Рабдомиолиз

Споменавайки рабдомиолиза, те обикновено означават синдром, който се появява в резултат на разрушаването на набраздени мускули. Този процес от своя страна причинява отделянето на продукти на разлагане на мускулните клетки и появата в кръвоносната система на свободен кислород-свързващ протеин - миоглобин. "Рабдомиолиза" буквално означава, че в организма клетъчните структури на мускулите масово се разрушават. [1]

Миоглобинът е специфично протеиново вещество на скелетните и сърдечните мускули. При нормално състояние на мускулната тъкан този протеин липсва в кръвта. Когато патологията навлезе в кръвния поток, миоглобинът започва да упражнява токсичен ефект, а големите му молекули „запушват“ бъбречните канали, което причинява тяхната некроза. Конкуренцията с еритроцитен хемоглобин за връзка с белодробен кислород и неуспехът да транспортира кислород до тъканите водят до влошаване на процесите на тъканно дишане и развитие на хипоксия. [2]

Епидемиология

Синдромът на рабдомиолиза се диагностицира, когато се открие повишено плазмено ниво на креатин киназа до индекс над 10 000 единици / литър (нормално - 20-200 единици / литър). Трябва да се има предвид, че интензивната физическа активност може да доведе до умерено повишаване на нивото до 5000 единици / литър, което е свързано с мускулна некроза поради необичайно претоварване.

Интензивността на увреждащия процес се увеличава през първите дни след тренировка или друг вреден фактор. Пикът настъпва приблизително в периода от 24 до 72 часа, след което има постепенно подобрение - в рамките на няколко дни (до една седмица).

Хората от всяка възраст и пол са податливи на заболяването, но нетренираните спортисти с недостатъчна основна физическа годност принадлежат към специална рискова група.

Причини рабдомиолиза

Въпреки рабдомиолиза най-често се причинява от директна травма, състоянието може да доведе от лекарства,  [3] излагане на токсини, инфекции,  [4] мускулна исхемия,  [5] електролит и метаболитни заболявания, генетични заболявания, физическо натоварване  [6],  [7] или продължителен престой на легло и температурни условия, такива като невролептично-свързан злокачествен синдром (NMS) и злокачествена хипертермия (MH). [8]

Няма причина за развитието на болестта: най-често ги има много и те са разнообразни. Например, една от причините е метаболитната миопатия. Говорим за цяла поредица от наследствени патологии, които са обединени от общ симптом - миоглобинурия. Сред другите общи черти може да се назове липсата на транспорт на енергия до мускулите, което се провокира от нарушение на метаболизма на глюкозата, както и на мазнините, гликогена, нуклеозидния метаболизъм. В резултат на това има дефицит на тъкан на АТФ и в резултат на това - разлагане на мускулните клетъчни структури.

Прекомерното физическо претоварване може да бъде друга причина. Рабдомиолизата по време на упражнения може да се развие, ако претоварването се комбинира с треска и липса на влага в тялото.

Други често срещани причини са:  [9],  [10], [11]

• тежки мускулни наранявания, ATP (крах синдром); 
• емболичен синдром, тромбоза;
• изстискване на кръвоносни съдове;
• шокови условия;
• продължителна атака на епилепсия (епилептичен статус);
• столбняк;
• поражение от токов удар с високо напрежение, удар от мълния;
• прегряване на фона на повишена телесна температура; [12]
• общо отравяне на кръвта;
• злокачествена невролепсия;
• злокачествен хипертермичен синдром;
• интоксикации с алкохол и сурогати, отравяне от растителни отрови, змии, насекоми.
• инфекция. Бактериите легионела са свързани с бактериална рабдомиолиза. [13] Вирусните инфекции също са въвлечени в развитието на рабдомиолиза, често грипни вируси А и Б  [14],  [15] случаи на рабдомиолиза, дължащи се на други вируси като ХИВ, са описани също  [16] коксаки вирус,  [17] Епщайн-Бар вирус,  [18] цитомегаловирус,  [19] херпес симплекс вирус,  [20] варицела зостер вирус,  [21] и вирус от Западен Нил. [22]

Лекарствената рабдомиолиза се проявява с употребата на амфетамини, статини, антипсихотици и някои други лекарства. Миопатия и рабдомиолиза при приемане на статини са особено чести. Например, симвастатин може да доведе до силна мускулна болка, мускулна слабост, силно изразено увеличение на съдържанието на креатин киназа.

Рабдомиолизата се среща както изолирано, така и в комбинация с остра бъбречна недостатъчност, но смъртта е рядка. Рискът от заболяването се увеличава на фона на висока активност на статини в кръвния серум. В тази ситуация рисковите фактори са:

• възраст над 65 години;
• полова принадлежност;
• намалена функция на щитовидната жлеза;
• бъбречна недостатъчност.

Развитието на рабдомиолиза също е свързано с дозиране на статини. Например, при дневна доза по-малка от 40 mg, честотата на заболяването е значително по-ниска, отколкото при прием на повече от 80 mg лекарства. [23]

Рискови фактори

Рискови фактори, които увеличават вероятността от развитие на мускулна рабдомиолиза са:

• липса на вода в тялото, дехидратация;
• недостиг на мускулен кислород;
• тренировки в условия на повишена температура на въздуха или висока телесна температура;
• спортуване по време на остри респираторни вирусни инфекции, на фона на алкохолна интоксикация, както и по време на лечение с определени лекарства - например аналгетици.

Рабдомиолизата е особено често срещана при спортисти, практикуващи циклични спортове. Това са бягане на дълги разстояния, триатлон, маратонски състезания.

Патогенеза

Независимо от първоначалната причина, следващите стъпки, водещи до рабдомиолиза, включват или директно увреждане на миоцитите, или нарушаване на доставката на енергия на мускулните клетки.

По време на нормалната мускулна физиология, в покой, йонните канали (включително Na + / K + помпи и Na + / Ca 2+ канали), разположени на плазмената мембрана (сарколема), поддържат ниски вътреклетъчни концентрации на Na + и Ca 2+ и високи K концентрации + в рамките на мускулните влакна. Мускулната деполяризация води до приток на Са 2+ от запаси, съхранявани в саркоплазмения ретикулум, в цитоплазмата (саркоплазма), което кара мускулните клетки да се свиват поради намаляване на актино-миозиновия комплекс. Всички тези процеси зависят от наличието на достатъчно енергия под формата на аденозин трифосфат (АТФ). Следователно, всяко увреждане, което уврежда йонните канали в резултат на директно увреждане на миоцитите или намалява наличието на АТФ за енергия, ще наруши правилния баланс на вътреклетъчните концентрации на електролити.

Когато възникне мускулно увреждане или изчерпване на АТФ, резултатът е прекомерен вътреклетъчен приток на Na + и Ca 2+. Увеличаването на вътреклетъчния Na + привлича вода в клетката и нарушава целостта на вътреклетъчното пространство. Продължителното присъствие на високи вътреклетъчни нива на Са 2+ води до трайно намаляване на миофибрилацията, което допълнително изчерпва АТФ. В допълнение, повишаването на нивото на Са 2+ активира протеази и фосфолипази, зависими от Са 2+, допринасяйки за лизиса на клетъчната мембрана и допълнително увреждане на йонните канали. Крайният резултат от тези промени в околната среда на мускулните клетки е възпалителна, миолитична каскада, която причинява некроза на мускулните влакна и освобождава мускулното съдържание в извънклетъчното пространство и кръвообращението. [24], [25]

Основните моменти от механизмите за развитие на рабдомиолиза са разгледани, както следва:

• Миоцитният метаболизъм е нарушен, засягащ структурите на набраздени мускули. Прекомерното претоварване на миоцитите води до увеличаване на притока към саркоплазма на вода и натрий, което води до оток и клетъчна деструкция. Калцият влиза в клетката вместо натрий. Високото съдържание на свободен калций провокира клетъчната контракция, като резултат - недостиг на енергия и разрушаване на клетките. В същото време се активира ензимната активност, произвеждат се активни форми на кислород, което допълнително изостря модела на увреждане на мускулните структури.
• Нараняването от реперфузия нараства: всички токсични вещества масово навлизат в кръвта и се развива тежка интоксикация.
• В затвореното пространство на мускулното легло налягането се повишава значително, което усилва увреждането и води до некроза на мускулните влакна. Периферните нерви се увреждат необратимо и се развива синдромът на отделението.

Вследствие на тези процеси има запушване на бъбречните канали от миоглобин, развива се остра бъбречна недостатъчност. Смъртта на мускулната тъкан и по-нататъшното активиране на възпалителния процес причиняват натрупване на течност в засегнатите структури. Ако не се предостави помощ, пациентът развива хиповолемия, хипонатриемия. Тежката хиперкалиемия може да бъде фатална в резултат на спиране на сърцето.

Симптоми рабдомиолиза

Рабдомиолизата варира от безсимптомно заболяване с повишаване на нивата на креатин киназа до животозастрашаващо състояние, свързано с изключително повишаване на НС, електролитен дисбаланс, остра бъбречна недостатъчност (ОР) и дисеминирана вътресъдова коагулация. [26]

Клинично рабдомиолизата се проявява чрез тройка симптоми: миалгия, слабост и миоглобинурия, проявяваща се в урина с цвят на чай. Това описание на симптомите обаче може да бъде подвеждащо, тъй като триадата се наблюдава само при <10% от пациентите, а> 50% от пациентите не се оплакват от мускулна болка или слабост, а първоначалният симптом е обезцветена урина.

Специалистите разделят симптомите на рабдомиолиза на леки и тежки прояви. Те казват за сериозна форма на заболяването, ако разрушаването на мускулите се случи на фона на недостатъчна бъбречна функция. При леко протичане острата бъбречна недостатъчност не се развива.

Първите признаци на нарушение са следните:

• появява се мускулна слабост;
• пикочната течност става по-тъмна от обикновено, което показва нарушение на бъбречната функция и се счита за един от основните признаци на рабдомиолиза;
• скелетните мускули набъбват, стават болезнени. [27]

На фона на недостатъчна бъбречна функция благосъстоянието на пациента внезапно се влошава. Клиничната картина се допълва от следните симптоми:

• крайниците набъбват;
• количеството на изтеглената течност рязко намалява, до анурия;
• мускулната тъкан набъбва, изстисквайки съседни вътрешни органи, което в резултат се проявява с недостиг на въздух, хипотония, развитие на шоково състояние;
• сърцебиенето става по-често, когато състоянието се влоши, пулсът става подобен на нишки.

Ако не осигурите необходимата медицинска помощ, водно-електролитният баланс се нарушава, пациентът изпада в кома.

В ранен стадий на рабдомиолиза дехидратацията може да причини хипералбуминемия, а по-късно възниква хипоалбуминемия, която се причинява от възпалителния процес, хранителен дефицит, хиперкатаболизъм, повишена пропускливост на капилярите и претоварване на течностите. Това може да доведе до невярно тълкуване на плазменото съдържание на общия калций.

Опитите да се свърже повишаването на нивата на креатин киназата с тежестта на мускулното увреждане и / или бъбречната недостатъчност имат смесени резултати, въпреки че е възможно значително мускулно увреждане при нива на креатин киназа> 5000 IU / L. [28]

Усложнения и последствия

Важно е да се разбере, че медицинската намеса в ранните етапи на рабдомиолизата може да потисне патологията и да предотврати много възможни неблагоприятни усложнения. Ето защо, дори и при най-малкото подозрение за заболяването, трябва да се внимава предварително за диагностициране, преминаване на лабораторни изследвания на кръв и пикочна течност. [29]

Ако не се предостави помощ, рабдомиолизата може да се усложни при следните условия:

• увреждане на повечето тъкани в тялото, както и жизненоважни органи, които са подложени на прекомерен натиск от едематозните мускули;
• развитието на остра бъбречна недостатъчност;
• развитието на синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация (DIC), свързан с нарушения на коагулацията;
• при тежка рабдомиолиза - смърт.

Проучванията показват, че процентът на децата с рабдомиолиза, които развиват остра бъбречна недостатъчност, може да бъде още по-висок, до 42% -50%. [30], [31]

Диагностика рабдомиолиза

Всички пациенти със съмнение за рабдомиолиза преминават всички необходими общи клинични, биохимични изследвания, електрокардиограма, ултразвук на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство. На някои пациенти се предписва допълнително ехокардиография, компютърна томография, доплер сканиране на бъбречните съдове. В зависимост от анамнестичните данни, получени от клиничната и лабораторна информация, за състоянието на бъбречната хемодинамика, мащабът на диагностичните предписания може да бъде променен и допълнен.

Лабораторни тестове, които се извършват основно:

• изследване на нивото на креатин киназата в кръвната плазма;
• изследване на нивото на електролити в кръвната плазма;
• анализ на урината за оценка на функционалната способност на бъбреците;
• подробна версия на кръвния тест.

Инструменталната диагностика, наред с други неща, може да включва биопсия на мускулна тъкан - това е инвазивна изследователска процедура, включваща отстраняване на малка площ от тъкан за по-нататъшно хистологично изследване.

Диагнозата рабдомиолиза се счита за потвърдена, когато бъдат открити такива диагностични признаци:

• повишено съдържание на креатинфосфокиназа;
• наличието на миоглобин в кръвта;
• повишено съдържание на калий и фосфор, намаляване на присъствието на калциеви йони;
• развитие на бъбречна недостатъчност поради повишени нива на креатинин и урея;
• откриване на миоглобин в пикочната течност.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на рабдомиолиза е да се изключат всички наследствени видове на това заболяване. Определянето на съдържанието на гликоген елиминира болестта на McArdle и оценка на нивото на омолкалканитин и палмитоилкарнитин помага да се разграничи рабдомиолизата от дефицит на карнитин палмитоил трансфераза.

Лечение рабдомиолиза

Мерките за лечение на рабдомиолиза трябва да се предприемат като спешни случаи възможно най-скоро - тоест веднага след поставянето на подходяща диагноза. Терапията се провежда при стационарни условия, тъй като единственият начин да се установи контрол върху качеството на водно-електролитния баланс в тялото на пациента. На първо място се провеждат процедури за рехидратация: в случай на тежка рабдомиолиза се извършва инфузия на изотоничен разтвор на натриев хлорид. 

Азотемията се предотвратява предимно от агресивна хидратация със скорост 1,5 л / ч.  [32] Друг вариант е 500 мл / час физиологичен разтвор, като се редува всеки час с 500 мл / час 5% разтвор на глюкоза с 50 ммол натриев бикарбонат за всеки следващ 2-3 л разтвор. Трябва да се постигне продуктивност на урината от 200 ml / h, pH на урината> 6,5 и pH на плазмата <7,5. 2 Трябва да се отбележи, че алкализирането на урината с натриев бикарбонат или натриев ацетат не е доказано, както и използването на манитол за стимулиране на диурезата. 

Важна връзка е поддържането на водно-електролитния баланс. За коригиране на диурезата терапията се допълва с въвеждането на диуретици - например Манитол или Фуросемид. В критични случаи е свързана хемодиализа. С увеличение на мускулното налягане над 30 мм. Hg. Чл. Има нужда от хирургическа интервенция - хирургично изрязване на тъкани или фасциотомия. Тази операция помага бързо да се спре нарастващата компресия на органите.

Алопуринол се използва за инхибиране на производството на пикочна киселина и за блокиране на увреждането на клетките от свободни радикали. Сред другите пуринови лекарства при рабдомиолиза активно се използва Пентоксифилин, който може да засили капилярната циркулация, да намали адхезивните свойства на неутрофилите и да потисне производството на цитокини.

Една от важните цели на лечението е коригирането на хиперкалиемия, тъй като високите нива на калий в кръвта могат да представляват заплаха за живота на пациента. Те прибягват до подходящи срещи, дори когато достигнат стойности, по-големи от 6,0 mmol / литър. Продължителната и бърза хиперкалиемия е пряка индикация за хемодиализа.

Предотвратяване

Развитието на рабдомиолиза може да бъде предотвратено чрез задължително „загряване“ на мускулите преди спортна сесия: предварителните специални упражнения подготвят мускулните тъкани за натоварвания, засилват тяхната защита.

По време на тренировката трябва да допълвате тялото с течност, за да избегнете дехидратация. Специална необходимост от използването на вода има по време на интензивни силови и аеробни натоварвания.

Необходимо е постепенно да натоварвате тялото. Първите класове трябва да се провеждат без тежест, с развитието на правилната техника на упражнения. Не бива веднага да се стремите към силови рекорди, да организирате състезания с по-тренирани съперници.

Между подходите е необходимо да се правят периоди на пауза, за да може честотата на сърдечната дейност да се върне към по-спокойни показатели. Тренировките трябва да се спрат, ако започне виене на свят, или се появят гадене или други неприятни симптоми.

Прогноза

Няма недвусмислена прогноза за рабдомиолиза: зависи от тежестта на заболяването, от навременността на медицинската помощ.

Началният етап на патологията е добре адаптиран медицински. Обострянията са възможни само при многократно увреждане на мускулната тъкан.

Тежкият ход на заболяването има по-малко оптимистична прогноза: в подобна ситуация рабдомиолизата може да бъде излекувана с помощта на интегриран подход, който включва консервативна терапия и хирургическа интервенция. Добавянето на остра бъбречна недостатъчност значително влошава качеството на прогнозата: с тази диагноза умират двама от десет пациенти.