Рентгенови признаци на бъбречно заболяване

Тактиката на радиологичното изследване, т.е. изборът на радиологични методи и последователността на тяхното приложение, се разработва, като се вземат предвид анамнезата и клиничните данни. До известна степен тя е стандартизирана, тъй като в повечето случаи лекарят се занимава с типични клинични синдроми: болка в областта на бъбреците, макрохематурия, нарушения на уринирането и др. Това обстоятелство оправдава използването на типични схеми за изследване на пациентите и такива схеми са дадени по-долу. Отговорността на лекаря обаче включва обмислен анализ на характеристиките на протичането на заболяването при конкретния пациент и внасяне на необходимите корекции в общите схеми.

Бъбречна колика

Състоянието на пациента е тежко. Има пристъп на спазматична болка в областта на бъбреците, често ирадиираща към долната част на коремната кухина и тазовата област. Болковият синдром често е съпроводен с гадене или повръщане, чревна пареза. Понякога се наблюдава често уриниране. На пациента се предписват термични процедури, болкоуспокояващи. Лекуващият лекар - уролог или хирург определя показанията за рентгенологично изследване и времето за неговото провеждане.

Бъбречните колики се причиняват от разтягане на бъбречното легенче поради запушване на оттичането на урина, което може да бъде причинено от запушване или компресия на горните пикочни пътища. В по-голямата част от случаите причината за запушването е камък, но може да бъде причинена и от кръвен съсирек или слуз. Компресията на уретера може да бъде причинена от тумор. Тактиките на изследване, използвани в такива случаи, са показани на диаграмата.

Прегледът на пациент с бъбречна колика трябва да започне със сонография. Коликите се характеризират с разширяване на бъбречното легенче от страната на болковия пристъп. Камък обикновено се открива в бъбречното легенче или уретера. По-лесно е да се открие камък в бъбречното легенче. Конкременти с размер над 0,5 см се визуализират като ехопозитивни образувания с ясни очертания. Зад камъка се отбелязва акустична сянка. Камъни с размер под 0,5 см не дават такава сянка и е трудно да се разграничат от слуз или гнойни маси. В такава ситуация помага повторната сонография. Трудно е да се диагностицира камък в уретера. Обикновено това е възможно само ако е локализиран в тазовата част на уретера в рамките на 4-5 см от устието му.

Ако резултатите от сонографията са неясни, се прави обща рентгенография на бъбреците и пикочните пътища. Повечето бъбречни камъни се състоят от неорганични соли - оксалати или фосфати, които интензивно абсорбират рентгеновите лъчи и създават различима сянка върху изображенията. Чрез анализ на рентгенограмата се определя броят на камъните, тяхното местоположение, форма, размер и структура. В 2-3% от случаите бъбречните камъни се състоят главно от протеинови вещества - фибрин, амилоид, цистин, ксантин, бактерии. Те слабо абсорбират радиацията и не се виждат на рентгенографиите.

Размерът на пикочните камъни може да варира. Големият камък понякога повтаря формата на чашките и легенчето и наподобява корал („коралов“ камък). Малките камъни имат кръгла, многоъгълна, яйцевидна или неправилна форма. В пикочния мехур камъкът постепенно приема сферична форма. Важно е да не се бъркат пикочните камъни с камъни и петрификати от различно естество - с жлъчни камъни, калцифицирани малки кисти, лимфни възли в коремната кухина и др. Често възникват съмнения при откриване на венозни камъни (флеболити) в легенчето. Трябва да се има предвид, че те имат правилна сферична форма, малък размер, прозрачен център и ясна концентрична структура и са разположени предимно в долните странични части на легенчето.

Следващият етап от изследването на пациент с бъбречна колика е урографията. Тя потвърждава наличието на камък в пикочните пътища и уточнява местоположението му. Същевременно урографията дава възможност да се оцени анатомичното състояние на бъбреците, вида на таза, степента на разширяване на чашките, таза и уретера.

При рентгеново негативни камъни, урограмите разкриват дефект в пълненето на пикочните пътища с ясни контури. Понякога, при силно нарушен отток на урина, урограмите разкриват уголемен бъбрек със засилен нефрографски ефект без контрастиране на бъбречното легенче и чашките - т.нар. голям бял бъбрек. Такава урограма показва, че бъбречната функция е запазена. Ако функцията е загубена, тогава бъбречната сянка не се увеличава по време на урография.

Ренографията е от голямо значение за определяне на функционалното състояние на бъбреците и особено за оценка на техния резервен капацитет. От страната на засегнатия бъбрек, ренографската крива има постоянно възходящ характер - обструктивен тип крива. Колкото по-стръмно е покачването на кривата, толкова повече е запазена бъбречната функция. За да се разграничи обструктивната уропатия от функционалната (дилатационна), при ренографията се използва гореописаният тест с въвеждане на диуретик.

При планиране на операция - хирургично отстраняване на оклузия - е препоръчително да се извърши бъбречна ангиография. Този метод позволява изучаване на архитектурата на съдовете, което е важно за резекция на бъбрека, нефротомия. Ако бъбречната артерия е стеснена с повече от 50% от нормалния си диаметър, тогава загубата на бъбречна функция обикновено е необратима.

Радиационните изследвания се използват широко за наблюдение на ефективността на различни интервенции върху бъбреците. През последните години е разработен метод за раздробяване на камъни в тялото - екстракорпорална ударно-вълнова литотрипсия.

Сонограмите и рентгенографиите помагат за оценка на резултатите от интервенцията и идентифициране на възможни усложнения, по-специално интраренални хематоми. При хирургично отстраняване на камъни, ултразвуковата локализация директно на операционната маса е от известна полза.

Запушването или притискането на горните пикочни пътища води до разширяване на бъбречното легенче. Първоначално бъбречното легенче се уголемява - пиелектазия, след това чашките се разширяват - хидронефроза, но е възможно и изолирано разширяване на една или повече чашки. Ако причината за нарушението на оттичането на урината не се отстрани, се наблюдава персистиращо и нарастващо разширяване на цялото бъбречно легенче, което в крайна сметка води до атрофия на бъбречния паренхим. Това състояние се нарича хидронефротична трансформация или хидронефроза.

Хидронефротичната трансформация на бъбрека се определя с помощта на лъчеви методи - сонография, урография, сцинтиграфия. Признаци на хидронефроза са уголемен бъбрек, разширяване на чашково-тазовия комплекс до превръщането му в голяма кухина с гладка или вълнообразна вътрешна повърхност, атрофия на бъбречния паренхим, рязко намаляване или загуба на бъбречната функция.

Причината за хидронефрозата обикновено е камък, който блокира уретера. Ако камъкът не бъде открит, се предписва ангиография, за да се изключат други причини, предимно допълнителна бъбречна артерия, компресираща уретера.

Травма на бъбреците и пикочния мехур и макрохематурия

Травмите на бъбреците често се комбинират с травма на съседни органи и кости, затова е препоръчително прегледът на пострадалия да започне с обща флуороскопия и рентгенография, които определят състоянието на белите дробове, диафрагмата, гръбначния стълб, ребрата и коремните органи. Изолираните травми на бъбреците включват контузията му с образуване на субкапсуларен хематом, нарушаване целостта на чашково-тазовата система, разкъсване на бъбречната капсула с образуване на ретроперитонеален хематом, смачкване или откъсване на бъбрека.

На обзорна рентгенография, субкапсуларният хематом на бъбрека се проявява с увеличаване на сянката на органа. Сонограмата позволява да се открие хематом и да се прецени неговото местоположение и размер. В случай на относително леко увреждане на бъбреците, основното изследване, в допълнение към обзорните изображения, е интравенозна урография. На първо място, тя позволява да се определи степента на дисфункция на увредения бъбрек. На урограмите може да се открие обемно образувание (хематом), наличие на течове на урина, което показва руптура на бъбречното легенче.

Въпреки това, най-информативният метод за изследване на пациенти с бъбречни увреждания все още е компютърната томография. Тя позволява да се оцени състоянието на всички коремни органи и да се идентифицира периренален хематом, руптура на бъбречната капсула, нарушаване на целостта на фасцията и натрупване на кръв в коремната кухина. Руптура на бъбрек с изливане на кръв и урина в периреналната тъкан води до изчезване на бъбречната сянка на обикновената рентгенография и контура на големия лумбален мускул от засегнатата страна. Металните чужди тела са ясно видими по време на рентгенографията.

Ако състоянието на чашките и легенчето не може да се определи въз основа на резултатите от сонографията и томографията, тогава се използва урография. Ако чашките и легенчето са непокътнати, контурите им са гладки. В случай на руптура на стената на легенчето или чашката се наблюдават натрупвания на контрастно вещество извън тях, в дебелината на бъбречната тъкан, както и деформация на чашково-легенковия комплекс. Освен това се отбелязва слабо и късно освобождаване на контрастно вещество. При съмнение за увреждане на уретеро-легенковия преход, особено ценна е комбинацията от компютърна томография и урография. Те позволяват да се разграничи пълна руптура на уретера от неговата руптура, като в този случай е възможно да се извърши уретерално стентиране и по този начин да се ограничим до консервативна терапия.

При макрохематурия и съмнителни резултати от урография и компютърна томография е показана ангиография, която разкрива директни признаци на увреждане на кръвоносните съдове и екстравазация на контрастно вещество при тяхното разкъсване. Зоната на увреждането може да се изясни на нефрограмата.

При травма на пикочния мехур водеща роля играе рентгеновото изследване. Общите изображения на таза са особено важни при екстраперитонеални руптури на пикочния мехур, тъй като те обикновено са свързани с фрактури на тазовите кости. Въпреки това, изкуственото контрастиране на пикочния мехур - цистография - е от първостепенно значение. Контрастното вещество се въвежда в пикочния мехур чрез катетър в количество от 350-400 мл. При интраперитонеална руптура контрастното вещество се влива в страничните канали на коремната кухина и променя позицията си, когато се промени позицията на тялото на пациента. При екстраперитонеална руптура контрастното вещество обикновено преминава в перивезикалната тъкан, където създава безформени натрупвания пред и отстрани на пикочния мехур. Тазовата и перинеалната травма могат да бъдат съпроводени с руптура на уретрата.

Директен начин за бързо и надеждно разпознаване на това увреждане и определяне на мястото на руптурата е уретрографията. Контрастно вещество, въведено през външния отвор на уретрата, достига до мястото на руптурата и след това образува теч в парауретралните тъкани.

Възпалителни бъбречни заболявания

Пиелонефритът е неспецифичен възпалителен процес с предимно увреждане на интерстициалната тъкан на бъбрека и неговата чашково-тазова система. Рентгеновите снимки и сонограмите показват леко увеличение на засегнатия бъбрек.

Компютърните томограми могат да открият удебеляване на бъбречната фасция и натрупване на ексудат в периреналното пространство. Динамичната сцинтиграфия почти винаги разкрива намаляване на скоростта на екскреция на радиофармацевтика, т.е. намаляване на стръмността на спада на третия сегмент на ренограмната крива. По-късно се установяват сплескване на ренографския пик и разтягане на първия и втория сегмент.

Урография се извършва при пациенти с пиелонефрит. Контрастното вещество обикновено се отделя от засегнатия бъбрек слабо и бавно. Първоначално може да се отбележи едва забележима деформация на чашките. След това се наблюдава тяхното разширяване (хидронефроза). Наблюдава се и разширяване на бъбречното легенче. Размерът му над 2-3 см показва пиелектазия, но за разлика от пиелектазата и хидронефрозата, когато уретерът или легенчето са запушени от камък, очертанията на чашките и легенчето стават неравномерни. Процесът може да прогресира до фазата на пионефроза. На пръв поглед урографската му картина наподобява тази на хидронефротичната деформация на бъбрека, но и тук отличителната черта са ерозираните контури на получените кухини.

Пиелонефритът може да бъде усложнен от развитието на абсцес, карбункул или паранефрит. Сонографията и ангиографията ни позволяват директно да идентифицираме кухината на абсцеса или карбункула. Контурите на кухината първоначално са неравни, с фрагменти от некротична тъкан в лумена и зона от уплътнена тъкан около нея. При паранефрит се наблюдава инфилтрат в периреналното пространство. Трябва да се отбележи, че горният заден паранефрит всъщност е субдиафрагмален абсцес, така че флуороскопията и рентгенографията на белите дробове могат да покажат деформация и ограничена подвижност на диафрагмата от засегнатата страна, размазани контури, поява на малки ателектази и огнища на инфилтрация в основата на белия дроб и течност в плевралната кухина. На обща рентгенография на коремните органи контурът на големия лумбален мускул изчезва.

Сред нефрологичните заболявания, гломерулонефритът е от най-голямо значение; други дифузни лезии на бъбречния паренхим са по-рядко срещани: кортикална некроза, нодуларен периартериит, системен лупус еритематозус и др. Основният метод за изследване на лезии от този вид е сонографията. Тя позволява да се открият промени в размера на бъбреците (увеличение или намаляване), разширяване и уплътняване на кортикалния слой. Като правило, лезията е двустранна, относително симетрична и не се откриват признаци на хидронефроза, които са толкова характерни за пиелонефрита. Други методи за лъчево изследване на бъбречни лезии от тази група са с ограничено значение. Изключение прави ренографията. В този случай е необходимо да се обърне внимание на следното: тъй като гломерулонефритът засяга предимно гломерулите, изследването трябва да се проведе с ^99m Tc-DTPA, който се секретира от гломерулите, докато при пиелонефрит се предпочитат хипуран и ^99m Tc-MAG-3, които се секретират главно от тубуларния епител. При пациенти с гломерулонефрит кривата на ренограмата постепенно се изравнява с увеличаване на тежестта на бъбречното увреждане.

Хроничният пиелонефрит, гломерулонефрит, дългосрочната артериална хипертония и атеросклерозата на бъбречната артерия водят до нефросклероза - заместване на бъбречния паренхим със съединителна тъкан. Бъбрекът намалява по размер, свива се, повърхността му става неравна, функцията му рязко намалява. Намаляването на бъбрека се регистрира на рентгенографии, урограми, сонограми. КТ показва, че намалението се дължи главно на паренхима. Радионуклидното изследване показва намаляване на бъбречния плазмен поток. На ренограмата може да се наблюдава сплескана, почти хоризонтална линия. Ангиографията демонстрира картина на обеднено бъбречно кръвоснабдяване с редукция на малките артериални бъбречни съдове (картината на "изгореното дърво").

По този начин, тактиката на радиологичното изследване при дифузни бъбречни лезии се свежда до комбинация от радионуклидно изследване на бъбречната функция със сонография или компютърна томография. Урографията и ангиографията се извършват като допълнителни изследвания за изясняване на състоянието на чашково-тазовия комплекс и бъбречните съдове.

Специфичните възпалителни лезии включват бъбречна туберкулоза. В периода на прясно посяване на бъбрека с туберкулозни грануломи, лъчевите методи не носят реална полза, по време на ренография може да се установи само бъбречна дисфункция. По-късно се появяват фиброзни промени и кухини в бъбречния паренхим. На сонограмите каверната наподобява бъбречна киста, но съдържанието ѝ е хетерогенно, а околната тъкан е уплътнена. Когато възпалението премине към чашко-тазовата система, се наблюдава неравномерност на контурите на чашките. По-късно се наблюдава рубцова деформация на чашките и таза. Ако промените не са ясни по време на урография, трябва да се извърши ретроградна пиелография. Контрастното вещество от чашките прониква в каверните, разположени в бъбречната тъкан. Увреждането на уретерите води до неравномерност на техните очертания и скъсяване. Ако процесът се е разпространил в пикочния мехур, неговият образ също се променя: наблюдава се неговата асиметрия, намаляване и връщане на контрастното вещество обратно в уретера (везикоуретерален рефлукс).

Обемът и локализацията на туберкулозните лезии в бъбрека могат да се определят най-добре чрез компютърна томография (КТ). Артериографията е много полезна при планиране на хирургична интервенция. В артериалната фаза се откриват деформации на малки артерии, техните разкъсвания и неравни контури. Нефрограмата ясно показва области, които не функционират. За да се получи представа за естеството на бъбречната васкуларизация, сега все по-често се използва силов доплеров картографиране вместо ангиография, въпреки че лекарят получава подобни данни и при извършване на КТ с амплификация.

Нефрогенна артериална хипертония

Ясна и лесно откриваема проява на този синдром е високото кръвно налягане. То е персистиращо и не реагира на лечение, докато причината за хипертонията не бъде елиминирана. И може да има две причини. Първата е нарушение на артериалния кръвен поток към органа. Може да бъде причинено от стесняване на бъбречната артерия поради фибромускулна дисплазия, атеросклероза, тромбоза, пречупване при нефроптоза, аневризма. Тази форма на нефрогенна хипертония се нарича вазоренална или реноваскуларна. Втората причина е нарушение на интрареналния кръвен поток при гломерулонефрит или хроничен пиелонефрит. Тази форма на заболяването се нарича паренхиматозна.

Основание за провеждане на рентгенологично изследване е висока артериална хипертония, резистентна на медикаментозно лечение (диастолично налягане над 110 mm Hg), млада възраст, положителни фармакологични тестове с каптоприл. Тактиката на рентгенологичното изследване е представена най-общо в схемата по-долу.

Дуплексната сонография позволява да се установи положението и размерът на бъбреците, да се изследва пулсацията на техните артерии и вени, да се открият лезии (кисти, тумори, белези и др.). Ренографията осигурява изследване на кръвния поток в бъбреците и сравнителна оценка на функцията на гломерулите и тубулите на десния и левия бъбрек. Необходимо е също да се помни възможността за ренин-секретиращ тумор (феохромоцитом). Той се открива с помощта на сонография, AGG и ЯМР.

Реналната артериография най-ясно отразява лезиите на бъбречната артерия - нейното стесняване, прегъване, аневризма. Артериографията е задължителна при планиране на хирургична, включително радиологична интервенционна, интервенция. Тя се извършва главно с помощта на DSA. Поради венозния достъп, това изследване може да се проведе дори в амбулаторни условия. След терапевтични интервенции на бъбречната артерия (транслуминална ангиопластика) се използва DSA.

През последните години ултразвуковото изследване на бъбречния кръвоток, използващо метода на силов доплеров картографиране, се развива бързо и се използва успешно при изследване на пациенти с вазоренална хипертония, което в някои случаи позволява да се избегне такова инвазивно изследване като рентгеновата ангиография. ЯМР ангиографията, извършена в няколко проекции, особено с използването на парамагнетици и триизмерна реконструкция на изображението, позволява прецизно определяне на стеснението на бъбречната артерия през първите 3 см от устието ѝ и оценка на степента на запушване на съда. Трудно е обаче да се прецени състоянието на по-дисталните участъци на артериите въз основа на резултатите от ЯМР.

Тумори и кисти на бъбреците, пикочния мехур, простатната жлеза

Обемното образувание в бъбреците, пикочния мехур или простатната жлеза е един от най-често откриваните синдроми на увреждане на тези органи. Кистите и туморите могат да се развиват латентно дълго време, без да причиняват изразени клинични симптоми. Лабораторните изследвания на кръвта и урината са от много относително значение поради тяхната неспецифичност и хетерогенност на резултатите. Не е изненадващо, че решаващата роля при идентифицирането и установяването на естеството на обемния процес се отдава на лъчевите методи.

Основните методи за радиологична диагностика, използвани при пациенти със съмнение за обемни лезии, са сонография и компютърна томография. Първият е по-прост, по-евтин и по-достъпен, вторият е по-точен. Допълнителни данни могат да бъдат получени с помощта на ЯМР, доплерово картографиране и сцинтиграфия. Ангиографията може да бъде полезна при планиране на хирургични интервенции на бъбреците. Използва се и като първи етап от интраваскуларното изследване по време на емболизация на бъбречната артерия преди нефректомия.

На сонограмите, единичната киста изглежда като закръглена, ехо-негативна формация, лишена от вътрешни ехоструктури. Тази формация е рязко очертана и има гладки контури. Само рядко, при кръвоизлив в кухината на кистата, в нея могат да се открият деликатни структурни образувания. Голяма киста или киста, разположена близо до бъбречния синус, може да причини деформация на чашките или таза. Перипелвичната киста понякога наподобява разширен таз, но при последната се вижда разкъсване в контура при прехода на таза в уретера. Ретенционна киста и ехинокок в някои случаи са неразличими. Вътрешните ехоструктури и калцификацията във фиброзната капсула показват паразитна киста. Кистата се отличава като хомогенна и относително нископлътна закръглена формация с гладки, остри контури. Възможно е да се установи локализацията на кистата в паренхима, под капсулата, близо до таза. Парапелвичната киста се намира в бъбречния хилум и обикновено расте навън. Паразитните кисти имат видима капсула. КТ, подобно на ултразвука, се използва за пункция на кисти и бъбречни тумори.

Урограмите разкриват предимно косвени симптоми на киста: изместване, компресия, деформация на чашките и таза, понякога ампутация на чашката. Кистата може да причини полукръгло вдлъбване на стената на таза, да доведе до удължаване на чашките, които сякаш се огъват около неоплазмата. В нефрографската фаза линейните томограми могат да покажат кистата като заоблен дефект в контраст с паренхима. Възможностите на радионуклидните изследвания при диагностицирането на кистозни заболявания са ограничени. На бъбречни сцинтиграми се визуализират само сравнително големи кисти, по-големи от 2-3 см.

Тактиката на изследване на пациенти с бъбречни тумори първоначално не се различава от тази при кисти. На първия етап е препоръчително да се извърши сонография. Нейната резолюция е доста висока: открива се туморен възел с размери 2 см. Той се откроява на общия фон като кръгло или овално образувание с неправилна форма, не съвсем еднакво по ехогенна плътност. Контурите на възела, в зависимост от вида на растежа му, могат да бъдат доста ясни или неравномерни и размазани. Кръвоизливите и некрозата причиняват хипо- и анехогенни области вътре в тумора. Това е особено характерно за тумора на Вилмс (тумор с ембрионален характер при деца), който се характеризира с кистозна трансформация.

По-нататъшният ход на изследването зависи от резултатите от сонографията. Ако тя не предостави данни, потвърждаващи наличието на тумор, тогава компютърната томография (КТ) е оправдана. Факт е, че някои малки тумори се различават малко по ехогенност от околния паренхим. На КТ малък тумор се вижда като възел, ако размерът му е 1,5 см или повече. По плътност такъв възел е близо до бъбречния паренхим, така че е необходимо внимателно да се анализира изображението на бъбрека на редица срези, като се идентифицира хетерогенността на сянката му във всяка област. Такава хетерогенност се дължи на наличието на по-плътни области в тумора, огнища на некроза и понякога на варовикови отлагания. Наличието на тумор се показва и от признаци като деформация на контура на бъбрека, вдлъбнатина на чашката или легенчето. В неясни случаи се прибягва до метода на усилване, тъй като в този случай туморният възел се определя по-ясно.

Големите неоплазми са ясно видими на компютърна томография (КТ), особено когато се извършват с усилен метод. Критериите за злокачественост на тумора са хетерогенността на патологичната формация, неравномерността на контурите ѝ, наличието на огнища на калцификация и феноменът на усилване на туморната сянка след интравенозно приложение на контрастно вещество. Бъбречният синус е деформиран или не е дефиниран: възможно е да се регистрира разпространението на туморна инфилтрация по съдовия педикул. ЯМР на бъбречни тумори и кисти дава подобни изображения, но разделителната му способност е малко по-висока, особено при използване на контрастно вещество. Магнитно-резонансните томограми показват по-ясно прехода на тумора към съдовите структури, по-специално към долната празна вена.

Ако тумор не се открие чрез компютърна томография и магнитен резонанс, но има лека деформация на бъбречното легенче и пациентът има хематурия, тогава има основание да се използва ретроградна пиелография, за да се изключи малък тумор на бъбречното легенче.

При средни и големи тумори е разумно да се извърши урография след сонография. Дори на обща рентгенография може да се открие уголемен бъбрек и деформация на контура му, а понякога и малки отлагания на калций в тумора. На урограмите туморът причинява редица симптоми: деформация и изместване на чашките и таза, а понякога и ампутация на чашките, неравни контури на таза или дефект на пълнене в него, девиация на уретера. На нефротомограма туморната маса образува интензивна сянка с неравни очертания. Тази сянка може да бъде хетерогенна поради индивидуални натрупвания на контрастно вещество.

Дори и да са налице горепосочените симптоми, се препоръчва изследването да продължи с помощта на компютърна томография (КТ) и след това цифрова сяркаскопия (ДСА). Тези методи позволяват не само да се потвърди диагнозата, но и да се диференцират доброкачествени и злокачествени неоплазми, да се открият малки тумори в кората, да се оцени състоянието на бъбречната и долната празна вена (по-специално дали в тях има туморен тромб), да се идентифицира растежът на тумора в съседни тъкани и метастазите в противоположния бъбрек, черен дроб, лимфни възли. Всички тези данни са изключително важни за избора на лечебни мерки.

Радионуклидните методи могат да играят определена роля в диагностиката на туморите. На сцинтиграма туморната област се определя като зона с намалено натрупване на радиофармацевтика.

Туморите на пикочния мехур - папиломи и рак - се откриват чрез цистоскопия с биопсия, но две обстоятелства определят необходимостта и стойността на радиологичното изследване. Злокачествената трансформация на папилома се случва предимно в дълбочината на неоплазмата и не винаги е възможно да се установи чрез изследване на биопсия. Освен това, цистоскопията не разкрива туморен растеж в съседни тъкани и метастази в регионалните лимфни възли.

Препоръчително е радиологичното изследване на тумор на пикочния мехур да започне със сонография или компютърна томография. На сонограма туморът е доста ясно видим в пълен пикочен мехур. Възможно е да се прецени за неговия характер, т.е. доброкачествен или злокачествен, само ако се установи инвазия на тумора в стената на пикочния мехур и перивезикалната тъкан. Ранните стадии на растеж на тумора се откриват убедително с ендовезикална сонография.

Туморът се разграничава не по-малко ясно на компютърни и магнитно-резонансни томографии, като последните са особено ценни при откриване на тумор на дъното и покрива на пикочния мехур. Предимството на ЯМР е възможността не само да се видят лимфните възли, засегнати от метастази, но и да се разграничат от кръвоносните съдове на таза, което не винаги е възможно с КТ. На цистограмите туморът е видим с двоен контраст на пикочния мехур. Лесно е да се определи позицията, размерът, формата и състоянието на туморната повърхност. При инфилтриращ растеж се установява деформация на стената на пикочния мехур в областта на тумора.

Основният метод за радиологично изследване на простатната жлеза е трансректалната сонография. Ценна информация за естеството на тумора може да се получи с помощта на цветно доплерово картиране. КТ и ЯМР са важни уточняващи методи, които ни позволяват да преценим степента на туморния процес.

Трансректалната сонография ясно показва вродени и придобити кисти на простатната жлеза. Нодуларната хиперплазия води до уголемяване и деформация на жлезата, поява на аденоматозни възли и кистозни включвания в нея. Раковият тумор в повечето случаи причинява дифузно уголемяване и промяна в структурата на жлезата с образуване на хипо- и хиперехогенни области в нея, както и промени в размера, формата и структурата на семенните мехурчета. Откриването на всяка форма на намалена ехогенност на простатната жлеза се счита за индикация за диагностична пункция под ултразвуков контрол.

Злокачествените тумори на бъбреците и простатната жлеза са известни със склонността си да метастазират в костите на скелета. Първите се характеризират с остеолитични метастази, докато ракът на простатата се характеризира с остеопластични метастази, предимно в ребрата, гръбначния стълб и тазовите кости. В тази връзка, при всички злокачествени лезии на пикочната система и простатната жлеза е показано радионуклидно изследване (сцинтиграфия) на скелета, в някои случаи допълнено с рентгенова снимка на подозрителната костна област.

Малформации на бъбреците и пикочните пътища

Аномалиите в развитието на бъбреците не винаги се проявяват със специфични клинични симптоми, но те трябва да се помнят, тъй като тези аномалии се наблюдават често и освен това не рядко се усложняват от инфекция или образуване на камъни. Аномалиите, при които тумороподобни образувания се палпират в корема, са особено опасни. Ясно е, че лекарят може да заподозре тумор в случай, когато всъщност няма такъв.

Рентгенологичните изследвания играят основна роля в идентифицирането и установяването на характера на аномалиите на бъбреците и пикочните пътища. Ще посочим най-често срещаните дефекти в развитието и методите за тяхното откриване. Бъбречната аплазия е много рядка, но отговорността на лекаря за нейното откриване е изключително висока. При всички рентгенологични изследвания, изображението на бъбреците в този случай липсва, но пряко доказателство за вродена липса на бъбрек е само пълната липса на бъбречната артерия от страната на аномалията (а не нейната ампутация на едно или друго ниво).

Малко по-често се откриват аномалии в размера - големи и малки бъбреци. В първия случай има бъбрек с двоен таз и две групи чашки. Има и два уретера, но те могат да се сливат на разстояние 3-5 см от бъбрека. Понякога два уретера, тръгващи от един бъбрек, влизат в пикочния мехур с отделни устия. Един от вариантите на удвояване на уретера е разцепването му в дисталния отдел. По-трудно е да се разпознае малък бъбрек. Самият факт на откриване на малък бъбрек все още не е доказателство за вроден дефект, т.е. хипоплазия, тъй като бъбрекът може да намалее по размер в резултат на нефросклероза. Тези две състояния обаче могат да бъдат диференцирани. При хипоплазия бъбрекът запазва правилната форма и гладки очертания, а в него се очертава чашково-тазов комплекс с обичайната форма. Функцията на хипопластичния бъбрек е намалена, но запазена. Вторият бъбрек обикновено е с големи размери и функционира нормално.

Съществуват множество варианти на бъбречна дистопия, т.е. аномалии в тяхното положение. Бъбрекът може да бъде разположен на нивото на лумбалните прешлени - лумбална дистопия, на нивото на сакрума и илиума - илиачна дистопия, в малкия таз - тазова дистопия, от противоположната страна - кръстосана дистопия. При кръстосана дистопия се наблюдават различни варианти на срастване на бъбреците. Два от тях - L- и S-образни бъбреци - са показани на една и съща фигура. Дистопичният бъбрек има къс уретер, което го отличава от пролабирал бъбрек. Освен това, той обикновено е завъртян около вертикалната ос, така че тазът му е разположен латерално, а чашките са медиални. Дистопичните бъбреци могат да бъдат сраснали чрез горните или, което е по-често, долните си полюси. Това е подковообразен бъбрек.

Поликистозната бъбречна болест също се счита за аномалия. Това е уникално състояние, при което в двата бъбрека се развиват множество кисти с различни размери, несвързани с чашките и легенчето. На обикновени рентгенографии могат да се видят големи сенки на бъбреците с леко вълнообразни контури, но особено ярка картина се наблюдава при сонография и компютърна томография. При анализ на сонограми и томограми е възможно не само да се открие уголемяване на бъбреците, но и да се получи пълна картина за броя, размера и местоположението на кистите. При сонография те се открояват като заоблени ехо-негативни образувания, разположени в паренхима и изместващи чашките и легенчето. На томограмите кистите се виждат не по-малко ясно като ясно очертани образувания с ниска плътност, понякога с прегради и калцификация. На сцинтиграми при поликистозна болест се виждат големи бъбреци с множество дефекти („студени“ огнища).

Урографската картина съвсем не е лоша. Чашките и легенчетата са удължени, шийките на чашките са удължени, форникалната им част е с форма на колба. По стените на чашките и легенчетата може да има плоски и полукръгли вдлъбнатини. Рентгенологичните признаци на поликистоза са още по-очевидни на ангиограмите: забелязват се аваскуларни заоблени зони.

Голям брой аномалии на бъбречните съдове се обясняват със сложността на ембрионалното развитие на бъбреците. Към бъбрека могат да се приближават два еквивалентни артериални съда или няколко артерии. Практическо значение има спомагателната артерия, която оказва натиск върху уретералното легенче, което води до затруднено изтичане на урина и вторично разширяване на легенчето и чашките до образуване на хидронефроза. Урограмите показват прегъване и стесняване на уретера в мястото, където се пресича с спомагателния съд, но неопровержими доказателства се получават с бъбречна ангиография.

Лъчевите методи се използват широко при избора на донорски бъбрек и оценката на състоянието на трансплантирания бъбрек.