Проучване на скоростта на гломерулна филтрация

За измерване на скоростта на гломерулната филтрация (GFR) се използва клирънс на вещества, които по време на транспорта през бъбреците се филтрират само без процес на секреция или реабсорбция в тубулите, лесно разтворим във вода, свободно преминава през порите на гломеруларна базална мембрана и не се свързва с плазмените протеини. Такива вещества включват инулин, ендогенен и екзогенен креатинин, урея. През последните години, широко използван като вещество маркери етилендиаминтетраоцетна киселина и glomerulotropnye radiofarmakologicheskie препарати като dietilentriaminopentaatsetat или yotalamat белязани с радиоизотопи. Също така се използват небелязани контрастни средства (небелязан йоталамат и йогексол).

Скоростта на гломерулна филтрация е основният показател за бъбречната функция при здрави и болни хора. Неговото определение се използва за оценка на ефективността на терапията, насочена към предотвратяване прогресирането на хронични дифузни бъбречни заболявания.

Идеален маркер за определяне скоростта на гломерулна филтрация е инулинът, полизахарид с молекулно тегло 5200 далтона. Той се филтрира свободно през гломерулния филтър, не се секретира, не се абсорбира и не се метаболизира в бъбреците. В тази връзка, клирънсът на инулин се използва днес като "златен стандарт" за определяне скоростта на гломерулна филтрация. За съжаление има технически трудности при определяне на клирънса на инулин и това е скъпо проучване.

Използването на радиоизотопни маркери също позволява да се определи степента на гломерулна филтрация. Резултатите от определенията са тясно свързани с инулиновия клирънс. Въпреки това радиоизотопните методи за изследване са свързани с въвеждането на радиоактивни вещества, наличието на скъпо оборудване, както и с необходимостта от спазване на определени стандарти за съхранение и администриране на тези вещества. В тази връзка проучванията на скоростта на гломерулна филтрация, използвайки радиоактивни изотопи, се използват в присъствието на специални радиологични лаборатории.

През последните години като маркер на GFR е предложен нов метод, като се използва серумният цистатин С-един от протеазните инхибитори. Понастоящем, поради непълнотата на популационните проучвания, при които този метод е оценен, няма информация за неговата ефективност.

Клирънсът на ендогенен креатинин до последните години е най-широко използваният метод за определяне на скоростта на гломерулна филтрация в клиничната практика. За да се определи скоростта на гломерулна филтрация се извършва ежедневно събиране на урина (след 1440 МИН), или урина, получена след избрани интервали (обикновено 2 часа интервал за 2) с воден предварително натоварване за постигане на адекватна диуреза. Клирънсът на ендогенен креатинин се изчислява по формулата на клирънса.

Сравнението на резултатите от GFR, получени при проучването на креатининовия клирънс и инулиновия клирънс при здрави индивиди, показва близка корелация на индексите. Въпреки това, с развитието на умерена и особено бъбречна недостатъчност GFR изчислява чрез ендогенен креатининовия клирънс, значително превишава (над 25%), GFR стойности, получени от клирънса на инулин. При GFR 20 ml / min клирънсът на креатинин надвишава клирънса на инулин с 1,7 пъти. Причината за несъответствието между резултатите е, че при състояния на бъбречна недостатъчност и уремия бъбреците започват да секретират креатинин с проксимални тубули. Предварителното (2 часа преди началото на проучването) прилагане на циметидин, вещество, което блокира отделянето на креатинин, в доза от 1200 mg, помага да се изравни грешката. След предварително приложение на циметидин клирънсът на креатинин при пациенти с умерена и тежка бъбречна недостатъчност не се различава от клирънса на инулин.

Понастоящем в клиничната практика са широко въведени методите за изчисление за определяне на GFR, като се вземе предвид концентрацията на серумния креатинин и редица други параметри (пол, височина, телесно тегло, възраст). Cockcroft и Gault предлагат следната формула за изчисляване на GFR, която понастоящем се използва от повечето практикуващи.

Скоростта на гломерулна филтрация при мъжете се изчислява по формулата:

(140 - възраст) х m: (72 х Р _кр ),

Където P _кр - концентрация на креатинин в кръвната плазма, mg%; m е телесното тегло, кг. GFR за жените се изчислява по формулата:

(140 - възраст) x mx 0,85: (72 х P _cr ),

Където P _кр - концентрация на креатинин в кръвната плазма, mg%; m е телесното тегло, кг.

Сравнение GFR изчислява чрез формулата на Cockroft-Gault с мерки на GFR, някои от най-точни методи, клирънса (клирънс на инулин 1 ¹²⁵ -yotalamata), показва висока сравнимост на резултатите. В по-голямата част от сравнителните изследвания прогнозната ГФР се различава от реалната с 14% или по-малко, в по-голямата - с 25% или по-малко; в 75% от случаите разликите не надвишават 30%.

През последните години формулата на MDRD (Модификация на диетата при изследване на бъбречните заболявания) е широко приета за определянето на GFR:

GFR + 6,09h (серумен креатинин, Mol / L) ^-0.999 х (Възраст) ^-0.176 х (0,7b2 за жени (1.18 за афро-американци) х (серум урея, мол / л) ^-0.17 х ( албумин серум, г / л) ⁰³¹⁸.

Сравнителни проучвания показват висока надеждност на тази формула: в повече от 90% от случаите отклоненията в резултатите от MDRD формулата не надвишават 30% от измерената GFR. Само в 2% от случаите грешката надхвърля 50%.

Обикновено скоростта на гломерулна филтрация при мъжете е 97-137 ml / min, за жените - 88-128 ml / min.

При физиологични условия, скоростта на гломерулна филтрация се увеличава по време на бременност и при консумация на храни с високо съдържание на белтъчини и намалява с остаряването. Така че след 40 години скоростта на спад на GFR е 1% на година или 6,5 ml / min на десетилетие. На 60-80 годишна възраст GFR е наполовина.

В патологията скоростта на гломерулна филтрация намалява по-често, но може да се увеличи. За болести не са свързани с бъбречни заболявания, GFR спад най-вече поради хемодинамични фактори - шок, хиповолемия, тежка сърдечна недостатъчност, дехидратация, прием на нестероидни противовъзпалителни средства.

Бъбречни заболявания намаляват функция бъбречна филтрация се дължи основно на структурни аномалии, които водят до намаляване на намалението на нефрони тегло действа в гломерулна филтрация повърхност, намаляване коефициента на ултрафилтрация, намаляване на бъбречния кръвоток, тубулна обструкция.

Тези фактори допринасят за намаляване на скоростта на гломерулната филтрация за всички хронични дифузни бъбречни заболявания [хроничен гломерулонефрит (CGN), пиелонефрит, поликистозно бъбречно заболяване, и т.н.], бъбречна лезия в системни заболявания на съединителната тъкан, нефросклероза на развитие на артериална хипертония, остра бъбречна недостатъчност , запушване на пикочния тракт, тежки увреждания на сърцето, черния дроб и други органи.

При патологичните процеси в бъбреците, увеличаването на GFR е значително по-малко очевидно поради повишаване на налягането на ултрафилтрация, коефициента на ултрафилтрация или бъбречния кръвоток. Тези фактори са важни за развитието на висок GFR в ранните стадии на захарен диабет, хипертония, системен лупус еритематозус, в началния период на образуване на нефротичен синдром. В момента дългосрочната хиперфилтрация се счита за един от неимунните механизми за прогресиране на бъбречната недостатъчност.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Тестове за натоварване, за да се определи резервът на гломерулна филтрация

Скоростта на гломерулна филтрация при физиологични условия през деня варира в зависимост от физическото и психическото състояние на индивида, състава на консумираната храна и прилагането на лекарства. Максималните стойности се разкриват след хранене на голямо количество протеини от месо. Способността на бъбреците да увеличат GFR в отговор на стимула е основата за определяне на резервата на гломерулна филтрация или бъбречно функционален резерв (PFR).

За да се оцени RPF, като правило, използвайте един (остър) зареден протеин или аминокиселини или въвеждането на малки дози на допамин.

Остър зареждане с протеин

Пробата включва консумацията на 70-90 грама месо протеин (1.5 грама протеин на 1 кг телесно тегло, съответстващо на 5 г варено говеждо на 1 кг телесно тегло), 100 г растително протеин или интравенозно приложение набор от аминокиселини.

При здрави индивиди, в отговор на острото натоварване с протеини или въвеждането на аминокиселини, GFR се увеличава с 20-65% през следващите 1-2,5 часа след натоварването. Средният RPF е 20-35 ml / min.

ЗФР се изчислява по формулата:

PFR = (SKF ₂ - SKF ₁ ): SKF ₁,

Където GFR ₁ е GFR при базални условия (сутрин, на празен стомах), GFR ₂ е GFR след прилагане на месо или аминокиселини (стимулиран GFR). Резултатът се изразява като процент.

При заболявания на бъбреците RPF може да остане на нормално ниво или да намалее. Рязък спад (по-малко от 10%) или липса на резерв (по-малко от 5%) индиректно отразява състоянието на хиперфилтрация на функциониращи нефрони. Ниските стойности на ЗФР може да се наблюдава по време на нормалната стойност на GFR (в ранните етапи на диабетна нефропатия, нефротичен синдром), и потискането на GFR при пациенти с бъбречна недостатъчност.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]