Изследване на скоростта на гломерулната филтрация

За измерване на скоростта на гломерулна филтрация (GFR) се използва клирънсът на вещества, които се филтрират само по време на транспорта през бъбреците, без да се реабсорбират или секретират в тубулите, добре разтворими във вода, свободно преминават през порите на гломерулната базална мембрана и не се свързват с плазмените протеини. Такива вещества включват инулин, ендогенен и екзогенен креатинин, урея. През последните години етилендиаминтетраоцетна киселина и гломерулотропни радиофармацевтици като диетилентриаминпентаацетат или йоталамат, маркирани с радиоизотопи, станаха широко използвани като маркерни вещества. В употреба са и немаркирани контрастни вещества (немариран йоталамат и йогексол).

Скоростта на гломерулна филтрация е основният показател за бъбречната функция при здрави и болни хора. Определянето ѝ се използва за оценка на ефективността на терапията, насочена към предотвратяване на прогресията на хронични дифузни бъбречни заболявания.

Инулинът, полизахарид с молекулно тегло 5200 далтона, може да се счита за идеален маркер за определяне на скоростта на гломерулна филтрация. Той се филтрира свободно през гломерулния филтър, не се секретира, не се реабсорбира и не се метаболизира в бъбреците. В тази връзка, клирънсът на инулина се използва днес като „златен стандарт“ за определяне на скоростта на гломерулна филтрация. За съжаление, съществуват технически трудности при определянето на клирънса на инулина и това е скъпо изследване.

Използването на радиоизотопни маркери позволява също така да се определи скоростта на гломерулна филтрация. Резултатите от определянията са тясно корелирани с клирънса на инулина. Радиоизотопните методи за изследване обаче са свързани с въвеждането на радиоактивни вещества, наличието на скъпо оборудване, както и необходимостта от спазване на определени стандарти за съхранение и приложение на тези вещества. В тази връзка, изследванията на скоростта на гломерулна филтрация с помощта на радиоактивни изотопи се използват в присъствието на специални радиологични лаборатории.

През последните години беше предложен нов метод, използващ серумен цистатин С, протеазен инхибитор, като маркер на SCF. Понастоящем, поради непълнотата на популационните проучвания, оценяващи този метод, липсва информация за неговата ефективност.

До последните години ендогенният креатининов клирънс беше най-широко използваният метод за определяне на скоростта на гломерулна филтрация в клиничната практика. За определяне на скоростта на гломерулна филтрация се извършва ежедневно събиране на урина (за 14-40 минути) или урина се получава за отделни интервали (обикновено за 2 интервала от 2 часа) с предварително натоварване с вода за постигане на достатъчна диуреза. Ендогенният креатининов клирънс се изчислява по формулата за клирънс.

Сравнението на резултатите от SCF, получени при изследване на креатининовия клирънс и инулиновия клирънс при здрави индивиди, разкрива тясна корелация между показателите. Въпреки това, с развитието на умерена и особено тежка бъбречна недостатъчност, SCF, изчислен от клирънса на ендогенния креатинин, значително надвишава (с повече от 25%) стойностите на SCF, получени от клирънса на инулина. При SCF от 20 ml/min, креатининовият клирънс надвишава инулиновия клирънс 1,7 пъти. Причината за несъответствието в резултатите е, че при условия на бъбречна недостатъчност и уремия, бъбреците започват да секретират креатинин от проксималните тубули. Предварителното (2 часа преди началото на изследването) приложение на циметидин на пациента, вещество, което блокира секрецията на креатинин, в доза от 1200 mg помага за изравняване на грешката. След предварително приложение на циметидин, креатининовият клирънс при пациенти с умерена и тежка бъбречна недостатъчност не се различава от инсулиновия клирънс.

В момента методите за изчисление на SCF, отчитащи концентрацията на креатинин в кръвния серум и редица други показатели (пол, ръст, телесно тегло, възраст), са широко въведени в клиничната практика. Кокрофт и Голт предлагат следната формула за изчисляване на SCF, която в момента се използва от повечето практикуващи лекари.

Скоростта на гломерулна филтрация при мъжете се изчислява по формулата:

(140 - възраст) xm: (72 x R _cr ),

Където P _cr е концентрацията на креатинин в кръвната плазма, mg%; m е телесно тегло, kg. SCF за жени се изчислява по формулата:

(140 - възраст) x m x 0,85: (72 x R _cr ),

Където P _cr е концентрацията на креатинин в кръвната плазма, mg%; m е телесно тегло, kg.

Сравнението на SCF, изчислен по формулата на Cockcroft-Gault, със стойностите на SCF, определени с помощта на най-точните методи за клирънс (инулинов клирънс, 1,125 ^- йоталамат), разкри висока сравнимост на резултатите. В по-голямата част от сравнителните изследвания изчисленият SCF се различаваше от истинската стойност с 14% или по-малко в отрицателна посока и с 25% или по-малко в положителна посока; в 75% от случаите разликите не надвишаваха 30%.

През последните години формулата MDRD (Модификация на диетата при бъбречно заболяване) е широко въведена в практиката за определяне на SCF:

SCF+6.09x(серумен креатинин, mol/L) ^-0.999x (възраст) ^-0.176x (0.762 за жени (1.18 за афроамериканци)x(серумен урея, mol/L) ^-0.17x (серумен албумин, g/L) ⁰³¹⁸.

Сравнителни изследвания показват високата надеждност на тази формула: в повече от 90% от случаите отклоненията на резултатите от изчисленията, използващи формулата MDRD, не надвишават 30% от измерените стойности на SCF. Само в 2% от случаите грешката надвишава 50%.

Обикновено скоростта на гломерулна филтрация при мъжете е 97-137 мл/мин, при жените - 88-128 мл/мин.

При физиологични условия скоростта на гломерулна филтрация се увеличава по време на бременност и при консумация на храни с високо съдържание на протеини и намалява с напредване на възрастта. Така, след 40 години, скоростта на спад на GFR е 1% годишно, или 6,5 ml/min на десетилетие. На възраст 60-80 години GFR намалява наполовина.

При патология скоростта на гломерулна филтрация често намалява, но може и да се увеличи. При заболявания, които не са свързани с бъбречна патология, намаляването на GFR най-често се дължи на хемодинамични фактори - хипотония, шок, хиповолемия, тежка сърдечна недостатъчност, дехидратация и прием на НСПВС.

При бъбречни заболявания намаляването на филтрационната функция на бъбреците е свързано главно със структурни нарушения, които водят до намаляване на масата на активните нефрони, намаляване на филтриращата повърхност на гломерулите, намаляване на коефициента на ултрафилтрация, намаляване на бъбречния кръвоток и запушване на бъбречните каналчета.

Тези фактори причиняват намаляване на скоростта на гломерулна филтрация при всички хронични дифузни бъбречни заболявания [хроничен гломерулонефрит (ХГН), пиелонефрит, поликистозна бъбречна болест и др.], увреждане на бъбреците в контекста на системни заболявания на съединителната тъкан, с развитие на нефросклероза на фона на артериална хипертония, остра бъбречна недостатъчност, обструкция на пикочните пътища, тежко увреждане на сърцето, черния дроб и други органи.

При патологични процеси в бъбреците, повишаване на SCF се открива много по-рядко поради повишаване на ултрафилтрационното налягане, коефициента на ултрафилтрация или бъбречния кръвоток. Тези фактори са важни за развитието на висок SCF в ранните стадии на захарен диабет, хипертония, системен лупус еритематозус, в началния период на нефротичен синдром. В момента дългосрочната хиперфилтрация се разглежда като един от неимунните механизми на прогресия на бъбречната недостатъчност.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Тестове с натоварване за определяне на резерва на гломерулната филтрация

Скоростта на гломерулната филтрация при физиологични условия се променя през деня в зависимост от физическото и психологическото състояние на индивида, състава на консумираната храна и приема на лекарства. Максимални стойности се откриват след консумация на голямо количество месен протеин. Способността на бъбреците да увеличават SCF в отговор на стимул е използвана като основа за определяне на резерва на гломерулната филтрация или бъбречния функционален резерв (RFR).

За оценка на PFR обикновено се използва еднократно (остро) натоварване с протеин или аминокиселини или прилагане на малки дози допамин.

Остро протеиново натоварване

Тестът включва консумация на 70-90 г месен протеин (1,5 г протеин на 1 кг телесно тегло, което съответства на 5 г варено говеждо месо на 1 кг телесно тегло), 100 г растителен протеин или интравенозно приложение на набор от аминокиселини.

При здрави индивиди, в отговор на остро протеиново натоварване или въвеждане на аминокиселини, SCF се увеличава с 20-65% през следващите 1-2,5 часа след натоварването. Средният SCF е 20-35 ml/min.

Изчисляването на пенсионния фонд се извършва по формулата:

PFR = (SCF² _- SCF¹ ₎: _SCF¹,

Където SCF ₁ е SCF при базални условия (сутрин, на гладно), SCF ₂ е SCF след въвеждане на месо или аминокиселини (стимулиран SCF). Резултатът се изразява като процент.

При бъбречни заболявания, PFR може да остане на нормално ниво или да намалее. Рязкото понижение (по-малко от 10%) или липсата на резерв (по-малко от 5%) косвено отразяват състоянието на хиперфилтрация във функциониращите нефрони. Ниски стойности на PFR могат да се наблюдават както при нормална стойност на SCF (в ранните стадии на диабетна нефропатия, с нефротичен синдром), така и при потискане на SCF при пациенти с бъбречна недостатъчност.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]