Първична глаукома със затворен ъгъл: причини, симптоми, диагноза, лечение

Затвореноъгълната глаукома, развиваща се при предразполагащи към това заболяване форми на ириса, се нарича първична затвореноъгълна. Патологията може да бъде с остро, подостро и вторично хронично затваряне на ъгъла с зеничен блок или плосък ирис. При всички форми на затваряне на ъгъла, основата е механично блокиране на оттичането на вътреочна течност през трабекуларната мрежа от периферната част на ириса. При първично остро, подостро и хронично затваряне на ъгъла, относително високо налягане зад ириса го избутва напред. При плоската форма ирисът се избутва напред от завъртени цилиарни израстъци.

Терминът „първичен“ е подвеждащ, защото предполага неизвестен механизъм, въпреки че всъщност механизмът на развитие на заболяването е ясен. Въпреки това, това определение продължава да се използва, то разграничава първичната глаукома от вторичната закритоъгълна глаукома, като неоваскуларна, неопластична и други форми.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епидемиология на първичната закритоъгълна глаукома

Сред пациентите от бялата раса разпространението на тесноъгълната глаукома достига 2%, а честотата на остра закритоъгълна глаукома е 0,1%. При ескимосите честотата на това заболяване е 40 пъти по-висока. Острата закритоъгълна глаукома е по-рядко срещана сред чернокожото население; те по-често развиват хронична закритоъгълна глаукома. При хората от азиатската раса честотата на остра закритоъгълна глаукома е по-висока, отколкото при бялата раса, но по-ниска, отколкото при ескимосите. Съотношението на острата закритоъгълна глаукома при жените и мъжете е три към четири. Най-високата разпространеност на заболяването по възраст е 55-65 години. Рискови фактори са хиперметропията и малката предна камера.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Патофизиология на първичната закритоъгълна глаукома

Компресията на ирисовия сфинктер върху предната капсула на лещата причинява повишаване на налягането зад ириса, което принуждава той да се огъва напред при чувствителни индивиди и затваря трабекуларната мрежа. В резултат на това вътреочното налягане се повишава. Контактът на зеницата с лещата и повишаването на налягането зад ириса се нарича относителен зеничен блок. Ако относителният зеничен блок е доста обширен и ъгълът е много тесен, трабекуларната мрежа е напълно блокирана, вътреочното налягане се повишава рязко и се развива остра закритоъгълна глаукома. Ако относителният зеничен блок е слаб, ъгълът е тесен, но не е затворен, и трабекуларната мрежа е блокирана само върху малка площ, тогава вътреочното налягане се повишава много бавно, често в продължение на много години. Този процес се нарича хронично първично затваряне на ъгъла. Субакутната закритоъгълна глаукома е между остра и хронична по отношение на времето за развитие, в зависимост от времето, необходимо за повишаване на вътреочното налягане.

Симптоми на първична закритоъгълна глаукома

Остро затваряне на ъгъла

Симптомите варират от леко едностранно замъглено зрение и болка до силна болка, гадене, повръщане и изпотяване. Тези симптоми обикновено се влошават вечер. Пристъпите могат да бъдат предизвикани от умора, лошо осветление, стрес и продължителна работа отблизо.

Субакутно затваряне на ъгъла

Симптомите на субакутно затваряне на ъгъла включват периодични пристъпи на болка и замъглено зрение. Симптомите се развиват при слаба светлина, стрес, умора и работа близо до очите. Сънят може да прекъсне началото на пристъпа. Това състояние може да бъде сбъркано с мигренозно главоболие.

Хронично затваряне на ъгъла

Липсата на симптоми е типична. Когато ъгълът е напълно затворен, налягането се увеличава рязко и пациентът може да се оплаче от болка.

Диагностика на първична закритоъгълна глаукома

Биомикроскопия и гониоскопия

Остро затваряне на ъгъла

При изследване на засегнатото око се установяват леко разширена зеница, изразена мезюнктивална инжекция, оток на роговицата и плитка предна камера. Ирисът често е в положение на класически бомбаж. Вътреочното налягане може да достигне 80 mm Hg. Често се виждат леко и прецизно окачване и опалесценция. Гониоскопията често е затруднена поради оток на роговицата. Ако е възможно, ирисът е видим, покривайки трабекуларната мрежа.

Необходимо е внимателно да се изследва второто око, тъй като то почти винаги има и плитка предна камера с тесен ъгъл.

Субакутно затваряне на ъгъла

Засегнатото око може да е неподвижно или да има лека конюнктивална инжекция, клетъчна суспензия и опалесценция, ако атаката е била скорошна. Предната камера може да е леко плитка и е възможна лека форма на бомбардиране на ириса. Гониоскопията разкрива тесен, но не затворен ъгъл.

Хронично затваряне на ъгъла

Окото обикновено е спокойно, ъгълът е леко стеснен. Гониоскопията показва тесен ъгъл с широки области на периферни предни синехии. В по-леки случаи трабекуларната мрежа е видима в малки области на ъгъла.

Заден полюс

Остро затваряне на ъгъла

В началото на повишеното вътреочно налягане, дискът на зрителния нерв е подут и хиперемиран. Продължителният пристъп води до появата на бледост на диска с дефекти в зрителното поле, непропорционални на екскавацията на диска на зрителния нерв (ДОЗН).

Когато вътреочното налягане е по-високо от диастоличното налягане, се открива артериална пулсация в областта на зрителния нерв. Ако вътреочното налягане надвиши перфузионното налягане на централната ретинална артерия, се развива ретинална исхемия.

Субакутно затваряне на ъгъла

При чести пристъпи за дълъг период от време, екскавацията на зрителния диск се разширява.

Хронично затваряне на ъгъла

Типични промени, свързани с продължително повишаване на вътреочното налягане, се наблюдават върху диска на зрителния нерв.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Лечение на първична закритоъгълна глаукома

Остро затваряне на ъгъла

За да се спрат пристъпите на остра закритоъгълна глаукома, е необходимо да се елиминира относителният зеничен блок. Задължителното лечение е периферна иридектомия, която предотвратява по-нататъшни пристъпи на повишаване на налягането.

Когато се прилага компресия (гониоскопия с компресия) върху централната област на роговицата с леща Zeiss, ъгълът от време на време се отваря, което води до преходно повишаване на налягането в предната камера и механично отваряне на ъгъла.

Атаката може да бъде прекъсната фармакологично чрез въздействие върху сфинктера или дилататора на ириса. В този случай сфинктерът на ириса се отдалечава от повърхността на лещата до критичната зона от 4-5 мм, но този метод не винаги е успешен и може да влоши ситуацията с допълнително засилване на относителния зеничен блок. Освен това, атаката се прекъсва с помощта на лекарства, които потискат производството на вътреочна течност и осмотични агенти, което намалява вътреочното налягане и дехидратира стъкловидното тяло, позволявайки на ирисово-лещата диафрагма да се измести назад. В резултат на това се променя хидродинамиката, довела до развитието на относителния зеничен блок.

Най-разпространеният метод на лечение е първоначалното намаляване на налягането с осмотични лекарства и средства, които намаляват производството на вътреочна течност. След изчезване на отока на роговицата се извършва периферна лазерна иридотомия.

Субакутно затваряне на ъгъла

Основният метод на лечение е лазерна периферна иридотомия.

Хронично затваряне на ъгъла

Лечението включва лазерна периферна иридотомия, за да се предотврати по-нататъшно затваряне на ъгъла. Възможно е вече да е настъпило увреждане на трабекуларната мрежа и въпреки функциониращата иридотомия, вътреочното налягане остава високо, което налага продължителна употреба на лекарства за понижаване на вътреочното налягане.