Радиационна терапия на рак на простатата

Смята се, че дългосрочните резултати от лъчетерапията за рак на простатата са същите като при хирургичното лечение, а качеството на живот не страда от това. От 1990 г. Насам възможностите за лъчелечение са разширени чрез въвеждане на техники за контактно облъчване и обемно планиране. През последните години модулацията на интензитета се използва все повече в специализирани центрове.

Сравнителни проучвания за ефективността на лъчелечението (отдалечено или контактно) и простатектомия за локализиран рак на простатата досега не са получени.

При избора на тактиката на лечение участват хирургът и радиологът. Той трябва да отчита стадия на заболяването, Yandex Gleason, нивото на PSA, продължителността на живота и страничните ефекти от лечението. Пациентът трябва да бъде информиран за цялата информация за диагнозата и възможностите за лечение. Окончателното решение се взема от пациента. Както при радикалната простатектомия, Gleason индексът се счита за най-важният прогностичен фактор.

[1], [2], [3]

Метод за облъчване на рак на простатата

Обемическото планиране на полетата на облъчване се извършва въз основа на CT, извършено в позицията, в която пациентът ще бъде облъчен. Изолирайте клиничния обем (обема на тумора), който заедно с околните здрави тъкани образуват терапевтичния обем. Колиматорите с множество петна автоматично прикачват желаната форма в полето за облъчване. Визуализацията на полетата за облъчване позволява сравняване на действителните полета със симулации в реално време и корекция на отклоненията над 5 мм. Обемното планиране помага да се увеличи дозата и, съответно, ефективността на облъчването, без да се увеличава риска от усложнения. Интензитет модулация радиация може да бъде линеен ускорител оборудвани с модерни multileaf колиматор и специална програма: движението на клапите колиматора разпределя доза на облъчване поле, създавайки вдлъбнати isodose криви. Радиационната терапия (независимо от техниката) се планира и провежда от рентгенолог, дозиметър, инженер по физика и програмист.

Радиационна терапия за рак на простатата T _1-2c N ₀ M ₀

При пациентите с нисък онкологичен риск T _1-2b Gleason индекс по-малко от 6, ниво на PSA по-малко от 10 ng / ml) с доза на отдалечена експозиция е 70-72 Gy, неговото повишаване не подобрява резултатите.

В умерен риск (Т _2b, PSA - 10-20 нг / мл или Gleason резултат - 7) Увеличаване на дозата до 76-81 Gy значително подобрява 5-годишна преживяемост без заболяване, без да причиняват тежки реакции на края на радиация. Рандомизирани проучвания показват, че при умерено рискова група е оправдано увеличаването на дозата на облъчване. Едно проучване сравнява ефектите на дози от 70 Gy и 78 (и съответно по конвенционален планиране обемно) при 305 пациенти с тумори, Т _1-3 и нивото на PSA по-голяма от 10 нг / мл. След средно време на наблюдение от 40 месеца 5-годишна преживяемост без заболяване са 48 и 75%, В друго проучване включва 393 пациенти с тумори, T _1Ь-2b (15% от случаите Gleason резултат е по-малко от 6, нива на PSA - по-малко от 15 нг / мл ). Първата група от пациенти, подложени на облъчване на простатата протон лъч в доза от 19.8 izoGr последвано от облъчване по-голям обем на простатата в доза от 50.4 Gy. Във втората група, дозата на облъчване с протонен лъч се увеличава до 28,8 isoGr. При средно проследяване от 4 години, 5-годишната преживяемост без заболяване в първата група е значително по-висока, отколкото във втората. Оптималната доза все още не е определена, но за ежедневна практика е възможно да се препоръча доза от 78 Gy.

В групата с висок риск (Т _2в, Gleason индекс по-голямо от 7 или ниво на PSA от 20 нг / мл) увеличаване на дозата на лъчение увеличава оцеляването на свободни от заболяване, но не се предотврати рецидив извън таза. Според рандомизирано изследване на 206 пациенти (съдържанието на PSA 10-40 нг / мл, Gleason индекс - не по-малко от 7 или тумор се излиза от капсулата; медианно време на наблюдение - 4.5 години), връзка за 6 месеца до хормонална терапия с лъчева терапия обемното планиране значително подобрява оцеляването, намалява риска от смърт от тумор и удължава времето преди началото на хормоналната терапия.

Адювантна лъчетерапия на рак на простатата T ₃

Използването на адювант лъчева терапия е по-успешен при пациенти с признаци на екстракция на разширение и положителни хирургични граници в сравнение с пациенти с семенния везикул инвазия или метастази lymphogenous. Ако туморът преминава отвъд капсулата на простатата (рТЗ), рискът от локално рецидив достига 10-50%. Както бе споменато по-горе, рискът зависи от нивото на PSA, индекса Gleason и наличието на туморни клетки в границите на резекция. Пациентите търпят адювантна лъчева терапия добре: възникването на тежки усложнения от уринарния тракт е възможно в 3.5% от случаите; уринарна инконтиненция и стриктура в зоната на анастомоза се срещат по-често, отколкото без облъчване. Петгодишната честота на преживяемост без рецидив е 12,2% (в контролната група - 51,8%).

Ако в един месец след ниво операция PSA под 0.1 нг / мл и открити покълване капсули или семенните везикули (Pt ₃ N ₀ ), туморни клетки в границата на резекция е илюстрирано адювант лъчетерапия. Тя започва веднага след нормализирането на уринирането и заздравяването на раните (след 3-4 седмици). Друга възможност е динамичното наблюдение в комбинация с облъчването (при ниво на PSA повече от 0.5 ng / ml). Тъй като съдържанието на PCA е повече от 1 ng / ml, ефективността на лъчелечението значително намалява. Дозата радиация до леглото на отстранената простата трябва да бъде най-малко 64 Gy. Обикновено радиационната терапия се извършва веднага след операцията.

[4], [5], [6], [7], [8], [9],

Радиационна терапия за тумори T _3-4 N ₀ M ₀ и T _1-4 N ₁ M ₀

За съжаление, въпреки успехите на ранната диагностика, такива тумори в Русия се наблюдават по-често, отколкото в развитите страни. С оглед на високия риск от микрометастази в областта на облъчване е необходимо да се включат не само уголемени (N ₁ ), но и външно непроменени тазови лимфни възли (N ₀ ). Изолираната употреба на лъчетерапия в такива случаи е неефективна, следователно, като се вземе предвид хормонално-зависимата природа на PCa, тя се комбинира с хормонална терапия.

Много изследвания са потвърдили предимството на комбинирано лечение: намаляване на риска от далечни метастази (чрез унищожаване на микрометастази), укрепване ефект върху първичния тумор - потенциален източник на нови метастази (чрез повишаване на апоптоза в фон радиация).

Превантивно облъчване на тазовите лимфни възли

Метастазите в тазовите лимфни възли влошават прогнозата, обаче, рандомизираните проучвания, проведени през 70-те и 80-те години, не потвърждават ефективността на тяхното превантивно облъчване. Радиационната експозиция на лимфните възли не влияе на риска от локално повторение и оцеляване. За да се оцени рискът от метастази в лимфните възли, nomograms на Partin и специална формула позволяват;

Риск от метастази (%) = 2/3 PSA + (Gleason индекс 6) х 10.

Биопсията на лимфните възли при лапароскопия или лапаротомия също е възможна.

Модулация на интензитета на излъчването

Модулирането на интензивността на облъчване дава възможност да се увеличи дозата до 80 Gy с равномерно разпределение в тумора и без допълнително увреждане на здравите тъкани. Най-големият опит в използването на модулацията е Слоун-кетеринг център за рак в Ню Йорк: през 1996-2001 г., 772 пациенти са получавали лъчетерапия в доза от 81-86.4 Gy. В медиана на време на 2 години (6-60 месеца), рискът от радиация проктит srednetyazhologo 4%, цистит - 15%; тригодишен оцеляване повтарящи се свободно при ниска, средна и висока степен на риск - съответно 92, 86 и 81%, Методът позволява да се увеличи частта на радиация, като по този начин намалява времето на лечение (например, 70 Gy се доставя от 28 фракции от 2,5 Gy в 5.5 седмици) ,

Усложнения на лъчелечението при рак на простатата

Вероятността postradiation усложнения зависи от избрания техниката доза облъчване, обемът на отработен тъкан и толерантност (radiosensitivity) се подлага на облъчване на здрави тъкани, обикновено отбележи остри странични реакции (по време на излагане на три месеца) и края на радиация усложнения (като за период от 1 месец преди година след експозицията). Остра реакция (проктит, диария, кървене, разстройство dizuricheskie) тествани в 2-6 седмици след края на облъчване.

Преди началото на облъчване се изисква да докладва пациенти на риска от края на радиация усложнения в пикочните пътища и стомашно-чревния тракт (GIT), както и на еректилна дисфункция. . При изпитване на Европейската организация за изследване и лечение на тумори (EOKTS) прекарано в 1987-1995, 415 пациенти (90% от тях - с тумори на Т _3-4 ) се получава в радиотерапия в доза от 70 Gy; късни усложнения са наблюдавани при 377 пациенти (91%). Усложнения на умерена тежест (промени в пикочните пътища и стомашно-чревния тракт; lymphostasis в долните крайници) са наблюдавани при 86 пациенти (23%) в 72 пациенти са умерени и 10 - тежка и 4 пациенти (1%) - фатални. Като цяло, въпреки тези смъртни случаи, тежките късни усложнения са редки - по-малко от 5% от пациентите.

Според проучване на пациенти, планиране лъчева терапия и обемна интензивност модулиран рядко причинява импотентност от операция. Един скорошен мета-анализ показва, че вероятността за поддържане на ерекция една година след външна лъчетерапия греда, простатектомия с опазване на пещеристите нерви и стандартна операция е съответно 55, 34 и 25%, в анализа на проучвания с проследяване, тези цифри повече от две години са намалели до 52, 25 и 25% съответно, т.е. Разликата между радиационната терапия и операцията се е увеличила.

[10], [11]