Синдром на респираторен дистрес при новородени

Респираторният дистрес синдром при новородени (RDS) е дихателна недостатъчност с различна тежест, предимно при недоносени бебета през първите 2 дни от живота, причинена от незрялост на белите дробове и първичен дефицит на сърфактант.

В чуждестранната литература термините „респираторен дистрес синдром при новородени“ (RDS) и „хиалинно-мембранна болест“ (HMD) са синоними. Това състояние се нарича още респираторен дистрес синдром (RDS).

Епидемиология

Тази патология се среща при 1% от всички живородени деца и при 14% от новородените с тегло при раждане под 2500 г. Синдромът на респираторен дистрес при новородени и неговите последици са причина за 30-50% от неонаталните смъртни случаи в Съединените щати.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Какво причинява респираторен дистрес синдром?

Етиологичните фактори за развитието на SDR се считат за:

• дефицит в образуването и освобождаването на повърхностноактивно вещество;
• дефект в качеството на повърхностноактивното вещество;
• инхибиране и разрушаване на повърхностноактивното вещество;
• незрялост на структурата на белодробната тъкан.

Тези процеси се улесняват от:

• преждевременно раждане;
• вродени инфекции;
• хронична вътрематочна и остра хипоксия на плода и новороденото;
• захарен диабет при майката;
• остра загуба на кръв по време на раждане;
• интра- и перивентрикуларни кръвоизливи;
• преходна хипофункция на щитовидната жлеза и надбъбречните жлези;
• хиповолемия;
• хипероксия;
• охлаждане (общо или вдишване на неотопляема кислородно-въздушна смес);
• роден втори от близнаците.

Острият перинатален стрес, а именно увеличаването на продължителността на раждането, може да намали честотата и тежестта на респираторния дистрес синдром при новородените. Следователно, планираното цезарово сечение също може да се счита за рисков фактор. Увеличаването на продължителността на безводния интервал намалява риска от RDS.

Патогенеза

В развитието на респираторния дистрес синдром при новородени основна роля играят незрялата белодробна тъкан и дефицитът на сърфактант. Сърфактантът е повърхностноактивно вещество, синтезирано от пневмоцити тип II, състоящо се главно от липиди (90%, от които 80% са фосфолипиди) и протеини (10%).

Повърхностно активното вещество изпълнява следните функции:

• намалява повърхностното напрежение в алвеолите и им позволява да се изправят;
• предотвратява колапса на алвеолите по време на издишване;
• има бактерицидна активност срещу грам-положителни бактерии и стимулира макрофагната реакция в белите дробове;
• участва в регулирането на микроциркулацията в белите дробове и пропускливостта на алвеоларните стени;
• предотвратява развитието на белодробен оток.

Синтезът на сърфактант в алвеолите започва на 20-24 гестационна седмица чрез реакции на етанолхолинметилиране. През този период скоростта на синтез е ниска. От 34-36 гестационна седмица започва да функционира холиновият път и сърфактантът се натрупва в големи количества. Производството на сърфактант се стимулира от глюкокортикоиди, тиреоидни хормони, естрогени, адреналин и норадреналин.

При дефицит на сърфактант, след първото вдишване, някои от алвеолите отново колабират и се появява дисеминирана ателектаза. Вентилационният капацитет на белите дробове намалява. Хипоксемията, хиперкапнията и респираторната ацидоза се увеличават. От друга страна, липсата на образуване на остатъчен въздух причинява повишаване на интрапулмоналното налягане. Високото съпротивление на белодробните съдове води до маневриране на кръвта отдясно наляво по колатерали, заобикаляйки белодробния кръвоток. Намаляването на интрапулмоналното налягане след първото вдишване води до факта, че кръвта, която вече е попаднала в капилярното легло, се „огражда“ от активния кръвоток на белодробната циркулация чрез рефлекторен спазъм на артериите и склонност към спазъм на венулите. В условия на застой на кръвта се появяват „царски колони“ (утайка). В отговор на това коагулационният потенциал на кръвта се увеличава, образуват се фибринови нишки, в непокътнати съдове се образуват микротромби и около тях се образува зона на хипокоагулация. Развива се DIC синдром. Микротромбите възпрепятстват капилярния кръвоток и кръвта през непокътната съдова стена навлиза в тъканите, което води до хеморагичен белодробен оток. Ексудат и трансудат се натрупват в алвеолите (стадий на едематозно-хеморагичен синдром). В плазмата, навлизаща в алвеолите, се образува хиалин. Той покрива повърхността на алвеолите и нарушава газообмена, тъй като е непропусклива за кислород и въглероден диоксид. Тези промени се наричат хиалинно-мембранна болест. Белите дробове са проветриви, детето диша интензивно и газообменът не се осъществява. Протеолитичните ензими разрушават хиалина и фибрина в рамките на 5-7 дни. При условия на тежка хипоксия и нарастваща ацидоза, синтезът на повърхностноактивни вещества практически спира.

По този начин, и трите форми на респираторен дистрес синдром при новородени (дисеминирана ателектаза, едематозно-хеморагичен синдром и хиалинно-мембранна болест) са фази на един патологичен процес, който води до тежка хипоксемия и хипоксия, хиперкапния, смесена (респираторно-метаболитна) ацидоза и други метаболитни нарушения (склонност към хипогликемия, хипокалцемия и др.), белодробна хипертония и системна хипотония, хиповолемия, нарушения на микроциркулацията, периферни отоци, мускулна хипотония, нарушения на функционалното състояние на мозъка, сърдечна недостатъчност (предимно от деснокамерен тип с дясно-леви шънтове), температурна нестабилност с тенденция към хипотермия, функционална чревна непроходимост.

Симптоми на респираторен дистрес синдром при новородени

Симптомите на респираторен дистрес синдром при новородени недоносени бебета се откриват от първия ден от живота, по-рядко - от втория. Оценката по скалата на Апгар при раждане може да бъде всякаква. Отбелязват се интензивна диспнея (до 80-120 вдишвания в минута) с участието на спомагателни мускули, прибиране на гръдната кост, издуване на корема при вдишване (симптом на "люлеене"), както и шумно, стенещо, "хъркащо" издишване и обща цианоза. Дисеминираната ателектаза се характеризира с плитко отслабено дишане и крепитационно хриптене. При едематозно-хеморагичен синдром се наблюдава пенливо течение от устата, понякога розово на цвят, чуват се множество крепитационни финозъби хрипове по цялата повърхност на белите дробове. При хиалинно-мембранна болест дишането в белите дробове е грубо, хриповете обикновено липсват.

При СДР се наблюдава и склонност към хипотермия и потискане на функциите на централната нервна система (ЦНС) поради хипоксия. Церебралният оток прогресира бързо и се развива коматозно състояние. Често се откриват интравентрикуларни кръвоизливи (ИВК), а впоследствие - ултразвукови признаци на перивентрикуларна левкомалация (ПВЛ). Освен това, пациентите бързо развиват остра сърдечна недостатъчност от десен и ляв вентрикуларен тип с уголемен черен дроб и синдром на оток. Запазването на феталните шънтове и дясно-лявото кръвообращение през артериалния канал и овалния прозорец се дължат на белодробна хипертония. С прогресията на респираторния дистрес синдром при новородени, тежестта на състоянието се определя от времето на шока и развитието на ДИК синдрома (кървене от местата на инжектиране, белодробни кръвоизливи и др.).

Скалата на Силвърман се използва за оценка на тежестта на респираторния дистрес при новородени. Всеки симптом в колоната „Стадий I“ се оценява с 1 точка, в колоната „Стадий II“ - с 2 точки. При общ резултат от 10 точки, новороденото има изключително тежък RDS, 6-9 точки - тежък, 5 точки - умерен, под 5 - начален респираторен дистрес синдром при новородени.

Скалата на Силвърман Андерсен

Първи етап	Етап II	Етап III
Горната част на гръдния кош (в легнало положение) и предната коремна стена участват синхронно в акта на дишане. Няма прибиране на междуребрените пространства при вдишване. Няма прибиране на мечовидния израстък на гръдната кост при вдишване. Няма движение на брадичката по време на дишане. Няма шум при издишване.	Липса на синхрон или минимално спускане на горната част на гръдния кош, когато предната коремна стена се повдига при вдишване. Леко прибиране на междуребрените пространства при вдишване. Леко прибиране на мечовидния израстък на гръдната кост при вдишване. Спускане на брадичката при вдишване, затворена уста. При аускултация на гръдния кош се чуват експираторни звуци („експираторно грухтене“).	Забележимо прибиране на горната част на гръдния кош по време на повдигане на предната коремна стена при вдишване. Забележимо прибиране на междуребрените пространства при вдишване. Забележимо прибиране на мечовидния израстък на гръдната кост при вдишване. Спускане на брадичката при вдишване, отворена уста. Чуват се експираторни шумове („експираторно грухтене“), когато фонендоскоп се донесе до устата или дори без фонендоскоп.

При неусложнения ход на умерената форма на RDS клиничните прояви са най-силно изразени на 1-3-ия ден от живота, след което състоянието постепенно се подобрява. При деца с тегло при раждане под 1500 g, респираторният дистрес синдром при новородени, като правило, протича с усложнения, като в тези случаи механичната вентилация продължава няколко седмици.

Типични усложнения на респираторния дистрес синдром при новородени са синдроми на изтичане на въздух, бронхопулмонална дисплазия, пневмония, белодробен кръвоизлив, белодробен оток, ретинопатия на недоносените, бъбречна недостатъчност, DIC синдром, отворен дуктус артериозус и отворен форамен овале, и IVH.

Диагностика на респираторен дистрес синдром при новородени

Диагнозата SDR се счита за потвърдена, когато се комбинират три основни групи критерии.

1. Клинични признаци на респираторен дистрес синдром при новородени.
2. Рентгенови промени. При деца с дифузна ателектаза се откриват малки тъмни области в кореновите зони. Едематозно-хеморагичният синдром се характеризира с намаляване на размера на белодробните полета, неясен, „размазан“ белодробен модел до „бял“ бял дроб. При БГМ се наблюдават „въздушна бронхограма“ и ретикуларно-надозна мрежа.
3. Тестове, които откриват незрялост на белодробната тъкан.
4. Липса на повърхностноактивно вещество в биологични течности, получени от белите дробове: околоплодна течност, стомашен аспират при раждане, назофарингеална и трахеална течност. „Тестът с пяна“ („тест с разклащане“) също се използва за оценка на зрялостта на белите дробове. Когато към анализираната течност се добави алкохол (етанол) и след това се разклати, на повърхността ѝ в присъствието на повърхностноактивно вещество се образуват мехурчета или пяна.
5. Индекси на зрялост на повърхностноактивните вещества.
6. Съотношението лецитин/сфингомиелин е най-информативният индикатор за зрялост на повърхностноактивното вещество. СДР се развива в 50% от случаите, когато това съотношение е по-малко от 2, и в 75% от случаите, когато е по-малко от 1.
7. Ниво на фосфатидилглицерол.

В случай на RDS, за откриване на апнея и брадикардия при новородени, е необходимо непрекъснато наблюдение на сърдечната честота и дишането. Необходимо е да се определи газовият състав на кръвта от периферните артерии. Препоръчително е парциалното налягане на кислорода в артериалната кръв да се поддържа в рамките на 50-80 mm Hg, въглеродния диоксид - 45-55 mm Hg, кислородната сатурация на артериалната кръв - 88-95%, pH стойността не трябва да бъде по-ниска от 7,25. Използването на транскутанни монитори за определяне на p02 и pCO2 и пулсови оксиметри позволява непрекъснато наблюдение на показателите за оксигенация и вентилация.

В пика на тежестта на респираторния дистрес синдром при новородени се предписват клинични кръвни изследвания (хемоглобин, хематокрит), кръвна култура и трахеално съдържимо, коагулограма (по показания), ЕКГ в динамика. Определят се нивата на урея, калий, натрий, калций, магнезий, общ протеин, албумин в кръвния серум.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Диференциална диагностика

Агенезията на хоаните се характеризира с обилно отделяне на слуз от носа и не е възможно да се постави катетър или сонда в назофаринкса.

Трахеоезофагеалната фистула се проявява клинично със задавяне, цианоза, кашлица, хрипове в белите дробове по време на хранене. Диагнозата се потвърждава чрез контрастно изследване на хранопровода и бронхоскопия.

При раждането диафрагмалната херния се характеризира с малък скафоиден корем и прибрана предна коремна стена. Откриват се също асинхронни движения на дясната и лявата половина на гръдния кош и изместване на апикалния импулс на сърцето (обикновено надясно, лявата диафрагмална херния се среща 5-10 пъти по-често от дясната), скъсяване на перкуторния звук и липса на дихателни звуци в долната част на белия дроб. Рентгеновото изследване на гръдния кош разкрива червата, черния дроб и др.

При деца с родова травма на мозъка и гръбначния мозък, наред с дихателни нарушения, се отбелязват и признаци на увреждане на централната нервна система. Невросонографията, лумбалната пункция и др. помагат при поставянето на диагнозата.

При вродени сърдечни дефекти от син тип, кожата на новородените запазва цианотичен оттенък дори при вдишване на 100% кислород. За изясняване на диагнозата се използват данни от клиничен преглед, аускултация, рентгенография на гръдния кош, ЕКГ и ехокардиография.

Масивната аспирация е типична за доносени и преносени бебета. Новороденото се ражда с нисък резултат по скалата на Апгар. SDR често се открива още от раждането. По време на трахеална интубация може да се получи околоплодна течност (AF). Рентгеновата снимка на гръдния кош разкрива сплескване на диафрагмата, изместване на медиастиналните органи към засегнатата страна, грубо, неправилно контурирано потъмняване или полисегментна ателектаза.

Пневмонията, причинена от стрептококи от група В и други анаероби, се характеризира със симптоми на инфекциозна токсикоза. Клиничните кръвни изследвания, рентгенографията на гръдния кош и бактериологичните изследвания помагат за диференциране на заболяванията.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Лечение на респираторен дистрес синдром при новородени

Лечението на респираторния дистрес синдром при новородени е насочено предимно към елиминиране на хипоксията и метаболитните нарушения, както и към нормализиране на сърдечната дейност и хемодинамичните параметри. Мерките трябва да се провеждат под контрола на дихателната честота и нейната проводимост към долните части на белите дробове, както и на сърдечната честота, артериалното налягане, газовия състав на кръвта и хематокрита.

Температурни условия

Важно е да се помни, че охлаждането на детето води до значително намаляване на синтеза на сърфактанти, развитие на хеморагичен синдром и белодробни кръвоизливи. Ето защо детето се поставя в кувьоз с температура 34-35°C, за да се поддържа температурата на кожата на 36,5°C. Важно е да се осигури максимален покой, тъй като всяко докосване до детето в тежко състояние може да провокира апнея, спадане на PaO2 или кръвното налягане. Необходимо е да се следи проходимостта на дихателните пътища, следователно трахеобронхиалното дърво периодично се дезинфекцира.

Респираторна терапия

Дихателната терапия започва с вдишване на загрят, овлажнен 40% кислород през кислородна палатка, маска и назални катетри. Ако това не нормализира PaO2 (< 50 mm Hg със скала на Silverman 5 или повече), се извършва спонтанно дишане под повишено положително налягане (SPPP) с помощта на назални канюли или интубационна тръба. Манипулацията започва с налягане от 4-6 cm H2O при концентрация на O2 от 50-60%. Подобрена оксигенация може да се постигне, от една страна, чрез повишаване на налягането до 8-10 cm H2O, а от друга страна, чрез повишаване на концентрацията на вдишвания O2 до 70-80%. За недоносени бебета с тегло под 1500 g, началното положително налягане в дихателните пътища е 2-3 cm H2O. Увеличаването на налягането се извършва много внимателно, тъй като това увеличава съпротивлението в дихателните пътища, което може да доведе до намаляване на елиминирането на CO2 и увеличаване на хиперкарбията.

Ако ефектът на SDPPD е благоприятен, първо се опитват да намалят концентрацията на O2 до нетоксични стойности (40%). След това, също бавно (с 1-2 cm H2O) под контрола на газовия състав на кръвта, налягането в дихателните пътища се намалява до 2-3 cm H2O с последващо преминаване към оксигенация през назален катетър или кислородна палатка.

Изкуствената вентилация на белите дробове (ИЗБ) е показана, ако на фона на СДПДП следното продължава в продължение на един час:

• нарастваща цианоза;
• задух до 80 в минута;
• брадипнея по-малко от 30 в минута;
• Резултат по скалата на Силвърман над 5 точки;
• PaCO2 повече от 60 mm Hg;
• PaO2 по-малко от 50 mmHg;
• pH по-малко от 7,2.

При преминаване към механична вентилация се препоръчват следните начални параметри:

• максималното налягане в края на вдишването е 20-25 cm H2O;
• съотношение вдишване/издишване 1:1;
• дихателна честота 30-50 в минута;
• концентрация на кислород 50-60%;
• крайно експираторно налягане 4 cm H2O;
• дебит на газ 2 л/(мин x кг).

20-30 минути след прехвърляне на изкуствена вентилация се оценява състоянието на детето и параметрите на кръвните газове. Ако PaO2 остане ниско (под 60 mm Hg), е необходимо да се променят параметрите на вентилацията:

• съотношение вдишване/издишване 1,5:1 или 2:1;
• увеличете налягането в края на издишването с 1-2 см H2O;
• увеличаване на концентрацията на кислород с 10%;
• увеличете газовия поток в дихателната верига с 2 л/мин.

След нормализиране на състоянието и параметрите на кръвно-газовата смес, детето се подготвя за екстубация и се прехвърля в SDPDP. Едновременно с това, храчките се аспирират от устата и носните проходи на всеки час, детето се обръща, като се използва дренажна позиция, вибрация и перкусионен масаж на гръдния кош.

Инфузионна терапия и хранене

Ентералното хранене е невъзможно при новородени с RDS по време на острия период на заболяването, така че е необходимо частично или пълно парентерално хранене, особено при изключително ниско телесно тегло. Още 40-60 минути след раждането се започва инфузионна терапия с 10% разтвор на глюкоза със скорост 60 ml/kg, с последващо увеличаване на обема до 150 ml/kg до края на първата седмица. Прилагането на течности трябва да се ограничи при олигурия, тъй като повишеното водно натоварване затруднява затварянето на артериалния канал. Балансът на натрий и хлор [2-3 mmol/kg x ден)], както и на калий и калций [2 mmol/kg x ден)] обикновено се постига чрез интравенозно приложение на 10% разтвор на глюкоза от втория ден от живота.

Кърмене или адаптирано мляко се започва, когато състоянието се подобри и диспнеята намалее до 60 в минута, няма продължителна апнея, регургитация, след контролна доза дестилирана вода. Ако ентералното хранене не е възможно до 3-ия ден, детето се прехвърля на парентерално хранене с включване на аминокиселини и мазнини.

Корекция на хиповолемия и хипотония

В острата фаза на заболяването е необходимо да се поддържа хематокрит на ниво 0,4-0,5. За тази цел се използват 5 и 10% разтвори на албумин, по-рядко - трансфузии на прясно замразена плазма и маса от еритроцити. През последните години широко се използва Инфукол - 6% изотоничен разтвор, получен от картофено нишесте, синтетичен колоид на хидроксиетил нишесте. Предписва се 10-15 ml/kg за профилактика и лечение на хиповолемия, шок, нарушения на микроциркулацията. Хипотонията се облекчава чрез въвеждане на допамин (вазопресорен агент) 5-15 mcg/kg x min), като се започва с малки дози.

[ 20 ], [ 21 ]

Антибактериална терапия

Въпросът за предписване на антибиотици при респираторен дистрес синдром при новородени се решава индивидуално, като се вземат предвид рисковите фактори за развитие на пневмония. На практика те не се предписват само при леки форми. Като начални схеми се препоръчват следните:

• Цефалоспорини от второ поколение:
• цефуроксим 30 mg/kg/ден) в 2-3 приема в продължение на 7-10 дни;
• Цефалоспорини от 3-то поколение:
• цефотаксим 50 mg/kg/ден) до 7 дни от живота 2 пъти дневно, от 1-ва до 4-та седмица - 3 пъти;
• цефтазидим 30 mg/kg/ден) в 2 дози;
• цефтриаксон 20-50 mg/kg/ден) в 1-2 приема;
• аминогликозиди:
• амикацин 15 mg/kg/ден) в 2 дози;
• нетилмицин 5 mg/kg/ден) с еднократно приложение до 7 дни от живота и с 2 приложения - от 1-ва до 4-та седмица;
• гентамицин 7 mg/kg/ден) веднъж за новородени до 7 дни от живота и на 2 дози от 1-ва до 4-та седмица;
• Ампицилин може да се предписва в доза 100-200 мг/кг/ден).

Всички горепосочени антибактериални лекарства се прилагат интрамускулно или интравенозно.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Витаминна терапия

Употребата на витамин Е за профилактика на бронхопулмонална дисплазия не е доказана, но може да се използва за предотвратяване на ретинопатия на недоносените в доза 10 mg/kg в продължение на 7-10 дни. Витамин А, прилаган парентерално по 2000 IU през ден, е показан за всички деца преди началото на ентерално хранене, за да се намали честотата на некротизиращ ентероколит и бронхопулмонална дисплазия.

Диуретици

От втория ден от живота се прилага фуроземид в доза 2-4 мг/кг х дневно). Допаминът в доза 1,5-7 мкг/кг х мин също има диуретичен ефект поради подобрен бъбречен кръвоток.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Глюкокортикоидна терапия

В момента глюкокортикоидната терапия се използва в случаи на остра надбъбречна недостатъчност и шок при деца.

Заместителна терапия с повърхностноактивни вещества

За профилактика и лечение на респираторен дистрес синдром при новородени се използва заместителна терапия със сърфактанти. Съществуват биологични и синтетични сърфактанти. За профилактични цели лекарството се прилага през първите 15 минути след раждането, за терапевтични цели - на възраст 24-48 часа, при условие че се провежда изкуствена вентилация. Приложената доза е 100 mg/kg (около 4 ml/kg) - влива се ендотрахеално през интубационна тръба в 4 дози с интервал от около 1 минута и с промяна на позицията на детето при въвеждането на всяка следваща доза. При необходимост инфузиите се повтарят след 6-12 часа. Общо се провеждат не повече от 4 инфузии за 48 часа.

Амбулаторно наблюдение

Дете, което е страдало от респираторен дистрес синдром, освен от местния педиатър, трябва да бъде наблюдавано от невролог и офталмолог веднъж на всеки 3 месеца.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Превенция

Синдромът на респираторен дистрес при новородени може да бъде предотвратен чрез борба с хипоксията и спонтанния аборт. Освен това, по-горе е описан методът за използване на сърфактант за профилактични цели. Също така, съдържанието на сърфактант в белите дробове на плода се увеличава с въвеждането на бетаметазон (при жени с риск от спонтанен аборт в 28-34-та гестационна седмица) или дексаметазон (48-72 часа преди раждането).