Радиационна терапия за рак на простатата

Смята се, че дългосрочните резултати от лъчетерапията при рак на простатата са същите, както при хирургичното лечение, а качеството на живот не се влияе. От 1990 г. насам възможностите на лъчетерапията са разширени благодарение на въвеждането на контактното облъчване и обемното планиране. През последните години специализираните центрове все по-често използват модулация на интензитета на облъчване.

Все още не са проведени сравнителни проучвания за ефективността на лъчетерапията (външна или контактна) и простатектомията при локализиран рак на простатата.

Хирургът и рентгенологът участват в избора на тактика на лечение. Трябва да се вземат предвид стадият на заболяването, индексът на Gleason, нивото на PSA, продължителността на живота и страничните ефекти от лечението. На пациента трябва да се предостави цялата информация за диагнозата и възможностите за лечение. Окончателното решение се взема от пациента. Както при радикалната простатектомия, индексът на Gleason се счита за най-важния прогностичен фактор.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Техника за облъчване на рак на простатата

Обемното планиране на радиационните полета се извършва въз основа на компютърна томография, извършена в позицията, в която пациентът ще бъде облъчен. Разпределя се клиничен обем (туморен обем), който заедно с околните здрави тъкани съставлява терапевтичния обем. Многопластовите колиматори автоматично придават на радиационното поле желаната форма. Визуализацията на радиационните полета позволява сравнение в реално време на действителните полета със симулирани и коригиране на отклонения, надвишаващи 5 мм. Обемното планиране спомага за увеличаване на дозата и съответно на ефективността на облъчването, без да се увеличава рискът от усложнения. Модулацията на интензитета на облъчване е възможна на линеен ускорител, оборудван със съвременен многопластов колиматор и специална програма: движението на клапите на колиматора равномерно разпределя дозата в радиационното поле, създавайки вдлъбнати изодозни криви. Лъчетерапията (независимо от техниката) се планира и провежда от рентгенолог, дозиметрист, инженер-физик и програмист.

Лъчетерапия за рак на простатата T _1-2c N ₀ M ₀

За пациенти с нисък онкологичен риск T _{1-2b (} индекс на Gleason под 6, ниво на PSA под 10 ng/ml), дозата за външно облъчване е 70-72 Gy; увеличаването ѝ не подобрява резултатите.

При умерен риск (T2b _, ниво на PSA 10-20 ng/ml или Gleason score 7), увеличаването на дозата до 76-81 Gy значително подобрява 5-годишната преживяемост без рецидив, без да причинява тежки късни лъчелечебни реакции. Рандомизирани проучвания показват, че увеличаването на радиационната доза е оправдано в групата с умерен риск. Едно проучване сравнява ефекта от 70 и 78 Gy (съответно с конвенционално и обемно планиране) при 305 пациенти с T1-3 _тумори и ниво на PSA над 10 ng/ml. При медиана на времето за проследяване от 40 месеца, 5-годишната преживяемост без рецидив е съответно 48 и 75%. Друго проучване включва 393 пациенти с T1b _-2b тумори (в 15% от случаите Gleason score е по-малък от 6, нивото на PSA е по-малко от 15 ng/ml). В първата група пациентите са претърпели протонно лъчево облъчване на простатната жлеза в доза от 19,8 изогии, последвано от облъчване на по-голям обем от жлезата в доза от 50,4 Gy. Във втората група дозата на протонно лъчево облъчване е увеличена до 28,8 изогии. При средно време на проследяване от 4 години, 5-годишната преживяемост без рецидив в първата група е значително по-висока, отколкото във втората. Оптималната доза все още не е определена, но за ежедневна практика може да се препоръча доза от 78 Gy.

Във високорисковата група (T2c _, Gleason резултат по-голям от 7 или ниво на PSA по-високо от 20 ng/mL), увеличаването на радиационната доза увеличава преживяемостта без рецидив, но не предотвратява рецидиви извън таза. Според рандомизирано проучване, включващо 206 пациенти (PSA ниво 10-40 ng/mL, Gleason резултат най-малко 7 или разпространение на тумора извън капсулата; медиана на времето за проследяване 4,5 години), добавянето на хормонална терапия към лъчетерапия с обемно планиране за 6 месеца значително увеличава преживяемостта, намалява риска от смърт, свързана с тумора, и удължава времето до започване на хормоналната терапия.

Адювантна лъчетерапия за рак на простатата _Т3

Адювантната лъчетерапия е по-успешна при пациенти с данни за екстракапсулна инвазия или положителни хирургични граници, отколкото при пациенти с инвазия на семенните мехурчета или метастази в лимфните възли. Ако туморът се разпростира отвъд капсулата на простатата (pT3), рискът от локален рецидив достига 10-50%. Както бе споменато по-горе, рискът зависи от нивото на PSA, Gleason score и наличието на туморни клетки в ръба на резекция. Адювантната лъчетерапия се понася добре: тежки усложнения на пикочните пътища могат да се появят в 3,5% от случаите; уринарна инконтиненция и стриктури в анастомотичната зона се срещат не по-често, отколкото без лъчетерапия. Петгодишната преживяемост без рецидив е 12,2% (в контролната група - 51,8%).

Ако нивото на PSA е под 0,1 ng/ml 1 месец след операцията и се установи инвазия на капсулата или семенните мехурчета (pT ₃ N ₀ ), туморните клетки са на ръба на резекция, е показана адювантна лъчетерапия. Тя започва веднага след нормализиране на уринирането и заздравяване на раната (след 3-4 седмици). Друг вариант е динамично наблюдение в комбинация с лъчетерапия (при ниво на PSA над 0,5 ng/ml). Тъй като при съдържание на PSA над 1 ng/ml ефективността на лъчетерапията значително намалява. Дозата на облъчване върху ложето на отстранената простата трябва да бъде поне 64 Gy. Лъчетерапията обикновено се провежда веднага след операцията.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Лъчетерапия за тумори T _3-4 N ₀ M ₀ и T _1-4 N ₁ M ₀

За съжаление, въпреки успеха на ранната диагностика, подобни тумори се наблюдават в Русия по-често, отколкото в развитите страни. Поради високия риск от микрометастази, лъчевото поле трябва да включва не само уголемени (N ₁ ), но и външно непроменени тазови лимфни възли (N ₀ ). Изолираното приложение на лъчетерапия в такива случаи е неефективно, следователно, предвид хормонозависимия характер на рака на простатата, тя се комбинира с хормонална терапия.

Многобройни проучвания потвърждават предимствата на комбинираната терапия: намаляване на риска от отдалечени метастази (поради разрушаването на микрометастази), увеличаване на ефекта върху първичния тумор - потенциален източник на нови метастази (чрез увеличаване на апоптозата на фона на облъчване).

Профилактично облъчване на тазовите лимфни възли

Метастазите в тазовите лимфни възли влошават прогнозата, но рандомизираните проучвания, проведени през 70-те и 80-те години на миналия век, не потвърждават ефективността на профилактичното им облъчване. Лъчевото облъчване на лимфните възли не влияе върху риска от локален рецидив и преживяемостта. Партиновите номограми и специална формула позволяват оценка на риска от метастази в лимфните възли;

Риск от метастази (%) = 2/3 PSA + (Gleason score 6) x 10.

Биопсията на лимфните възли може да се извърши и по време на лапароскопия или лапаротомия.

Модулация на интензитета на облъчване

Модулацията на интензитета на радиацията позволява увеличаване на дозата до 80 Gy с равномерно разпределение в тумора и без допълнително увреждане на здравите тъкани. Мемориалният онкологичен център Sloan-Kettering в Ню Йорк има най-голям опит в използването на модулация: през 1996-2001 г. 772 пациенти са получили лъчетерапия в доза от 81-86,4 Gy. При средно време на наблюдение от 2 години (6-60 месеца) рискът от развитие на умерен радиационен проктит е бил 4%, цистит - 15%; тригодишната преживяемост без рецидив в групите с нисък, среден и висок риск е била съответно 92, 86 и 81%. Методът позволява увеличаване на радиационните фракции, като по този начин се намалява времето за лечение (например 70 Gy се доставят в 28 фракции от 2,5 Gy за 5,5 седмици).

Усложнения на лъчетерапията при рак на простатата

Вероятността за развитие на пост-лъчеви усложнения зависи от избраната доза, техниката на облъчване, обема на облъчените тъкани и толерантността (радиочувствителността) на здравите тъкани, изложени на радиация. Обикновено се отбелязват остри странични ефекти (по време на 3-месечно облъчване) и късни лъчеви усложнения (възникващи в рамките на 1 месец до 1 година след облъчването). Острите реакции (проктит, диария, кървене, дизурични разстройства) изчезват в рамките на 2-6 седмици след края на облъчването.

Преди облъчване пациентите винаги са информирани за риска от късни лъчеви усложнения на пикочните пътища и стомашно-чревния тракт (ГИТ), както и за еректилна дисфункция. В проучването на Европейската организация за изследване и лечение на тумори (EORTT), проведено през 1987-1995 г., 415 пациенти (90% с тумори T3-4 ₎ са получили 70 Gy лъчетерапия; късни усложнения са наблюдавани при 377 пациенти (91%). Умерени усложнения (промени в пикочните пътища и ГИТ; лимфостаза в долните крайници) са наблюдавани при 86 пациенти (23%): при 72 пациенти те са били умерени, при 10 пациенти са били тежки, а при 4 пациенти (1%) са били фатални. Като цяло, въпреки съобщените фатални резултати, тежките късни усложнения са били редки, срещащи се при по-малко от 5% от пациентите.

Според проучване на пациенти, лъчетерапията с обемно планиране и модулация на интензитета причинява импотентност по-рядко от хирургическата интервенция. Скорошен мета-анализ показа, че вероятността за поддържане на ерекция една година след външна лъчетерапия, кавернозна нервосъхраняваща простатектомия и стандартна хирургична интервенция е съответно 55%, 34% и 25%. При анализ на проучвания с период на проследяване повече от две години тези цифри спаднаха съответно до 52%, 25% и 25%, т.е. разликата между лъчетерапията и хирургическата интервенция се е увеличила.

[ 10 ], [ 11 ]