Респираторен дистрес синдром при новородени

Респираторен дистрес синдром при новородени (СПТ) - дихателна недостатъчност на различна тежест, особено при недоносени бебета през първите 2 дни от живота поради недоразвити бели дробове и първичен дефицит повърхностно активно вещество.

В чужда литература термините "респираторен дистрес синдром при новородени" (SDR) и "hyaline membrane disease" (BGM) са синоними. Това заболяване се нарича синдром на респираторен дистрес (RDS).

Епидемиология

Тази патология се среща при 1% от всички живородени деца, а 14% от новородените с тегло по-малко от раждането 2500 грама респираторен дистрес синдром при новородени и неговите последици - причина за 30-50% от смъртта на новородени деца в Съединените щати.

[1], [2], [3],

Какво причинява синдрома на респираторния дистрес?

Етиологичните фактори за развитието на СПТ са:

• недостиг на образуване и освобождаване на повърхностноактивно вещество;
• качествено дефектно повърхностноактивно вещество;
• инхибиране и разрушаване на повърхностно активното вещество;
• незрялост на структурата на белодробната тъкан.

Тези процеси се улесняват от:

• недоносени деца;
• вродени инфекции;
• хронична вътрематочна и остра хипоксия на плода и новороденото;
• диабет при майчиния диабет;
• остра загуба на кръв при раждане;
• вътрешно и перивентрикуларни кръвоизливи;
• преходна хипофункция на щитовидната жлеза и надбъбречните жлези;
• гиповолемия;
• giperoksija;
• охлаждане (общо или вдишване на ненагрявана смес от кислород и въздух);
• раждането е втората от близнаците.

Острият перинатален стрес, а именно, увеличаването на продължителността на раждането може да намали честотата и тежестта на синдрома на респираторен дистрес при новородени. Следователно, планираният цезарово сечение също може да бъде включен в рисковите фактори. Увеличаването на продължителността на безводната празнина намалява риска от СПТ.

Патогенеза

При развитието на синдрома на респираторните разстройства при новородени основната роля играе незрелата белодробна тъкан и липсата на повърхностноактивно вещество. Повърхностно активното вещество е повърхностно активно вещество, синтезирано от пневмоцити тип II, състоящи се предимно от липиди (90%, 80% от които са фосфолипиди) и протеини (10%).

ПАВ изпълнява следните функции:

• намалява повърхностното напрежение в алвеолите и им позволява да се изправя;
• предотвратява колапса на алвеолите при издишване;
• Има бактерицидна активност срещу грам-положителни бактерии и стимулира макрофагична реакция в белите дробове;
• участва в регулирането на микроциркулацията в белите дробове и пропускливостта на алвеоларните стени;
• предотвратява развитието на оток на белите дробове.

Синтезът на повърхностно активното вещество в алвеолите започва с 20та до 24-та седмица на бременността чрез реакциите на метилиране на етанол холин. През този период степента на синтез е ниска. От 34-тата 36-та седмица започва да функционира холиният път и повърхностноактивното вещество се натрупва в големи количества. Повърхностноактивните продукти се стимулират от глюкокортикоиди, тироидни хормони, естрогени, епинефрин и норепинефрин.

Когато повърхностно активното вещество е недостатъчно след първата инхалация, част от алвеолите се оттегля и възниква ателектаза. Вентилационният капацитет на белите дробове намалява. Повишаване на хипоксемията, хиперкапнея, респираторна ацидоза. От друга страна, липсата на образуване на остатъчен въздух води до повишаване на вътрепулмоналното налягане. Високата устойчивост на белодробните съдове води до преместване на кръвта от дясно на ляво по протежение на бедрата, като заобикаля белодробния кръвоток. Намаляване интрапулмонарно налягане след първите резултати дъх в кръвта, вече класират в леглото капилярната "ограден" от активния кръвен поток на белодробната рефлекс спазъм на артериите и склонност към спазми на венули. В условията на застой на кръв, има "монети" (утайка). В отговор се увеличава коагулационният потенциал на кръвта, се образуват фибринови нишки, микротромби се образуват в непокътнати съдове и около тях е зоната на хипокоагулация. Синдромът на DIC се развива. Микротромби усложняват капилярния кръвен поток и кръвта през интактната васкуларна стена напуска тъканите, което води до хеморагичен белодробен оток. Екздутът и трансудатът се натрупват в алвеолите (стадий на едем-хеморагичен синдром). В плазмата, навлизаща в алвеолите, се образува хиалин. Поставя повърхността на алвеолите и нарушава обмяната на газове, тъй като е непроницаема за кислород и въглероден диоксид. Тези промени се наричат заболяване на хиалин мембрани. Светлият въздух, детето диша интензивно и не се случва обмяна на газ. Протеолитичните ензими разрушават хиалин и фибрин в продължение на 5-7 дни. В условията на тежка хипоксия и повишаване на ацидозата синтезата на повърхностно активното вещество практически спира.

По този начин, всички три форми на респираторен дистрес синдром при новородени (разпръснати ателектаза, оточна, хеморагичен синдром, хиалин мембрана заболяване) - фаза на един от патологичния процес, чрез който развиващите тежка хипоксемия и хипоксия, хиперкапния, смесена (респираторен метаболитен) ацидоза и други метаболитни нарушения (склонност към хипогликемия, хипокалцемия, и т.н.), белодробна хипертензия и системна хипотония, хиповолемия, смущения на микроциркулацията, периферен оток, мускулна хипотония, PA sstroystva функционалното състояние на мозъка, сърдечна недостатъчност (дясната камера за предпочитане под прав наляво шънтове тип), температура нестабилност податливи на хипотермия, функционален запушване на червата.

Симптоми на респираторен дистрес синдром при новородени

Симптомите на респираторен дистрес синдром при недоносени новородени показват първите дни на живота, най-малко - с втория. Резултатът от Apgar при раждането може да бъде всеки. Обърнете внимание на интензивен задух (80-120 вдишвания в минута) с незначителни мускулна прибиране гръдната кост, корем издут вдишания (симптом "люлка"), и по-шумни, стене "грухтене" общ издишване и цианоза. За разпространената ателектаза са характерни повърхностни отслабени дихателни и крепитиращи релета. Когато едематозното марка-хеморагичен синдром пенлива устата, понякога розов цвят по цялата повърхност на белите дробове слушат многократно krepitiruyuschie ситно хрипове. В случай на хиалин мембрани, дишането в белите дробове е трудно, хрипове, като правило, не.

При SDR се наблюдава и тенденция към хипотермия и потискане на функциите на централната нервна система (ЦНС), дължащи се на хипоксия. Отокът на мозъка бързо се развива, се развива кома. Често се открива интравентрикуларен кръвоизлив (IVH) и след това се откриват ултразвукови признаци на перивентрикуларна левкомалация (PVL). Освен това, пациентите бързо развиват остра сърдечна недостатъчност в дясната и лявата камерна форма с повишение на черния дроб, едемния синдром. Задържането на феталните шънтове и изхвърлянето на кръв от дясно на ляво през артериалния канал и овалния прозорец се дължат на белодробна хипертония. С прогресирането на синдрома на респираторните нарушения при новородените, тежестта на заболяването се определя от времето на развитие на шок и синдром на DIC (кървене от местата на инжектиране, белодробно кървене и т.н.).

За да се оцени тежестта на респираторните нарушения при новородените, използвайте скалата Silverman. Всеки симптом в колона "Етап I" се оценява на 1 точка, в колоната "Етап II" - в 2 точки. С общ резултат от 10 точки новороденото има изключително тежки СПТ, 6-9 точки са тежки, 5 точки са умерени, а под 5 - началния синдром на респираторен дистрес при новородени.

Гравитата на Силвърман Андерсън

Стъпка I	Етап II	Етап III
Горната част на гръдния кош (в позиция на гърба) и предната коремна стена синхронно участват в дишането. Липса на интеркостално съпротивление при вдъхновение. Никакво отдръпване на ксеноидния процес на гръдната кост при вдъхновение. Липса на движение на брадичката по време на дишането. Няма изпускателни шумове	Липса на синхрон или минимално спускане на горната част на гръдния кош, когато предната коремна стена се повдига чрез вдишване. Лесно увличане на интеркосталните пространства на вдъхновение. Леко издърпване на ксеноидния процес на гръдната кост при вдъхновение. Намаляване на брадичката при вдишване, устата е затворена. Излъчвателният шум ("експираторен шум") се чува с аускултация на гръдния кош	Забелязва се запад на горната част на гръдния кош по време на въздигането на предната коремна стена при вдъхновение. Видимо отдръпване на интеркосталните пространства при вдъхновение. Забелязване на включването на xiphoid процеса на гръдната кост върху вдъхновението. Намаляване на брадичката при вдишване, устата е отворена. Избухващ шум ("издухване") се чува, когато фонедроскопът се довежда до устата или дори без фоноендоскоп

При некомплициран курс на умерена до умерена форма на СБД, клиничните прояви са най-силно изразени на 1-3 ден от живота, тогава състоянието постепенно се подобрява. При деца с тегло при раждане по-малко от 1500 g синдромът на респираторния дистрес при новородени обикновено се появява при усложнения, в тези случаи вентилаторът продължава няколко седмици.

Типични усложнения респираторен дистрес синдром при новородени - синдроми "изтичане на въздух", бронхопулмонарна дисплазия, пневмония, кръвоизлив в белите дробове, белодробен оток, ретинопатия при недоносени, бъбречна недостатъчност, DIC, отворен дуктус артериозус и форамен овале, IVH.

Диагностика на синдрома на респираторния дистрес при новородени

Диагнозата на СПТ се потвърждава от комбинацията от трите основни групи от критерии.

1. Клинични признаци на синдрома на респираторния дистрес при новородени.
2. Рентгенови промени. Децата с разпространена ателектаза идентифицират малки области на тъмнината в базовите зони. Пфурен-хеморагичен синдром се характеризира с намаляване на размера на белодробните полета, размита "замъглена" белодробна структура до "белия" белодроб. С BGM наблюдава "въздушна бронхограма", мрежа reticulo-nadoznuyu.
3. Тестове, които откриват незрялостта на белодробната тъкан.
4. Отсъствие на повърхностно активно вещество в биологични течности, получени от белите дробове: амниотична течност, аспирират съдържанието на стомаха при раждането, назофарингеалните и трахеалните течности. "Изпитване на пяна" ("тест за разклащане") също се използва за оценка на зрелостта на белите дробове. Когато се добавя алкохол (етанол) към анализираната течност и след това се разклаща, на повърхността й се образуват мехурчета или пяна в присъствието на повърхностноактивно вещество.
5. Показатели за зрялост на повърхностноактивното вещество.
6. Съотношението на лецитин / сфингомиелин е най-информативният индикатор за зрялостта на повърхностноактивното вещество. СПТ се развива в 50% от случаите със стойност на това съотношение по-малко от 2, ако е по-малко от 1 - при 75%.
7. Нивото на фосфатидилглицерол.

С SDR за откриване на апнея и брадикардия при новородени е наложително постоянно да се наблюдава сърдечната честота и дишането. Необходимо е да се определи газовият състав на кръвта от периферните артерии. Парциалното налягане на кислорода в артериалната кръв препоръчваме да се поддържа в рамките на 50-80 тора, въглероден диоксид - 45-55 мм живачен стълб, артериална насищане на кислород в кръвта - 88-95%, рН стойност не трябва да бъде по-ниска от 7.25 , Използването на транскутанни монитори за определяне на p02 и pCO2 и импулсни оксиметри позволява непрекъснато наблюдение на параметрите на окисляването и вентилацията.

В разгара на респираторен дистрес синдром при новородени на гравитацията в динамиката предписани кръвна картина (хемоглобин, хематокрит), кръвни култури и съдържанието на трахеята, коагулация (с рецепта), ЕКГ. Определете нивата на урея, калий, натрий, калций, магнезий, общ протеин, албумин в кръвния серум.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Диференциална диагностика

За агенезис, хоханът се характеризира с обилно изхвърляне на лигавицата от носа, като същевременно не може да държи катетър или сонда в назофаринкса.

Трахеофистиалната фистула се проявява клинично чрез попадане, цианоза, кашлица, хрипове в белите дробове по време на хранене. Диагнозата се потвърждава от контрастното изследване на хранопровода и бронхоскопията.

За диафрагмална херния при раждането типичен малък лодковиден корема изтегля в предната коремна стена. Идентифициране и асинхронни движение на дясната и лявата половина на гърдите и изместването на апикалната сърдечен шок (обикновено надясно, левостранна диафрагмална херния се среща в 5-10 пъти по-склонни от дясната ръка), скъсяване на ударни шумове и отсъствие на дихателните шум в долната белия дроб. Когато radiographing гърдите открива червата, черния дроб и т.н.

При деца с ранна травма на мозъка и гръбначния мозък, заедно с респираторни нарушения, се отбелязват и признаци на увреждане на ЦНС. Невросонография, лумбална пункция и др. Помощ при диагностициране.

С вродени сърдечни дефекти от син тип, кожата на новородените запазва цианотичен цвят, дори когато се вдишва със 100% кислород. За да се изясни диагнозата, използвайте данни от клиничен преглед, аускултация, рентгенография на гръдния кош, ЕКГ, ехокардиография.

Масивната аспирация е характерна за родените и пълнодетните деца. Новороденото се ражда с нисък резултат на Apgar. Често SDR се открива още от раждането. При интубация на трахеята може да се получи амниотична течност (OPV). Когато гърдите радиография разкриват сплескване на диафрагмата, медиастинални органи отместване в засегнатата зона, грапави, с неправилни контури или засенчване polysegmental ателектаза.

За пневмония, причинена от Streptococcus група B и други анаероби, симптомите на инфекциозна токсикоза са характерни. Диференцираните заболявания помагат за клинично изследване на кръвта, рентгенография на гръдния кош, резултати от бактериологични изследвания.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Лечение на респираторен дистрес синдром при новородени

Лечението на синдрома на респираторен дистрес при новородени е насочено главно към елиминиране на хипоксия и метаболитни нарушения, както и нормализиране на сърдечната активност и хемодинамичните параметри. Мерките трябва да се извършват под контрола на честотата на дишането и неговата проводимост в долните части на белите дробове, както и честотата на сърдечните контракции, кръвното налягане, кръвния състав на кръвта, хематокрита.

Температурни условия

Трябва да се помни, че охлаждането на детето води до значително намаляване на синтеза на сърфактант, развитието на хеморагичен синдром и белодробен кръвоизлив. Ето защо детето се поставя в туба с температура 34-35 ° C, за да поддържа температурата на кожата на 36,5 ° С. Важно е да се осигури максимален мир, тъй като всеки контакт с дете в сериозно състояние може да предизвика апнея, спад в PaO2 или кръвно налягане. Необходимо е да се проследява проходимостта на дихателните пътища, така че периодично да се извършва възстановяване на трахеобронхиалното дърво.

Респираторна терапия

Респираторната терапия започва с вдишването на нагрят овлажнен 40% кислород чрез кислородна палатка, маска, назални катетри. Ако това не се случи след нормализиране РаО 2 (<50 mm Hg в оценката на Silverman мащаб 5 точки или повече) се извършва при повишено спонтанно дишане с положително налягане (СРАР) чрез назална канюла или ендотрахеална тръба. Манипулацията започва с налягане от 4-6 см вода. При концентрация на О2 50-60%. Подобрена кислород може да се постигне, от една страна, увеличаване на налягането до 8-10 см воден стълб, а другият - инспираторния концентрацията на O2 се увеличава до 70-80%. За недоносени деца с телесно тегло по-малко от 1500 g първоначалното положително налягане на дихателните пътища е 2-3 cm вода. Увеличението на налягането е много предпазливо, тъй като това увеличава устойчивостта на дихателните пътища, което може да доведе до намаляване на отделянето на CO2 и растежа на хиперкарбията.

С благоприятно въздействие SDPD се стреми основно да намали концентрацията на О2 до нетоксични номера (40%). След това, твърде бавно (1-2 см вода) под контрола на газовия състав на кръвта, налягането в дихателните пътища се намалява до 2-3 см вода. С последващо прехвърляне на кислород през носния катетър или кислородната палатка.

Изкуствената вентилация на белите дробове (IVL) е показана, ако на фона на SDPA за един час:

• повишаване на цианозата;
• задух до 80 на минута;
• bradypnoe по-малко от 30 на минута;
• резултатът от скалата на Silverman е повече от 5 точки;
• Повече от 60 mm Hg;
• PaO2 по-малко от 50 mmHg;
• рН по-малко от 7.2.

При прехвърляне към изкуствена вентилация се препоръчват следните първоначални параметри:

• максималното налягане в края на вдъхновението е 20-25 см вода;
• съотношението на вдъхновение до изтичане е 1: 1;
• скорост на дишане 30-50 на минута;
• концентрация на кислород 50-60%;
• крайно издишване 4 см вода;
• газов поток 2 л / (minxkg).

След 20-30 минути след прехвърлянето към вентилатора се оценяват състоянието на детето и съставът на газа в кръвта. Ако PaO2 остава нисък (по-малко от 60 mmHg), параметрите на вентилацията трябва да бъдат променени:

• съотношението на вдъхновение до изтичане е 1,5: 1 или 2: 1;
• крайното издишване се увеличава с 1-2 см вода;
• повишаване на концентрацията на кислород с 10%;
• потокът от газ в дихателния кръг трябва да се увеличи с 2 л / мин.

След нормализиране на състоянието и показатели на газовия състав на кръвта, детето се подготвя за екстубация и се предава на СДЛП. По този начин часовата аспирирана храчка от устата и носните проходи, обърнете детето, използвайки дренажната позиция, вибриращия и перкусионния масаж на гръдния кош.

Инфузионна терапия и хранене

При новородени със СРР в острия период на заболяването, ентералното хранене е невъзможно, поради което е необходимо частично или пълно парентерално хранене, особено при изключително ниско телесно тегло. Вече 40-60 минути след раждането започва инфузионна терапия с 10% разтвор на глюкоза със скорост от 60 ml / kg, последвано от увеличение на обема до 150 ml / kg до края на първата седмица. Въвеждането на течност трябва да бъде ограничено при олигурия, тъй като повишеният воден стрес затруднява заразяването на артериалния канал. Баланс натрий и хлор [2-3 ммол / kghsut)], както и калий и калций [2 ммол / kghsut)] обикновено достигнат интравенозно приложение на 10% разтвор на глюкоза от втория ден от живота.

Хранене кърмата или адаптиран смес се започва подобряване на състоянието и задух на 60 минути, не продължителен апнея, регургитация, след вили контрол навътре дестилирана вода. Ако на третия ден ентералното хранене не е възможно, детето се прехвърля в парентерално хранене със включването на аминокиселини и мазнини.

Корекция на хиповолемия и хипотония

В острата фаза на заболяването, хематокритът трябва да се поддържа на ниво от 0.4-0.5. За тази цел се използват 5 и 10% албумин, по-рядко - трансфузия на прясна замразена плазма и маса на еритроцитите. През последните години, широко използван инфукол - 6% изотоничен разтвор, получен от картофено нишесте синтетично колоидно хидроксиетил нишесте. Задайте 10-15 ml / kg за профилактика и лечение на хиповолемия, шок, микроциркулаторни разстройства. Хипотонията се спира чрез прилагане на допамин (вазопресорен агент) 5-15 μg / kg hmin), като се започва с малки дози.

[20], [21]

Антибиотична терапия

Въпросът за назначаването на антибиотици за синдрома на респираторните нарушения при новородените се определя индивидуално, като се вземат предвид рисковите фактори за развитието на пневмония. На практика те не се предписват само с леки форми. Като начални вериги се препоръчва:

• цефалоспорини от второ поколение:
• цефуроксим 30 mg / kg xut) в 2-3 инжекции 7-10 дни;
• трето поколение цефалоспорини:
• цефотаксим 50 mg / kg xut) до 7 дни живот 2 пъти на ден, от 1-во до 4-та седмица - 3 пъти;
• цефтазидим 30 mg / kg xut) на 2 стъпки;
• цефтриаксон 20-50 mg / kg xut) в 1-2 инжекции;
• аминогликозиды:
• амикацин 15 mg / kg xut) в 2 приложения;
• Netilmicin 5 mg / kg xut) при едно приложение до 7 дни от живота и при 2 инжекции - от 1-во до 4-та седмица;
• гентамицин 7 mg / kg xut) еднократна употреба за новороденото до 7 дни от живота и в 2 дози от 1-во до 4-та седмица;
• Ампицилин може да се предписва при 100-200 mg / kg).

Всички от посочените по-горе атибактериални лекарства се прилагат интрамускулно или интравенозно.

[22], [23], [24], [25], [26], [27],

Витамин

Целесъобразността на употребата на витамин Е за предотвратяване на бронхопулмонална дисплазия не се потвърждава, но може да се използва за предотвратяване на ретинопатия при недоносеност при 10 mg / kg в продължение на 7-10 дни. Витамин А, приложен парентерално до 2000 единици на ден, се показва на всички деца преди ентерално хранене, за да се намали честотата на некротизиращ ентероколит и бронхопулмонарна дисплазия.

Диуретици

От втория ден от живота се използва фуроземид 2-4 mg / kghs). Диуремичното действие, дължащо се на подобряването на бъбречния кръвен поток, също има допамин в доза от 1,5-7 μg / kghmin).

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]

Глюкокортикоидная терапия

В момента глюкокортикоидната терапия се използва в случай на развитие на остра надбъбречна недостатъчност, шок.

Подменима терапия със сърфактант

Заместителна терапия с повърхностно активно вещество се използва за предотвратяване и лечение на синдром на респираторен дистрес при новородени. Има биологични и синтетични повърхностноактивни вещества. С превантивната цел лекарството се прилага през първите 15 минути след раждането, като лечението - на възраст 24-48 часа при условие на вентилация. Приложената доза - 100 мг / кг (около 4 мл / кг) - ендотрахеално излива през тръбата при 4 часова с интервал от около 1 минута и промяната в положението на детето, когато се прилага след всяка доза. Ако е необходимо, инфузията се повтаря след 6-12 часа. Общо 48 инфузии се прилагат не повече от 4 часа.

Контрол на диспансерите

Дете, което е претърпяло синдром на респираторен дистрес, трябва да бъде наблюдавано от окръжния педиатър и от невролог, окултист веднъж на 3 месеца.

[35], [36], [37], [38]

Предотвратяване

Синдром на респираторни нарушения при новородени може да бъде предотвратен, ако се борим срещу хипоксия и спонтанен аборт. В допълнение, описаният по-горе метод за използване с превантивна цел на повърхностноактивното вещество. Също така, съдържанието на повърхностно активно вещество в фетален бял дроб се увеличава, когато се прилага бетаметазон (жени с заплашващ аборт по време на 28-34 седмици), или дексаметазон (48-72 часа преди раждането).