технолошка коронарна ангиография), повторна реваскуларизация се налага в 11% от случаите, по-често при пациенти с многосъдово заболяване, ниска ЛВЕФ, в случай на интервенции върху венозен байпас графт или ранна поява на първия VRS (вертикално-стентов резекционен шунт). Рискът от развитие на повторен VRS след TBCA също зависи от вида на лезията и варира от 10% при локална рестеноза до 80% при интрастентова оклузия. Имплантирането на LES (лесно-стентовия шунт) на мястото на VRS не намалява риска от неговия рецидив в сравнение само с TBCA.

Вторият метод за лечение на ВРС е брахитерапията, която включва въвеждане на радиоактивен източник в лумена на коронарната артерия, предотвратявайки пролиферацията на гладкомускулни клетки и съответно намалявайки риска от рестеноза. Високата цена на оборудването, техническата сложност на процедурата и повишената честота на късна тромбоза на стента (КТ) обаче почти напълно изключват брахитерапията от клиничното приложение.

Революционен момент в лечението на стентове с лекарствено отделяне (VRS) беше въвеждането на стентове с лекарствено отделяне. В сравнение с LES в нативните артерии, те намаляват риска от VRS със 70-80%. Първите данни за ефективността на DES при пациенти с вече развит VRS бяха получени в регистъра на пациентите TAXUS III, в който при използване на SPG1 при такива пациенти честотата на рецидив на VRS беше само 16% след 6 месеца, което е по-ниско, отколкото в споменатите по-рано проучвания с TBCA. В регистъра TRUE, който включваше пациенти след имплантиране на SES за LES рестеноза, след 9 месеца повторна реваскуларизация се налагаше при по-малко от 5% от пациентите, главно със захарен диабет и ACS. Проучването TROPICAL сравни честотата на повторна рестеноза при пациенти след имплантиране на DES на мястото на рестенозата с данните от проучванията GAMMA I и GAMMA II, в които брахитерапията се използваше като метод на лечение. След 6 месеца честотата на рецидивираща рестеноза е значително по-ниска в групата на SPS (9,7% срещу 40,3%; p < 0,0001). Важно е да се отбележи, че честотата на стент тромбоза и миокарден инфаркт също е по-ниска в групата на SPS (TS 0,6% срещу 3,9%; p = 0,08; MI - 1,8% срещу 9,4%; p = 0,004). Предимството на SPS пред брахитерапията е потвърдено в рандомизирано SISR проучване, в което 384 пациенти с развита VRS в NSC са рандомизирани в групи с брахитерапия или имплантиране на SPS. След 9 месеца необходимостта от повторна реваскуларизация е по-висока след брахитерапия (19,2%), отколкото в групата с имплантиране на SPS (8,5%), което отразява по-честа рецидивираща рестеноза. След 3 години предимството на SPS по отношение на намаляване на необходимостта от повторна реваскуларизация поради рецидивираща рестеноза на стент се запазва (19% срещу 28,4%). Нямаше значителна разлика в честотата на тромбоза между групите.

Основните фактори за развитие на рецидивираща VRS при пациенти с LES в случай на имплантиране на SPS са малък диаметър на съда (< 2,5 mm), дифузен тип рестеноза и наличие на хронична бъбречна недостатъчност, изискваща хемодиализа. В рандомизираното проучване TAXUS V ISR, SPS също демонстрира висока ефективност при лечението на VRS, намалявайки честотата на рецидивираща рестеноза с 54% в сравнение с брахитерапията.

Проведени са и рандомизирани проучвания, сравняващи ефикасността на TBCA при имплантиране на VRS и DES. В рандомизираното проучване RIBS-II, след 9 месеца, повторната рестеноза е била 72% по-рядка след имплантиране на DES, отколкото след TBCA, което е намалило необходимостта от повторна реваскуларизация от 30 на 11%. Проучването ISAR DESIRE сравнява ефикасността на TBCA за VRS с имплантиране на SPP или SPS. След 6 месеца се оказва, че и двата DES са по-ефективни за предотвратяване на повторна рестеноза, отколкото TBCA (честотата им е била 44,6% при TBCA, 14,3% в групата на SPS и 21,7% в групата на SPS), което е намалило необходимостта от повторна реваскуларизация. При директно сравнение на SPP и SPS е установено, че SPS намалява необходимостта от повторна реваскуларизация значително по-ефективно от SPP (8 срещу 19%). По този начин, имплантацията на DES намалява честотата на рецидивиращи LES VRS в сравнение както с TBCA, така и с брахитерапия, което намалява броя на повторните PCI и следователно прави имплантацията им процедура на избор при такива пациенти.

Рестеноза след имплантиране на стент с лекарствено отделяне (DES)

Въпреки 70-80% намаление на честотата на in-stent стеноза при използване на DES в сравнение с LES, те не можаха напълно да изключат развитието на това ятрогенно последствие от стентирането. Общата му честота остава средно под 10%. В допълнение към количественото намаление на честотата на рестенозата, те също така значително промениха вида на рестенозата, която възниква. По този начин, след имплантиране на DES, рестенозата обикновено е фокална. Клинично, както в случая с LES, тя най-често се проявява като рецидив на стабилна ангина (77%), по-рядко (8%) е асимптоматична. В 5% от случаите се проявява като нестабилна ангина, а в 10% първият ѝ симптом е миокарден инфаркт без Q вълна. Основните фактори за развитието на DES рестеноза са захарен диабет тип 2, малък диаметър на съда и степен на лезията. Няма ясни препоръки за лечение на такива пациенти. Алтернативни възможности са повторна имплантация на DES (от същия или различен тип), TBCA или брахитерапия. Средната честота на повторна рестеноза с втори DES е 24% и е една и съща, независимо дали се имплантира същият тип DES или различен.