Пункция на максиларния синус

Пункцията на максиларния синус с диагностична цел се извършва само в случаите, когато съчетава и терапевтични цели, и само когато назалната ендоскопия повдига съмнение за наличие на патологично съдържимо в синуса. Някои автори препоръчват извършването на пункция при катарален синузит, за да се въведат лекарства в синуса и да се постигне по-бърз терапевтичен ефект. Пункцията на максиларния синус трябва да се подхожда с голямо внимание, тъй като неспазването на редица технически правила може да доведе до различни усложнения, причинени от самата процедура или при наличие на вродени дефекти в структурата на лицевия скелет. Следователно, всяка пункция на параназалните синуси трябва да бъде предшествана от щателно рентгеново изследване, за да се идентифицират посочените дефекти (двукамерен синус, липса или изтъняване на орбиталната костна стена, наличие на дехисценции, а при травматичен синузит - наличие на пукнатини и костни фрагменти). Посочените явления определят показанията и индивидуалния подход при извършване на пункция на максиларния синус. Понякога подът на максиларния синус е разположен значително по-високо от долния носов проход - традиционното място за неговата пункция. В този случай може да се използва сондиране на синуса през естествения отвор или да се извърши пункция през средния носов проход. В последния случай са необходими специални умения, тъй като съществува възможност за проникване в етмоидния лабиринт или орбитата.

Често, по време на пункция на максиларния синус, пациентите изпитват колапсова реакция: рязка бледност на лицето, цианоза на устните, отпускане, загуба на съзнание. Тези явления са причинени от рязко понижаване на артериалното налягане поради спадане на съдовия тонус, намаляване на сърдечния дебит и, като следствие, мозъчна исхемия. В този случай пациентът трябва да бъде рязко наклонен напред, така че да се предизвика компресия на коремната аорта и да се повиши артериалното налягане в каротидните и вертебралните артерии. Ако пациентът не загуби съзнание, той се моли да вдишва амонячни пари през носа, което води до рязко дразнене на троичния нерв и рефлекторно повишаване на артериалното налягане. Пациентът незабавно се поставя в хоризонтално положение с леко повдигнати долни крайници, покрива се с одеяло, инжектира се подкожно 2 ml 10% разтвор на натриев кофеин бензоат. Като правило, тези мерки са достатъчни за елиминиране на признаците на колапсово състояние. В допълнение към гореспоменатия ексцес, възможни са и някои „технически“ усложнения, произтичащи от неправилна посока на пункционната игла или нейното подхлъзване по страничната стена на носа в посока на орбитата. Възможни са и перфорация на горната (орбиталната) и задната стена с проникване на иглата в орбиталната носна кухина, както и навлизане на иглата в меките тъкани на лицето. В тези случаи е възможно парасинусово инжектиране на промивна течност или въздух, причиняващо вторични усложнения (емфизем, абсцес, флегмон), нараняване на голям съд (при нараняване на артерия - хематом; при нараняване на вена - емболия) и др. При пункция на максиларния синус винаги се усеща леко хрускане на счупената костна преграда.

Анестезията се извършва чрез 2-3-кратно смазване на лигавицата на долните и средните носни проходи с 5% разтвор на дикаин, смесен с адреналин. Инфилтрационна анестезия е възможна с въвеждането на 2 ml 2% разтвор на новокаин в областта на долния носен проход. Смазването на средния носен проход с разтвор на адреналин улеснява проходимостта на отделителния канал на максиларния синус. Пункцията се извършва с игла на Куликовски, чиито характеристики са остър скосен край, огънат под ъгъл 20°. Дръжката на иглата е представена под формата на плоска дебела пластина с асиметрична форма, по-голямото рамо на която е насочено към извивката на иглата, масивността и еластичността на самата игла позволяват прилагането на значителна сила върху нея без риск от огъване. Вместо игла на Куликовски понякога се използва игла с троакар за лумбална пункция.

Процедурата по пункция се извършва по следния начин. Под визуален контрол краят на иглата се вкарва с вдлъбнатата част надолу в долния носов ход на дълбочина 2-2,5 см и изпъкналата част на края се опира в свода на долния носов ход. След това, фокусирайки се върху по-голямото рамо на дръжката, тя се завърта така, че извитият край и общата посока на иглата да са насочени към външния ръб на орбитата. Най-критичният момент настъпва по време на пункцията. С лявата ръка лекарят фиксира главата на пациента, като в някои случаи я опира на облегалката за глава или стената, а с дясната ръка, държейки иглата плътно до дланта си, първо фиксира края на иглата върху костта с леко пробивно движение (предотвратяване на изплъзване на иглата), след което, ориентирайки края на иглата към външния ъгъл на орбитата, с подходяща сила (развита по време на експеримента) пробива медиалната стена на синуса, като иглата трябва да бъде здраво фиксирана в пръстите, които я държат, така че в момента на пробиване да не отиде твърде далеч и да не нарани задната или горната стена на максиларния синус. При поставяне на иглата, краят ѝ трябва да бъде фиксиран в самия свод на долния носов проход, където тази стена е най-тънка. В някои случаи медиалната стена на максиларния синус е доста плътна и дебела кост, в резултат на което пробиването се извършва с големи трудности или е напълно невъзможно. Трябва да се отбележи, че при пункция на десния максиларен синус е по-удобно иглата да се държи в дясната ръка, а при пункция на левия синус - в лявата.

След като иглата се вкара в синуса, тя се издърпва с 2-3 мм, за да се освободи луменът му от евентуално попаднали в него фрагменти от пробитата тъкан. Веднага след пункцията, течността, съдържаща се в синуса, може да се освободи от иглата, особено ако е под налягане. Трансудатът или съдържанието на киста (кистоподобно образувание) се освобождават най-свободно, ако иглата е попаднала в тяхната кухина. Гъстата гной и желеобразните маси не се отделят самостоятелно. След пункцията лекарят извършва редица изследвания и манипулации. С помощта на празна спринцовка, с леко засмукващо движение, се прави опит за извличане на съдържанието на синуса. Ако това е успешно, не бива да се опитва да се използва тази техника за пълно отстраняване на съдържанието на синуса, особено ако анастомозата е запушена, тъй като вакуумът, създаден в синуса по време на аспирация, може да наруши целостта на съдовите плексуси на лигавицата, дори да наруши връзката ѝ с периоста, което създава условия за хематогенно разпространение на инфекцията и възникване на сериозни усложнения. Проверката на функционирането на анастомозата се определя по следния начин. Проходимостта на анастомозата се запазва, ако буталото на спринцовката може лесно да се издърпа и не се връща в първоначалното си положение, ако инжектираната в синуса течност се освобождава в носната кухина заедно със съдържанието си, ако при инжектиране на въздух в синуса той лесно прониква в носната кухина със съответните характерни звуци, но в никакъв случай не трябва да се прави форсиране на въвеждането на въздух в синуса, тъй като това може да се усложни от емфизем. Съдържанието на синуса, получено чрез внимателна аспирация, спазвайки правилата на асептиката, се поставя в стерилна епруветка и се подлага на бактериологично изследване. Съдържанието обаче често е стерилно, което може да се обясни с наличието на анаеробна микробиота.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]