Рабдомиолиза

Когато се споменава рабдомиолиза, обикновено става дума за синдром, който възниква в резултат на разрушаването на набраздените мускули. Този процес от своя страна причинява освобождаването на продукти от разпадането на мускулните клетки и появата на свободен кислород-свързващ протеин, миоглобин, в кръвоносната система. „Рабдомиолиза“ буквално означава, че тялото претърпява масивно разрушаване на мускулните клетъчни структури. [ 1 ]

Миоглобинът е специфично протеиново вещество на скелетните и сърдечните мускули. В нормалната мускулна тъкан този протеин липсва в кръвта. При попадане в кръвния поток при патология, миоглобинът започва да има токсичен ефект и големите му молекули „запушват“ бъбречните каналчета, причинявайки тяхната некроза. Конкуренцията с еритроцитния хемоглобин за връзка с белодробния кислород и невъзможността за транспортиране на кислород до тъканите водят до влошаване на процесите на тъканно дишане и развитие на хипоксия. [ 2 ]

Епидемиология

Синдромът на рабдомиолиза се диагностицира, когато се открият повишени нива на креатин киназа в плазмата, надвишаващи 10 000 единици/литър (нормален диапазон: 20-200 единици/литър). Трябва да се отбележи, че интензивната физическа активност може да причини умерено повишаване на нивата до 5000 единици/литър, което е свързано с мускулна некроза поради необичайно претоварване.

Интензивността на увреждащия процес се увеличава през първите 24 часа след тренировка или друг увреждащ фактор. Пикът настъпва приблизително в периода от 24 до 72 часа, след което настъпва постепенно подобрение - в продължение на няколко дни (до една седмица).

Хора от всякаква възраст и пол са податливи на заболяването, но нетренираните спортисти с недостатъчна основна физическа подготовка са изложени на особен риск.

Причини рабдомиолиза

Въпреки че рабдомиолизата най-често се причинява от директна травма, състоянието може да е резултат и от лекарства,[ 3 ] излагане на токсини, инфекции,[ 4 ] мускулна исхемия,[ 5 ] електролитни и метаболитни нарушения, генетични нарушения, физическо натоварване[ 6 ],[ 7 ] или продължително лежане и температурни условия, като невролептично-асоцииран злокачествен синдром (НМС) и злокачествена хипертермия (ЗХ).[ 8 ]

Няма единна причина за развитието на заболяването: най-често са много и те са разнообразни. Например, една от причините е метаболитната миопатия. Говорим за редица наследствени патологии, които са обединени от обща черта - миоглобинурия. Сред другите общи черти може да се посочи липсата на енергиен транспорт до мускулите, която се провокира от нарушение на глюкозния метаболизъм, както и на метаболизма на мазнините, гликогена, нуклеозидите. В резултат на това се наблюдава тъканен дефицит на АТФ и, като следствие, разграждане на мускулните клетъчни структури.

Друга причина може да е прекомерното физическо претоварване. Рабдомиолизата по време на тренировка може да се развие, ако претоварването се комбинира с повишена температура и липса на влага в тялото.

Други често срещани причини: [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

• тежки мускулни травми, синдром на смачкване;
• емболичен синдром, тромбоза;
• компресия на кръвоносни съдове;
• шокови състояния;
• продължителен епилептичен припадък (статус епилептикус);
• тетанус;
• токов удар с високо напрежение, удар от мълния;
• прегряване поради повишена телесна температура; [ 12 ]
• общо отравяне на кръвта;
• злокачествена невролепсия;
• злокачествен хипертермичен синдром;
• алкохолна и сурогатна интоксикация, отравяне с растителна, змийска и насекомна отрова.
• инфекции. Бактериите Legionella са свързани с бактериална рабдомиолиза.[ 13 ] Вирусни инфекции също са замесени в развитието на рабдомиолиза, най-често вируси на грип А и В.[ 14 ],[ 15 ] Описани са и случаи на рабдомиолиза, дължаща се на други вируси, като HIV,[ 16 ] коксакивирус,[ 17 ] вирус на Epstein-Barr,[ 18 ] цитомегаловирус,[ 19 ] вирус на херпес симплекс,[ 20 ] вирус на варицела-зостер,[ 21 ] и вирус на Западнонилска треска.[ 22 ]

Лекарствено-индуцираната рабдомиолиза се наблюдава при прием на амфетамини, статини, невролептици и някои други лекарства. Миопатията и рабдомиолизата са особено чести при прием на статини. Например, симвастатин може да причини силна мускулна болка, мускулна слабост и значително повишаване на нивата на креатин киназата.

Рабдомиолизата се среща както изолирано, така и в комбинация с остра бъбречна недостатъчност, но смъртта е рядка. Рискът от заболяването се увеличава на фона на висока активност на статините в кръвния серум. В тази ситуация рисковите фактори са:

• възраст над 65 години;
• принадлежност към женския пол;
• хипотиреоидизъм;
• бъбречна недостатъчност.

Развитието на рабдомиолиза е свързано и с дозировката на статините. Например, при дневна доза по-малка от 40 mg, честотата на заболяването е значително по-ниска, отколкото при употреба на повече от 80 mg от лекарството. [ 23 ]

Рискови фактори

Рисковите фактори, които увеличават вероятността от развитие на мускулна рабдомиолиза, включват:

• липса на вода в тялото, дехидратация;
• недостиг на кислород в мускулите;
• тренировки при условия на висока температура на въздуха или висока телесна температура;
• спортуване по време на остри респираторни вирусни инфекции, на фона на алкохолна интоксикация, както и по време на лечение с определени лекарства - например аналгетици.

Рабдомиолизата е особено често срещана при спортисти, които практикуват циклични спортове, като бягане на дълги разстояния, триатлон и маратонско бягане.

Патогенеза

Независимо от първоначалната причина, последващите стъпки, водещи до рабдомиолиза, включват или директно увреждане на миоцитите, или нарушаване на енергийното снабдяване на мускулните клетки.

По време на нормална мускулна физиология в покой, йонните канали (включително Na+/K+ помпи и Na+/Ca2+ канали), разположени върху плазмената мембрана (сарколема), поддържат ниски вътреклетъчни концентрации на Na+ и Ca2+ и високи концентрации на K+ в мускулните влакна. Мускулната деполяризация води до приток на Ca2+ от резервите, съхранявани в саркоплазмения ретикулум, в цитоплазмата (саркоплазма), което кара мускулните клетки да се свиват чрез свиване на актин-миозиновия комплекс. Всички тези процеси зависят от наличието на адекватна енергия под формата на аденозин трифосфат (АТФ). Следователно, всяко увреждане, което уврежда йонните канали, било чрез директно увреждане на миоцитите, било чрез намаляване на наличието на АТФ за енергия, ще наруши правилния баланс на вътреклетъчните концентрации на електролити.

Когато възникне мускулно увреждане или изчерпване на АТФ, резултатът е прекомерен вътреклетъчен приток на Na+ и Ca2+. Увеличаването на вътреклетъчния Na+ привлича вода в клетката и нарушава целостта на вътреклетъчното пространство. Продължителното присъствие на високи вътреклетъчни нива на Ca2+ води до продължително миофибрилационно свиване, което допълнително изчерпва АТФ. Освен това, повишените нива на Ca2+ активират Ca2+-зависими протеази и фосфолипази, насърчавайки лизиса на клетъчната мембрана и по-нататъшно увреждане на йонните канали. Крайният резултат от тези промени в мускулно-клетъчната среда е възпалителна, миолитична каскада, която причинява некроза на мускулните влакна и освобождава мускулно съдържимо в извънклетъчното пространство и кръвния поток.[ 24 ]

Основните механизми на развитие на рабдомиолиза се считат за следните:

• Нарушен е метаболизмът на миоцитите, засягащ структурите на набраздените мускули. Прекомерното претоварване на миоцитите води до увеличаване на притока на вода и натрий към саркоплазмата, което води до оток и клетъчно разрушаване. Вместо натрий в клетката навлиза калций. Високите нива на свободен калций провокират клетъчно свиване, в резултат на което - енергиен дефицит и клетъчно разрушаване. Едновременно с това се активира ензимната активност, произвеждат се активни форми на кислород, което допълнително утежнява картината на увреждане на мускулните структури.
• Реперфузионните увреждания се увеличават: всички токсични вещества масово навлизат в кръвния поток и се развива тежка форма на интоксикация.
• В затвореното пространство на мускулното легло налягането се увеличава значително, което утежнява увреждането и води до смърт на мускулните влакна. Периферните нерви се увреждат необратимо и се развива компартмент синдром.

Вследствие на горепосочените процеси, бъбречните каналчета се блокират от миоглобин и се развива остра бъбречна недостатъчност. Некрозата на мускулната тъкан и по-нататъшното активиране на възпалителния процес причиняват натрупване на течност в засегнатите структури. Ако не се окаже помощ, пациентът развива хиповолемия и хипонатриемия. Тежката форма на хиперкалиемия може да доведе до смърт поради спиране на сърдечната дейност.

Симптоми рабдомиолиза

Рабдомиолизата варира от асимптоматично заболяване с повишени нива на креатин киназа до животозастрашаващо състояние, свързано с екстремни повишения на нивата на креатин киназата, електролитни дисбаланси, остра бъбречна недостатъчност (ОБН) и дисеминирана интраваскуларна коагулация.[ 25 ]

Клинично, рабдомиолизата се проявява с триада от симптоми: миалгия, слабост и миоглобинурия, проявяващи се с урина с цвят на чай. Това описание на симптомите обаче може да е подвеждащо, тъй като триадата се наблюдава само при <10% от пациентите, а >50% от пациентите не се оплакват от мускулни болки или слабост, като първоначалният симптом е обезцветената урина.

Експертите разделят симптомите на рабдомиолиза на леки и тежки степени на проявление. За тежка форма на заболяването се говори, ако мускулното разрушаване се случи на фона на бъбречна недостатъчност. В леки случаи остра бъбречна недостатъчност не се развива.

Първите признаци на нарушение изглеждат така:

• появява се мускулна слабост;
• урината става по-тъмна от обичайното, което показва предстояща бъбречна дисфункция и се счита за един от основните признаци на рабдомиолиза;
• скелетните мускули се подуват и стават болезнени. [ 26 ]

На фона на недостатъчна бъбречна функция, здравето на пациента внезапно се влошава. Клиничната картина се допълва от следните симптоми:

• крайниците се подуват;
• количеството отделена течност е рязко намалено, което води до анурия;
• мускулната тъкан набъбва, притискайки близките вътрешни органи, което води до задух, хипотония и развитие на шоково състояние;
• сърдечният ритъм се ускорява и с влошаване на състоянието пулсът става нишковиден.

Ако не се окаже необходимата медицинска помощ, водно-електролитният баланс се нарушава и пациентът изпада в кома.

В ранните стадии на рабдомиолизата, дехидратацията може да причини хипералбуминемия, а по-късно се появява хипоалбуминемия, която се причинява от възпалителен процес, хранителен дефицит, хиперкатаболизъм, повишена капилярна пропускливост и претоварване с течности. Това може да доведе до погрешно тълкуване на общото съдържание на калций в плазмата.

Опитите за съпоставяне на повишените нива на креатин киназата с тежестта на мускулното увреждане и/или бъбречната недостатъчност са дали смесени резултати, въпреки че нивата на креатин киназата >5000 IU/L вероятно показват значително мускулно увреждане.[ 27 ]

Усложнения и последствия

Важно е да се разбере, че медицинската намеса в ранните стадии на рабдомиолизата може да забави патологията и да предотврати много възможни нежелани усложнения. Ето защо, дори при най-малкото съмнение за заболяването, трябва предварително да се погрижите за диагностиката, да направите лабораторни изследвания на кръв и урина. [ 28 ]

Ако не се окаже помощ, рабдомиолизата може да бъде усложнена от следните състояния:

• увреждане на повечето тъкани в тялото, както и на жизненоважни органи, които са подложени на прекомерен натиск от подути мускули;
• развитие на остра бъбречна недостатъчност;
• развитие на синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация (DIC), свързан с нарушение на коагулацията;
• В тежки случаи на рабдомиолиза изходът е фатален.

Проучванията показват, че процентът на децата с рабдомиолиза, които развиват остра бъбречна недостатъчност (ОБН), може да бъде дори по-висок, до 42%-50%.[ 29 ],[ 30 ]

Диагностика рабдомиолиза

Всички пациенти със съмнение за рабдомиолиза преминават през всички необходими общоклинични и биохимични изследвания, електрокардиограма, ултразвуково изследване на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство. На някои пациенти се предписват допълнително ехокардиография, компютърна томография, доплерово сканиране на бъбречните съдове. В зависимост от анамнестични данни, получена клинична и лабораторна информация и състоянието на бъбречната хемодинамика, обхватът на диагностичните назначения може да се променя и допълва.

Първоначално се извършват лабораторни изследвания:

• изследване на нивото на креатин киназата в кръвната плазма;
• изследване на нивото на електролитите в кръвната плазма;
• анализ на урината за оценка на функционалния капацитет на бъбреците;
• Разширена версия на кръвен тест.

Инструменталната диагностика, освен всичко друго, може да включва биопсия на мускулна тъкан - това е инвазивна изследователска процедура, която включва отстраняване на малка област от тъкан за по-нататъшно хистологично изследване.

Диагнозата рабдомиолиза се счита за потвърдена, когато се открият следните диагностични признаци:

• повишени нива на креатин фосфокиназа;
• наличието на миоглобин в кръвния поток;
• повишено съдържание на калий и фосфор, намалено наличие на калциеви йони;
• развитие на бъбречна недостатъчност на фона на повишени нива на креатинин и урея;
• откриване на миоглобин в урината.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на рабдомиолизата включва изключване на всякакви наследствени видове заболяването. Определянето на нивата на гликоген помага да се изключи болестта на McArdle, а оценката на нивата на омоилкарнитин и палмитоилкарнитин помага за разграничаване на рабдомиолизата от дефицит на карнитин палмитоилтрансфераза.

Лечение рабдомиолиза

Лечението на рабдомиолиза трябва да се предприеме спешно, възможно най-скоро - т.е. веднага след поставяне на диагнозата. Терапията се провежда в болнични условия, тъй като това е единственият начин да се установи контрол върху качеството на водно-електролитния баланс в организма на пациента. На първо място се провеждат рехидратиращи процедури: при тежки случаи на рабдомиолиза се извършва инфузия на изотоничен разтвор на натриев хлорид.

Азотемията се предотвратява предимно чрез агресивна хидратация със скорост 1,5 L/h.[ 31 ] Друг вариант е 500 mL/h нормален физиологичен разтвор, редуващ се всеки час с 500 mL/h 5% разтвор на глюкоза с 50 mmol натриев бикарбонат за всеки следващи 2-3 L разтвор. Трябва да се постигне отделяне на урина от 200 mL/h, pH на урината > 6,5 и pH на плазмата < 7,5.2 Важно е да се отбележи, че алкализирането на урината с натриев бикарбонат или натриев ацетат не е доказано, нито пък употребата на манитол за стимулиране на диурезата.

Важна връзка е поддържането на водно-електролитния баланс. За коригиране на диурезата терапията се допълва с въвеждането на диуретици - например манитол или фуроземид. В критични случаи се свързва хемодиализа. Ако мускулното налягане се повиши над 30 mm Hg, е необходима хирургическа интервенция - хирургично изрязване на тъкани или фасциотомия. Тази операция помага за бързо спиране на нарастващото компресиране на органите.

Алопуринолът се използва за инхибиране на производството на пикочна киселина и за блокиране на увреждането на клетките от свободните радикали. Сред другите лекарства на базата на пурини, пентоксифилинът се използва активно за рабдомиолиза; той може да подобри капилярното кръвообращение, да намали адхезивните свойства на неутрофилите и да инхибира производството на цитокини.

Една от важните цели на лечението е коригирането на хиперкалиемията, тъй като високите нива на калий в кръвния поток могат да представляват заплаха за живота на пациента. Съответните предписания се прилагат, когато стойностите надвишават 6,0 mmol/литър. Персистиращата и бързо развиваща се хиперкалиемия е пряко показание за хемодиализа.

Предотвратяване

Развитието на рабдомиолиза може да се предотврати чрез задължително „загряване“ на мускулите преди спортна дейност: предварителните специални упражнения подготвят мускулната тъкан за стрес и укрепват тяхната защита.

По време на тренировка трябва да попълвате тялото си с течности, за да избегнете дехидратация. Има особена нужда от прием на вода по време на интензивни силови и аеробни упражнения.

Тялото трябва да се натоварва постепенно. Първите тренировки трябва да се провеждат без добавяне на тежести, с практикуване на правилната техника на изпълнение. Не бива веднага да се стремите към силови рекорди или да организирате състезания с по-подготвени противници.

Необходимо е да се правят периоди на пауза между подходите, за да може сърдечната честота да се върне към по-спокойни стойности. Тренировката трябва да се спре, ако се появи замаяност, гадене или други неприятни симптоми.

Прогноза

Няма ясна прогноза за рабдомиолиза: тя зависи от тежестта на заболяването и навременността на медицинската помощ.

Началният стадий на патологията се коригира добре с медикаменти. Обостряния са възможни само при многократно увреждане на мускулната тъкан.

Тежкото протичане на заболяването има по-малко оптимистична прогноза: в такава ситуация рабдомиолизата може да бъде излекувана с помощта на цялостен подход, включващ консервативна терапия и хирургична интервенция. Добавянето на остра бъбречна недостатъчност значително влошава качеството на прогнозата: с такава диагноза двама от десет пациенти умират.