Рентгенологични признаци на увреждане на лигавичния апарат на гръбначния стълб

Предложени са радиологични признаци на увреждане на лигаментния апарат на гръбначния стълб, което позволява на специалистите да съсредоточат вниманието си върху морфологичните нарушения и да ги сравнят с клиничните прояви на травмата.

• За да се избегнат последствията от погрешна диагноза, се препоръчват разширени индикации за рентгенография и висок индекс на съмнение за травма. Образна диагностика на шийните прешлени трябва да се извършва при всички пациенти с локализирана болка, деформация, крепитация или подуване в тази област, променен психичен статус, неврологични нарушения, травма на главата, множествена травма или травма, която може да увреди шийните прешлени.
• В случай на остро нараняване се препоръчва първото предварително снимане да се извърши в странично положение (LP) без издърпване на главата, дори когато няма признаци на увреждане на атланто-окципиталната или атланто-аксиалната става, тъй като дори минималното разтягане в този случай може да доведе до неврологични нарушения.
• В страничната проекция на рентгенограмата телата на шийните прешлени са разположени в колона, образувайки четири гладки криви, представени от следните структури:
  • предната повърхност на телата на прешлените;
  • предната стена на гръбначния канал;
  • задната стена на гръбначния канал;
  • върховете на спинозните израстъци.

Първите две криви съответстват на посоките на предните и задните надлъжни връзки. Хоризонталните измествания на съседните прешлени никога не надвишават 3-5 мм. Увеличаването на разстоянието с 5 мм или повече е отклонение от нормата и предполага увреждане (разкъсване, разтягане) на връзките, което води до нестабилност на гръбначния MCL. По подобен начин ъгъл между шийните прешлени, по-голям от 11°, показва разкъсване на връзките или поне тяхното разтягане, което се проявява с отчетливо прекъсване на гладките линии. Линията, образувана от върховете на спинозните израстъци, е най-неправилната от четирите, тъй като C2 _и C7 _{стърчат} по-значително от израстъците на останалите прешлени.

• Нормалното разположение на всичките четири извивки подчертава плавната лордоза. Изправянето и известна промяна в тази извивка не е непременно патологично. Освен това, при наличие на травма, когато може да се развие значителен мускулен спазъм или когато пациентът е в легнало положение, изчезването на лордозата на цервикално ниво не е от голямо значение. При травми от хиперекстензия обаче този признак е патологичен.
  
• При странични рентгенографии е необходимо да се изследват пространствата между спинозните израстъци. Значителното им разширяване може да показва разтягане (руптура) на интерспинозните или супраспинозните връзки (обикновено в резултат на хиперфлексионно нараняване).
• Спинозните израстъци се представят като вертикален ред, разположен по средната линия с приблизително равни интервали. Увеличаването на нормалното разстояние между два израстъка приблизително 1,5 пъти се счита за патологично и може да бъде свързано с разтягане на връзките в резултат на хиперфлексионно нараняване или блокиране на ставните повърхности.
• Функционални рентгенографии (флексия-екстензия) трябва да се извършват само в случаите, когато стабилността на засегнатия ПДС е извън съмнение. Това изследване е абсолютно противопоказано при нестабилност на ПДС или неврологични нарушения. В случай на хипермобилност на ПДС, активната флексия или екстензия на врата трябва да се извършва внимателно, докато пациентът е в легнало положение.
• Недоразвитият шиен отдел на гръбначния стълб при деца или млади хора обикновено предразполага към физиологична сублуксация в горната част. Като правило това се обяснява със слабостта на напречната връзка, което води до увеличаване на степента на подвижност на атласа спрямо аксиалния прешлен. В този случай разстоянието между атласа и зъба се увеличава до 3-5 мм. Възможна е и псевдосублуксация между C3 и C4 _, с която _се сблъскахме в нашите наблюдения.
• Дегенеративните заболявания на гръбначния стълб са най-честата причина за погрешно тълкуване на травматични увреждания. Тези заболявания ограничават подвижността на гръбначния стълб на нивото на засегнатия прешленен сегмент. Повишените натоварвания водят до разтягане на връзките, които „избутват“ съседния прешлен напред. Такава сублуксация може да бъде погрешно тълкувана като следствие от хиперекстензионно нараняване. Следователно, тя трябва да се диференцира по липса на фрактури и наличие на редица други дегенеративни промени. В същото време трябва да се помни, че острата травма може да съществува едновременно с дегенеративни промени. Следователно, хронично засегнатият шиен отдел на гръбначния стълб трябва да бъде внимателно изследван за травми.
• Остра руптура на междупрешленния диск ще покаже на рентгенографии стесняване на междупрешленното пространство, вакуумен диск с натрупване на въздух в него или изчезване на нормалната лордотична извивка (в шийната или лумбалната област). Последното е най-малко надеждното потвърждение за патология; въпреки че е доказано, че в зависимост от позицията на пациента, нормалното разположение на линиите може да се промени. При различни механизми на нараняване, особено в случай на остра руптура на диска, на функционални рентгенографии се разкриват признаци на нестабилност и/или хипермобилност с увреждане на връзките.

Рентгенографските признаци на увреждане на лигаментния апарат на гръбначния стълб са значими само ако корелират с клиничната картина. Важни рентгенографски показатели обаче са:

• стесняване на предно-задния диаметър на гръбначния канал в резултат на изместване на телата на прешлените;
• стесняване на междупрешленните отвори (в коса проекция);
• нарушаване на апофизните стави (особено изместване назад на горния ставен процес);
• признаци на хипермобилност и/или нестабилност на засегнатия гръбначен мозък.

Последното се появява в случаи на хронична дегенерация, дължаща се на разпространяващата се слабост на фиксиращите структури на гръбначния стълб.

За да се открият „скрити“ изместени тела на прешлените, е много важно по време на рентгеново изследване на гръбначния стълб да се използват функционални натоварвания под формата на флексия или екстензия. Изключително важно е да се открият такива задни измествания на горния прешлен на шийно ниво. Когато ставният израстък на подлежащия прешлен се придвижи напред, се получава сублуксация. На странично изображение, особено в положение на максимално разгъване, предните участъци на ставния израстък се виждат не зад телата на прешлените, а на фона на горния прешлен. Линията на предните ръбове на ставните израстъци тук изглежда не непрекъсната, а стъпаловидна. Възможни са и странични измествания, разкрити на предно-задни рентгенови снимки.

Класификация на нараняванията на лигаментно-мускулния апарат на гръбначния стълб

Степен на увреждане	Морфологични признаци на увреждане
I (леко разтягане на лигаментно-мускулния апарат)	Определят се промени в ехогенността на сонографското изображение: наличие на хипоехогенни зони с дължина 1-3 мм.
II (умерено разтягане на лигаментно-мускулния апарат)	В лигаментно-мускулните структури се определя наличието на хипоехогенни зони с дължина от 4 до 7 мм и съответстващи микроруптури на тези структури.
III (значително разтягане на лигаментно-мускулния апарат)	Характеризира се с пълно разкъсване на мускулни или лигаментни структури. Сканира се локална издутина - изпъкналост на мускулна тъкан през фасциален дефект или поява на мускулни дефекти по време на максимално волево свиване, съответстващо на разкъсването. При пълно увреждане на лигаментните структури се визуализира хипоехогенна зона с ясни граници.
IV (дегенеративно-дистрофична лезия)	Увреждането на лигаментния апарат се определя под формата на хетерогенна ехогенна картина с включвания на дефекти от микроразкъсвания, разнищване и изтъняване на тъканта.

Появата на нестабилност на горната част на гръбначния стълб трябва да се оценява в зависимост от специфичността на травмата. Например, атлантоаксиалната нестабилност може да се развие само при разкъсване на напречната връзка. Диагнозата се поставя въз основа на странична рентгенова снимка. Обикновено разстоянието между денса и горната дъга на атласа е в рамките на 3 мм. Увеличаването му до 5 мм предполага разкъсване на напречната връзка, разстояние повече от 5 мм определено показва увреждане на напречните и крилните връзки. Съмнението за травма на това ниво е противопоказание за извършване на рентгенови снимки с флексия-екстензия на врата, тъй като тези движения са в основата на механизма на неврологично увреждане.

Въз основа на резултатите от ултразвуковото изследване е разработена работна класификация на ултразвуковите признаци за увреждане на лигаментно-мускулния апарат на гръбначния стълб за практическо здравеопазване, позволяваща най-информативното откриване на увреждания или промени в лигаментния апарат на гръбначния стълб още на 2-3-ия ден след травмата, както и в ранните стадии на заболявания на опорно-двигателния апарат (големи стави, гръбначен стълб).

Що се отнася до мястото на ултрасонографията в диагностичния процес, показанията за нейното приложение и интерпретацията на данните, получени в процеса на рехабилитационно лечение, въз основа на анализа на извършената работа формулирахме следните разпоредби:

• Показания за гръбначна ултрасонография са всички синдроми на радикуларна компресия при пациенти с дорзалгия.
• Ултрасонографията е показана за всички пациенти със синдроми на рефлексна болка, които не са постигнали бърз положителен ефект от използването на традиционни режими на рехабилитационна терапия.
• При липса на клинични прояви по време на периоди на ремисия, може да се извърши и ултразвуково изследване на гръбначния стълб, като се използва целият набор от предложени методи за прогнозиране на хода на заболяването, оценка на ефективността на курса и, ако е необходимо, потвърждаване на наличието на дегенеративен процес.
• По време на лечебния процес се използва ултразвуково изследване за наблюдение на ефективността на терапията (физиотерапия).

Изборът на целия комплекс от ултразвукови методи или на отделни компоненти се определя в зависимост от клиничните показания (например, при силна радикуларна болка е неподходящо да се провеждат функционални тестове) и техническото оборудване на изследователя. Когато в резултат на използване на ултрасонография в комбинация с рентгенография и допълнителни методи (функционални тестове, доплерография) се получи достатъчно диагностична информация, която съвпада с клиничните данни, получените резултати се използват при планиране на лечението и избор на един или друг метод на лечебна физкултура.