Рентгенови изображения на сърдечни лезии

Исхемична болест на сърцето. Миокарден инфаркт

Исхемичната болест на сърцето се причинява от нарушен коронарен кръвоток и постепенно намаляване на миокардната контрактилитет в исхемичните зони. Нарушената миокардна контрактилитет може да се открие с помощта на различни ултразвукови диагностични методи. Най-простият и достъпен от тях е ехокардиографията. Тя определя неравномерните контракции на различни участъци от стената на лявата камера. В исхемичната зона обикновено се наблюдава намаляване на амплитудата на движение на камерната стена по време на систола. Дебелината на междукамерната преграда и систоличното удебеляване на миокарда са намалени. Фракцията на изтласкване на лявата камера е намалена с повишени контракции на лявата камера (по-късно фракцията на изтласкване на дясната камера също намалява). Локални нарушения на контрактилитета се наблюдават в периода, когато няма изразени признаци на кръвоносна недостатъчност.

Ценна информация за кръвния поток в сърдечния мускул може да се получи чрез радионуклидни изследвания - перфузионна сцинтиграфия и еднофотонна емисионна томография. С помощта на тези методи е възможно да се получат не само качествени, но и, което е особено важно, количествени характеристики на дълбочината на увреждане на сърдечния мускул. Бета-дионуклидните методи са особено ефективни при провеждане на стрес тестове, по-специално велоергометричен тест. Сцинтиграмите с Т1-хлорид се извършват два пъти: веднага след физическо натоварване и след почивка (за 1-2 часа). При пациенти с миокардна исхемия първоначалната сцинтиграма показва намалена фиксация на радиофармацевтика. Нормализирането на сцинтиграфската картина след почивка показва преходно нарушение на кръвообращението - стрес-индуцирана исхемия. Ако регистрираният преди това дефект в натрупването на радиофармацевтика се запази, тогава се наблюдава персистираща загуба на кръвообращение, обикновено в резултат на образуването на белег върху миокарда.

Компютърната томография може да бъде полезна и при диагностицирането на исхемична болест на сърцето. Зоната на исхемичния мускул под интравенозен контраст има по-ниска плътност и се характеризира със забавяне на контрастния пик. В тази зона систоличното удебеляване на миокарда е намалено, а подвижността на вътрешния контур на камерната стена е намалена.

Окончателното заключение за състоянието на коронарния кръвоток се прави въз основа на резултатите от коронарната ангиография. Рентгеновите изображения могат да идентифицират коронарни артерии, запълнени с контрастно вещество, с техните клонове от 1-ви до 3-ти ред, да установят локализацията и естеството на патологичните промени (стесняване и извиване на съдовете, неравности на контурите им, запушване по време на тромбоза, наличие на маргинални дефекти на местата на атеросклеротични плаки, състояние на колатерали). Основната цел на коронарната ангиография обаче е да се определи необходимостта и да се разработи тактика за транслуминална ангиопластика или сложна хирургична интервенция - аортокоронарно байпасиране.

Основната клинична проява на миокардната исхемия е известна като постоянна или повтаряща се болка в областта на сърцето. Подобна болка обаче може да се появи при миокардиопатии, аортна стеноза, сух перикардит, белодробни и диафрагмални заболявания, двигателни нарушения на хранопровода и невроциркулаторни нарушения. По-долу, под формата на диагностична програма, е представена тактиката на радиологичното изследване в диференциалната диагноза на тези патологични състояния.

Един от широко използваните методи за лечение на исхемична болест на сърцето, причинена от стеноза или запушване на коронарна артерия или неин клон, е перкутанната транслуминална ангиопластика. Тънък катетър с балон се вкарва в стеснения сегмент на съда под рентгенов контрол. Надуването на балона намалява или елиминира стенозата и възстановява коронарния кръвоток.

Острият миокарден инфаркт се разпознава въз основа на клиничната картина, резултатите от електрокардиографията, изследването на сърдечните ензими и концентрацията на серумния миоглобин. Въпреки това, в съмнителни случаи, както и за изясняване на локализацията и обхвата на инфаркта и състоянието на белодробното кръвообращение, се използват лъчеви методи. Рентгенова снимка на гръдния кош може да се извърши в отделението или интензивното отделение. Веднага след инфаркта изображенията показват увеличение на сърдечната сянка, венозен застой на белите дробове, особено в горните лобове, поради намаляване на помпената функция на сърцето. С влошаване на състоянието на пациента, застойът преминава в интерстициален оток или смесен интерстициално-алвеоларен белодробен оток. С подобряване на състоянието на пациента, явленията на оток и белодробен застой изчезват. През първите 2 седмици след инфаркта размерът на сърцето при повторни рентгенови снимки намалява с приблизително една четвърт, като при младите хора това се случва по-бавно, отколкото при по-възрастните.

Ултразвуковото изследване може да се извърши и до леглото на пациента. В първите часове на заболяването е възможно да се идентифицират области на общо или локално нарушение на контрактилитета на лявата камера и да се отбележи нейното разширяване. Особено характерна е появата на зона на хипокинезия в областта на нарушеното кръвоснабдяване с хиперкинезия на непокътнати съседни области. Многократните ултразвукови изследвания са важни за разграничаване на пресен инфаркт от белезникови промени. Сонографията ни позволява да разпознаем такива усложнения на инфаркта като руптура на папиларните мускули с нарушена функция на митралната клапа и руптура на междукамерната преграда.

Директна визуализация на миокарда може да се постигне чрез сцинтиграфия или еднофотонна емисионна томография. Исхемичната зона е способна да акумулира Tc-пирофосфат и по този начин да създаде ограничена зона на хиперфиксация (позитивна сцинтиграфия). При прилагане на T1-хлорид на пациента, сцинтиграфската картина на сърцето е обратна: на фона на нормален образ на сърдечния мускул се определя дефект в натрупването на радиофармацевтика (негативна сцинтиграфия).

Лъчевите методи са необходими за разпознаване на постинфарктна аневризма. Ултразвуковото сканиране и компютърната томография (КТ) разкриват изтъняване на камерната стена в областта на аневризмата, парадоксална пулсация на този участък от стената, деформация на камерната кухина и намалена фракция на изтласкване. Доплерографията разкрива вихрови движения на кръвта в аневризмата и намалена скорост на кръвния поток във върха на камерата. Интракардиални тромби могат да бъдат открити както на сонограми, така и на компютърна томография. ЯМР може да се използва за определяне на областта на миокардния инфаркт и получаване на директно изображение на сърдечната аневризма.

Дефекти на митралната клапа

Лъчевата диагностика на митралните сърдечни дефекти се основава главно на ултразвукови и рентгенови данни. При недостатъчност на митралната клапа, нейните клапи не се затварят напълно по време на систола, което води до изхвърляне на кръв от лявата камера в лявото предсърдие. Последното се препълва с кръв и налягането в него се повишава. Това се отразява на белодробните вени, които се вливат в лявото предсърдие - развива се венозно пълнокровие на белите дробове. Повишаването на налягането в белодробната циркулация се предава на дясната камера. Претоварването ѝ води до миокардна хипертрофия. Лявата камера също се разширява, тъй като с всяка диастола получава увеличен обем кръв.

Рентгенографската картина на митралната клапа се състои от промени в самото сърце и белодробния модел. Сърцето придобива митрална форма. Това означава, че талията му е изгладена, а десният сърдечно-съдов ъгъл е разположен над обичайното ниво. Втората и третата дъги на левия контур на сърдечната сянка изпъкват в белодробното поле поради разширяването на белодробния конус и ствола на белодробната артерия. Четвъртата дъга на този контур е удължена и се приближава до средноключичната линия. При тежка клапна недостатъчност се определя разширяване на белодробните вени като проява на венозно пълнокровие на белите дробове. На изображенията в наклонени проекции се очертава уголемяване на дясната камера и лявото предсърдие. Последното избутва хранопровода назад по дъга с голям радиус.

Стойността на ултразвуковото изследване се определя от факта, че морфологичната картина се допълва от данни за интракардиалната хемодинамика. Разкрива се дилатация на лявото предсърдие и лявата камера. Амплитудата на отваряне на митралната клапа е увеличена, регистрират се вихрови движения на кръвта над нейните клапи. Стената на лявата камера е удебелена, контракциите ѝ са засилени, а в систола се определя обратен (регургитативен) кръвен поток в лявото предсърдие.

Когато митралният отвор е стеснен, кръвният поток от лявото предсърдие към лявата камера е затруднен. Предсърдието се разширява. Кръвта, която остава в него по време на всяка систола, пречи на изпразването на белодробните вени. Възниква венозен белодробен застой. При умерено повишаване на налягането в белодробното кръвообращение се наблюдава само увеличаване на калибъра на белодробните вени и разширяване на ствола и главните клонове на белодробната артерия. Ако обаче налягането достигне 40-60 mm Hg, тогава се получава спазъм на белодробните артериоли и малките клонове на белодробната артерия. Това води до претоварване на дясната камера. Тя трябва да преодолее две бариери: първата - на ниво стеноза на митралната клапа и втората - на ниво спазмирани артериоли.

В случай на стеноза на митралния отвор, рентгеновото изследване също показва митрална конфигурация на сърцето, но тя се различава от недостатъчност на митралната клапа. Първо, талията на сърцето е не само изгладена, но дори изпъкнала поради белодробния конус, ствола на белодробната артерия и лявото предсърдно ухо. Второ, четвъртата дъга на левия контур на сърцето не е удължена, тъй като лявата камера не е уголемена, а напротив, съдържа по-малко кръв от нормалното. Корените на белите дробове са разширени поради клоните на белодробната артерия. Последицата от лимфостазата и отока на междулобуларните прегради са тесни тънки ивици в долните външни части на белодробните полета - т.нар. линии на Кърли.

Най-показателна е ултразвуковата картина на стеноза на митралния отвор. Лявото предсърдие е разширено. Митралните клапани клапани са удебелени, изображението им на сонограмите може да е наслоено. Скоростта на диастолично затваряне на митралните клапани клапани е намалена и задният клапан започва да се движи в същата посока като предния (обикновено обратната). При доплерография контролният обем се намира предимно над митралната клапа. Доплерографската крива е сплескана, в тежки случаи кръвният поток има турбулентен характер.

Както рентгенографията, така и сонографията могат да разкрият калцификати в митралния пръстен. На сонограмите те причиняват силни ехо сигнали; на рентгенографиите те се появяват като неправилно оформени бучковидни сенки, често групирани в пръстен с неравномерна ширина. КТ, особено когато се извършва на електроннолъчев томограф, има най-голяма чувствителност при откриване на калцификация. Тя позволява дори записване на микрокалцификация. Освен това, КТ и сонографията позволяват да се определи образуването на тромб в лявото предсърдие.

Всеки от митралните дефекти е рядко срещан изолирано. Обикновено се наблюдава комбинирана лезия с образуване на недостатъчност на митралната клапа и едновременно със това стеноза на отвора. Такива комбинирани дефекти имат характеристиките на всеки от тях. Специфично патологично състояние на митралната клапа е нейният пролапс, т.е. увисване на единия или и на двата ѝ клапана в кухината на лявото предсърдие в момента на свиване на лявата камера. Това състояние се разпознава чрез ултразвуково изследване в реално време.

Аортни дефекти

При недостатъчност на аортната клапа, нейните сводове не осигуряват херметичността на лявата камера: в диастола част от кръвта от аортата се връща в нейната кухина. Настъпва диастолично претоварване на лявата камера. В ранните етапи на образуване на дефекта компенсацията се постига чрез увеличаване на ударния обем. Повишеното изтласкване на кръв води до разширяване на аортата, главно във възходящата ѝ част. Развива се хипертрофия на миокарда на лявата камера.

Рентгеновото изследване разкрива аортната форма на сърцето. Талията на сърцето е забележимо задълбочена и подчертана в резултат на удължаването и изпъкналостта на лявата камерна дъга. Сонографията веднага разкрива дълбоки и бързи контракции на лявата камера и еднакво разпростираща се пулсация на възходящата аорта. Кухината на лявата камера е разширена, диаметърът на суправалвуларния отдел на аортата е увеличен. Допълнителни данни също са важни: хипертрофия на миокарда на лявата камера и трептения с малка амплитуда на предния лист на митралната клапа от обратната вълна на кръвта.

При друг аортен дефект - аортна стеноза - лявата камера не се изпразва напълно по време на систолната фаза. Останалата кръв, заедно с кръвта, изтичаща от лявото предсърдие, създава допълнителен обем, в резултат на което кухината на лявата камера се разширява, така че на рентгенографии сърцето приема аортна форма. Арката на лявата камера е заоблена и изместена наляво. Успоредно с това се разширява и възходящата част на аортата, тъй като силен поток от кръв нахлува в нея през стеснения отвор. Като цяло картината е подобна на аортна недостатъчност, но има отличителна черта: ако се извърши флуороскопия, тогава вместо бързи и дълбоки контракции на сърцето се наблюдават бавни и напрегнати движения на стената на лявата камера. Естествено, този признак - разликата в характера на движението на стомашната стена при два вида аортен дефект - трябва да се открие чрез ултразвуково изследване, а флуороскопията е допустима само при липса на данни от ехокардиография.

Сонограмите ясно показват увеличение на размера на лявата камерна камера и удебеляване на миокарда, ясно видими са уплътнените струпвания на аортната клапа и намаленото им отклонение по време на систола. Едновременно с това се отбелязва изразен турбулентен характер на кръвния поток на нивото на аортната клапа и в суправалуларното пространство. При аортни дефекти, особено при стеноза, са възможни варовикови отлагания в областта на фиброзния пръстен и клапните струпвания. Те се откриват както при рентгеново изследване - на рентгенови снимки, томограми, компютърни томограми, така и на сонограми.

Комбинацията от стеноза и недостатъчност на аортната клапа, както при рентгеново, така и при ултразвуково изследване, се проявява с комбинация от признаци на всеки от дефектите. Трябва да се отбележи, че не само аортните дефекти водят до аортна конфигурация на сърцето на рентгенови изображения, но и заболявания като хипертония и атеросклероза на аортата.

Сред интервенционните процедури при сърдечни дефекти, главно митрална стеноза, е валвулопластиката. За тази цел се използва балонен катетър: при напомпване на балона се разкъсват срастванията между клапите.

Вродени дефекти

В наръчниците по вътрешни болести и хирургия са описани множество аномалии в развитието на сърцето и големите съдове (вродени дефекти). Лъчевите методи играят важна, а понякога и решаваща роля за тяхното разпознаване. Дори рутинно рентгеново изследване установява положението, размера и формата на сърцето, аортата, белодробната артерия, горната празна вена и характера на тяхната пулсация. Например, при анормален венозен дренаж на белите дробове, на фона на долните отдели на десния бял дроб се появява голяма вена, която не отива в лявото предсърдие, а под формата на извит ствол отива към диафрагмата (симптомът на "ятаган") и след това към долната празна вена. Ясно се регистрират аномалии като обратното разположение на вътрешните органи, декстрокардията, недоразвитието на левия клон на белодробната артерия и др. От особено значение е оценката на кръвопълненето на белите дробове. При дефекти като отворен дуктус артериозус (канал на Ботало), аортопулмонален прозорец, дефект на междупредсърдната или камерната преграда, комплекс на Айзенменгер се наблюдава кръвен поток в белодробната циркулация (ляво-дясно шънтиране), тъй като кръвното налягане в лявата камера и аортата е по-високо, отколкото в белодробната артериална система. Следователно, при анализ на рентгенограмата, артериалното пълнокровие на белите дробове веднага се забелязва и обратно, при дефекти, при които кръвният поток в белодробната циркулация е нарушен (тетрада и триада на Фало, стеноза на белодробната артерия, аномалия на Ебщайн), се наблюдава намаляване на белодробната васкуларизация. Доплерографията с цветно картиране и магнитно-резонансната ангиография позволяват директно записване на движението на кръвта и обемната скорост на кръвния поток в камерите на сърцето и големите съдове.

В заключение ще добавим, че лъчетерапията е много важна както за проследяване на протичането на следоперативния период, така и за оценка на дългосрочните резултати от лечението.

Перикардит

Сухият перикардит първоначално не предизвиква симптоми при изследване с радиологични диагностични методи. Въпреки това, с удебеляването и втвърдяването на перикардните слоеве, неговият образ се появява на сонограми и компютърни томографии. Значителните перикардни сраствания водят до деформация на сърдечната сянка на рентгенографиите. Калциевите отлагания в перикардните сраствания са особено ясно видими. Понякога сърцето на рентгенографиите изглежда затворено в варовикова обвивка („бронирано сърце“).

Натрупването на течност в перикарда се разпознава надеждно с помощта на ултразвукови диагностични методи. Основният признак е наличието на зона без ехо между задната стена на лявата камера и перикарда, а при по-голям обем течност - в областта на предната стена на дясната камера и зад лявото предсърдие. Амплитудата на перикардните движения, естествено, е значително намалена.

Сърдечният излив се диагностицира със същата увереност с помощта на компютърна томография (КТ) и магнитно-резонансна томография (ЯМР). Данните от КТ могат да се използват до известна степен и за преценка на естеството на излива, тъй като примесът на кръв увеличава абсорбцията на рентгеново лъчение.

Натрупването на течност в перикардната кухина води до увеличаване на сърдечната сянка на рентгенограмата. Сянката на органа придобива триъгълна форма, а изображението на сърдечните дъги се губи. Ако е необходимо дрениране на перикардната кухина, то се извършва под ултразвуков контрол.