Простатит: видове

Още от древни времена уролозите са разпознавали клиничните разлики между остро и хронично възпаление на простатата. Те са разграничавали активен, латентен и бактериален простатит. След като е открита ролята на микроорганизмите в етиологията на това заболяване, простатитът е класифициран като първичен (причинен от гонококова инфекция) и вторичен - като следствие от други инфекции. През 30-те години на миналия век е идентифицирана трета група простатити - т.нар. персистиращи, т.е. неотшумяващи след курс на терапия. В средата на 20-ти век е описан „тих“ простатит, който протича асимптоматично, въпреки признаците на възпаление в урината и простатния секрет.

През 1978 г. Drach GW и др. предлагат класификация, базирана на 4-стъкления тест на Meares и Stamey. Тази класификация включва добре познатите форми на остър и хроничен бактериален простатит, абактериален простатит и простатодиния.

• Бактериалният простатит е свързан с инфекция на пикочните пътища, значителен брой възпалителни клетки в простатните секрети и изолиране на бактериален патоген по време на култивиране на простатния секрет.
• Острият бактериален простатит се характеризира с внезапно начало, повишаване на телесната температура и изразени симптоми на увреждане на пикочно-половата система.
• Бактериалният хроничен простатит се проявява с повтарящи се симптоми, причинени от персистирането на бактериалния агент в простатния секрет, въпреки антибактериалната терапия.
• Абактериалният простатит се характеризира с висок брой възпалителни клетки в простатния секрет, но няма документирана анамнеза за инфекция на урогениталния тракт и бактерии не са открити при култивиране на простатния секрет.
• Простатодинията не се характеризира с промени в простатната секреция в сравнение с нормата, няма инфекция в пикочно-половия тракт, а бактериологичният анализ е отрицателен.

Урологичната общност, която спешно се нуждаеше от систематизиране на простатита и принципите на неговото лечение, прие тази класификация като ръководство за действие. След 20 години обаче несъвършенството на тази класификация и алгоритъма за диагностика и лечение, базиран на нея, стана очевидно, особено по отношение на простатодинията, чиито симптоми често бяха причинени от заболявания на други органи.

Диагнозата и класификацията на простатита в началото на 20-ти век се основават на микроскопски и културни находки в проби от половите жлези (простатен секрет, еякулат), както и в порция урина, получена след масаж на простатата и/или в биопсии на простатата.

Несигурността в класификацията на хроничния простатит послужи като основа за създаването на нова класификация. Тя беше предложена на вниманието на урологичната общност на консенсусна среща за простатит на Националния институт по здравеопазване на САЩ и Националния институт по диабет и храносмилателни и бъбречни заболявания (NIH и NIDDK) в Мериленд през декември 1995 г. На тази среща беше разработена класификация за изследователски цели и още през 1998 г. Международната мрежа за сътрудничество по простатит (IPCN) оцени тригодишния опит в използването на тази класификация и потвърди нейната ефективност на практика. Категории I и II съответстват на остър и хроничен бактериален простатит според традиционната класификация. Нововъведение е категория III - синдром на хронична тазова болка, възпалителна и без възпаление, както и асимптоматичен простатит (категория IV).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Класификация на простатита от NIH

• I Остър бактериален простатит - Остро инфекциозно възпаление на простатата
• II Хроничен бактериален простатит - Рецидивиращи инфекции на пикочните пътища, хронична инфекция на простатата
• III - Хроничен абактериален простатит (ХАБ), синдром на хронична тазова болка - Дискомфорт или болка в тазовата област, различни симптоми на нарушения на уринирането, сексуална дисфункция, състояния с неоткрита инфекция
  • IIIA Синдром на хронична тазова болка с признаци на възпаление - Повишен брой левкоцити в еякулата, простатния секрет, третата порция урина
  • IIIB Синдром на хронична тазова болка без признаци на възпаление - нисък брой левкоцити в еякулата, простатния секрет, третата порция урина
• IV Асимптоматичен простатит - Признаци на възпаление в биопсия на простатата, еякулат, простатен секрет, трета порция урина - без клинични прояви

Очевидно е, че класификацията има редица недостатъци. Поради това едва ли е препоръчително да се комбинират остър и хроничен простатит. Острият простатит е доста разнообразно заболяване, което заслужава отделна класификация, като се разграничават серозно, гноен, огнищен, дифузен и други видове възпаление с възможни усложнения.

Категория III предизвиква най-много противоречия. Преди всичко, в оригиналната класификация категория III е обозначена като синдром на хронична тазова болка. Отделянето на синдрома в отделен ред от клиничната класификация е объркващо поради очевидната му нелогичност, следователно в Русия хроничният простатит от категория III обикновено се нарича абактериален простатит. Определението за „абактериален простатит“ обаче също не е напълно точно, тъй като възпалението на простатата може да бъде причинено не само от бактериална микрофлора, но и от Mycobacterium tuberculosis, вируси, протозои и др. Вероятно най-успешният термин е „неинфекциозен“.

Възниква и друг въпрос - до каква степен CAP е наистина абактериална, особено категория III А. Категория III А предполага клинични и лабораторни симптоми на хроничен простатит, т.е. секретът на простатата съдържа повишен брой левкоцити, въпреки че няма растеж на микрофлора. Фактът на асептично възпаление в този случай е много съмнителен, най-вероятно е налице недостатъчна квалификация на бактериолозите или непълно оборудване на бактериологичната лаборатория. Освен това, пациентите с IIIA заболяване са получили повече от един курс на антибактериална терапия през живота си, което би могло да доведе до трансформация на микроорганизмите в L-форми и тяхното персистиране в паренхима на жлезата. L-формите не растат върху конвенционални стандартни среди. Или, да речем, възпалението е причинено от аеробна микрофлора, която повечето бактериологични лаборатории не са в състояние да открият.

Простатата е изградена от два лоба, всеки от които се състои от 18-20 отделни жлези, които се отварят в един канал чрез независими каналчета. Като правило, първичното въвеждане на инфекциозен агент се осъществява в един от ацинуси или малка група жлези.

Хроничният простатит се развива с отделяне на голям брой левкоцити и микроорганизми. След това, в резултат на лечение или чрез мобилизиране на собствените защитни сили на организма, се изолира фокусът на хроничното възпаление: отделителните канали се запушват с гнойно-некротичен детрит и се наблюдава въображаемо подобрение в тестовете. Такова подобрение на лабораторните показатели (до нормализиране) може да бъде улеснено и от изразен възпалителен оток на отделителните канали; такова състояние трябва да се класифицира като категория IIIA или дори IIIB, въпреки че всъщност в този случай хроничният простатит е бил и остава инфекциозен (бактериален). Този факт се потвърждава от увеличения брой левкоцити в секрета на простатата след следните действия:

• курс на масаж на простатата;
• кратък курс на локална трансперинеална лазерна терапия с ниска интензивност (ЛТ) (и двете манипулации спомагат за прочистването на отделителните канали на жлезата);
• предписване на алфа-блокери (оптимално е тамсулозин да се използва за диагностични цели, тъй като не повлиява кръвното налягане - съответно може да се използва в пълна доза от първия ден).

Смята се, че в структурата на хроничния простатит до 80-90% се пада на абактериален хроничен простатит. Съществува мнение, че за да се разпознае простатитът като бактериален, е необходимо в специфичния материал на простатната жлеза (секрет, порция урина след масаж, еякулат) по време на повтарящи се обостряния (рецидиви) да се открие предимно един и същ патогенен бактериален патоген - различен от микрофлората на уретрата, докато само 5-10% от случаите на хроничен простатит отговарят на посочения критерий. Същата група учени обаче препоръчва на всички пациенти с хроничен простатит да се предписва антибактериална терапия за продължителен период от време и често се получава положителен резултат от лечението. Как иначе, освен с наличието на латентна недиагностицирана инфекция, може да се обясни подобно явление?

Косвено потвърждение за високата честота на хроничен простатит дават резултатите от мащабно проучване SEZAN - Анализ на сексуалното здраве.

Според получените данни, 60% от мъжете имат случайни сексуални връзки, но само 17% от тях винаги използват презерватив. Наивно е да се вярва, че в наше време на липса на строг морал и цензура те ще попадат само на здрави партньори; със сигурност значителна част от мъжете ще бъдат заразени (в най-добрия случай - с опортюнистична микрофлора, която може да бъде обуздана от местния имунитет), което при неблагоприятни условия ще предизвика развитие на уретрогенен простатит.

Със сигурност признати причинители на бактериално възпаление на простатата са: E. coli, Proteus, Enterobacter, Klebsiella, Pseudomonas. Грам-положителни бактерии

Ентерококите, и особено вътреклетъчните инфекции (хламидия, уреаплазма, микоплазма и Mycobacterium tuberculosis), изглеждат на много изследователи като съмнителни причинителни фактори, които причиняват хроничен простатит.

Съществува мнение, че в нашата страна има рязко изразена хипердиагностика на урогенитална хламидия, микоплазмоза, гарднерелоза. Следните аргументи потвърждават това:

• трудно е да се идентифицират посочените патогени;
• няма напълно надеждни тестове;
• Има погрешни заключения за хламидийната природа на простатита, основани на откриването на съответните микроорганизми в епитела на уретрата.

Въпреки това, вътреклетъчните полово предавани инфекции не бива да се пренебрегват напълно. Според последните проучвания е установено, че хламидията пречи на естествената клетъчна апоптоза, което може да доведе до развитие на тумори. Установено е, че около 14% от мъжете в момента или в анамнезата си имат установена диагноза хроничен простатит, но само в 5% от случаите се открива бактериален патоген (главно E. coli и ентерококи). Въпреки огромното разпространение на абактериалната форма на заболяването, авторът смята, че е оправдан кратък начален курс на антимикробна терапия.

Други изследователи също изразяват съмнения относно наистина неинфекциозния характер на хроничния простатит категория III А и неговата честота. Така, М. И. Коган и др. (2004) правилно смятат, че тежестта на възпалителния процес зависи не само от вида и степента на микробно замърсяване, но и от наличието на техните отпадъчни продукти.

Наличието на липиди в тъкани, които не са типични за човешкото тяло, води до включването им в биологичните мембрани, промени във физичните и химичните свойства на клетките, нарушаване на тяхната пропускливост и в крайна сметка до разрушаване.

В едно проучване 776 души без оплаквания или урологична анамнеза са били прегледани по време на рутинен медицински преглед. Всички те са имали нормални резултати от изследвания на урина и кръв, а при ректален преглед не е открита патология. Въпреки това, 44,1% от мъжете са имали левкоцитоза в секретите си. При 107 от тях е установен растеж на неспецифични микроорганизми: хемолитичен стафилокок при 48 (44,8%), епидермален стафилокок при 28 (26,2%), стрептокок при 11 (10,3%) и E. coli при 5 (14%); само 5 (4,7%) не са имали растеж на микрофлора.

Друго проучване изследва секретите на 497 пациенти с хроничен простатит. Микрофлора е открита при 60,2% от тях, като 66,9% от тях са имали един патоген, а останалите - от два до седем. Хламидията (28,5%) и стафилококите (20,5%) преобладават в микробния пейзаж. Трихомонадите са открити в 7,5% от случаите, уреаплазмата - в 6,5%; хемолитичен стрептокок, Е. коли, гарднерела, херпес, Candida fungies, гонокок, протеус, ентерокок, ентеробактерия и pseudomonas aeruginosa са срещани с честота 1,5-4,5%.

Ниското засяване на микрофлората може да се дължи на грешки в стандартната схема на изследване. Това е ясно демонстрирано от работата на В. М. Куксин (2003), който удвоява честотата на положително засяване, след като намалява времето между събирането на материала и посяването до 5 минути.

По този начин, анализът на вътрешната литература и данните, получени в проучвания, показват, че честотата на хроничния абактериален простатит е силно надценена; невъзможността за откриване на микрофлора в експерименталните проби от половите жлези не означава нейното отсъствие.

Предлага се следната класификация на простатита:

• остър простатит:
  • серозен или гноен;
  • фокално или дифузно;
• усложнен ход или без усложнения - хроничен инфекциозен простатит:
  • бактериален хроничен простатит;
  • вирусен хроничен простатит;
  • специфичен хроничен простатит с уточняване на инфекциозния агент (причинен от Mycobacterium tuberculosis или полово предавани патогени);
  • типичен хроничен простатит (причинен от анаеробна инфекция);
  • смесена инфекциозна (причинена от няколко патогена);
  • латентна инфекциозна, при която не беше възможно да се установи наличието на микробен фактор с помощта на няколко метода (бактериологична култура, микроскопия на Грам-оцветена намазка, ДНК диагностика), но беше получен положителен ефект на фона на антибактериална терапия;
• неинфекциозен хроничен простатит:
• автоимунен хроничен простатит;
• исхемичен хроничен простатит, дължащ се на нарушения на микроциркулацията, причинени от различни причини (хипотермия, компресия от аденоматозен възел или други околни тъкани, разширени вени на таза и др.), последици от претърпени травми на перинеума, включително след езда, колоездене и някои спортове;
• химичен хроничен простатит, развит поради определени нарушения в хомеостазата, придружен от рязка промяна в химичните свойства на урината и нейния рефлукс в отделителните канали на простатната жлеза;
• дистрофично-дегенеративен хроничен простатит, простатоза - предимно резултат от CIP. При тази форма няма признаци на възпаление и инфекция, а водещият клиничен симптом е хронична тазова болка, дължаща се на кръвоносна недостатъчност, локални неврологични нарушения, дистрофични промени в простатната тъкан. При тази форма на простатит преобладават фиброзно-склеротичните промени;
• Хроничният простатит, както всяко друго хронично заболяване, може да бъде във фаза на обостряне, затихване, ремисия, като е възможен и непрекъснато повтарящ се ход на хроничен простатит.
• Възможен е първичен хроничен простатит (което е по-често) и хронифициране на неадекватно лекуван остър простатит (което е рядко).

Хроничният тазов синдром трябва да бъде изключен от класификацията на простатит, тъй като този комплекс от симптоми отразява патологичното състояние на много органи и системи, само малка част от които всъщност са свързани с възпаление на простатата.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]