Причини за атопичен дерматит при деца

Причините за атопичен дерматит при децата са разнообразни. Появата на заболяването е значително повлияна от пола, климатичните и географските особености, техногенното ниво, състоянието на икономиката и качеството на живот на населението.

Поради високата си разпространеност и постоянното нарастване на честотата сред децата, атопичният дерматит заема едно от водещите места в общата структура на алергичните заболявания. Според резултатите от проучвания, проведени в 155 клинични центъра по света (програма ISAAC - Международно изследване на астма и алергия в детска възраст), честотата на атопичния дерматит сред децата варира от 10 до 46%. Епидемиологични проучвания по програмата ISAAC (1989-1995) показват, че в Русия и страните от ОНД разпространението на атопичния дерматит при децата варира от 5,2 до 15,5%. По-нататъшни проучвания разкриват пряка зависимост на разпространението на атопичния дерматит от степента и естеството на замърсяването на околната среда.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Качество на живот

Атопичният дерматит, запазвайки клиничните си прояви в продължение на много години, оказва неблагоприятно въздействие върху физическото и психическото развитие на децата, променя обичайния им начин на живот, допринася за формирането на психосоматични разстройства, води до социална дезадаптация, трудности при избора на професия и създаването на семейство. В същото време взаимоотношенията в семейството на болните деца често се нарушават: увеличават се трудовите загуби на родителите, възникват проблеми при формирането на средата на детето, увеличават се материалните разходи, свързани с организирането на бита, спазването на режима и диетата и др. Страданието и неудобството на пациентите се причиняват не само от патологични кожни процеси и сърбеж, но и от ограничения в ежедневната активност (физическа, социална, професионална), което рязко намалява качеството на живот.

Рискови фактори и причини за атопичен дерматит при деца

Атопичният дерматит се развива, като правило, при индивиди с генетична предразположеност към атопия под влияние на външни и вътрешни фактори на околната среда. Сред рисковите фактори за развитие на атопичен дерматит при деца водеща роля играят ендогенните фактори (наследственост, атопия, кожна хиперреактивност), които в комбинация с различни екзогенни фактори водят до клиничната проява на заболяването.

Причини за атопичен дерматит при деца (Казначеева Л.Ф., 2002)

Неконтролируеми причини	Условно контролирани причини	Контролируеми причини (фактори, формирани в семейни условия)
Генетична предразположеност към атопия. Климатични и географски фактори	Пренатални. Перинатални. Неблагоприятни условия на околната среда в района на пребиваване	Диетични (характеристики на храненето, семейни хранителни традиции и др.). Домакински (условия на живот). Фактори, причинени от: нарушаване на правилата за грижа за кожата; наличие на огнища на хронична инфекция; неблагоприятен психологически климат; нарушаване на правилата за ваксинация

Ендогенни причини за атопичен дерматит при деца

80% от децата, страдащи от атопичен дерматит, имат фамилна анамнеза за алергии (невродермит, хранителни алергии, сенна хрема, бронхиална астма, повтарящи се алергични реакции). Освен това връзката с атопичните заболявания най-често се проследява по майчина линия (60-70%), по-рядко - по бащина линия (18-22%). Понастоящем е установен само полигенният характер на унаследяването на атопията. Ако и двамата родители имат атопични заболявания, рискът от развитие на атопичен дерматит при дете е 60-80%, при един от родителите - 45-56%. Рискът от развитие на атопичен дерматит при деца, чиито родители са здрави, достига 10-20%.

В допълнение към генетично обусловеното IgE-зависимо кожно възпаление, атопичният генотип може да се дължи на неимунни генетични детерминанти, като например повишен синтез на провъзпалителни вещества от мастоцитите. Такава селективна индукция (възбуждане) на мастоцитите е съпроводена с хиперреактивност на кожата, която в крайна сметка може да се превърне в основен фактор за осъществяване на заболяването. Съществува и възможност за придобито нарушаване на имунния отговор (подобно на атопичния генотип) или спонтанна мутация в резултат на излагане на различни стресови ситуации (заболявания, химични и физични агенти, психологически стрес и др.).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Екзогенни причини за атопичен дерматит при деца

Сред екзогенните причини за атопичен дерматит при деца се разграничават тригери (причинни фактори) и фактори, които влошават действието на тригерите. Тригерите могат да бъдат вещества с алергенен характер (храна, домакинство, цветен прашец и др.) и неалергенни фактори (психоемоционален стрес, промени в метеорологичната обстановка и др.).

В зависимост от възрастта на децата, различни етиологични причини за атопичен дерматит при децата действат като спусъци или релевантни фактори („виновници“) за атопично кожно възпаление. Така, при малките деца, в 80-90% от случаите, заболяването възниква поради хранителни алергии. Според литературата, степента на сенсибилизиращ потенциал на различни продукти може да бъде висока, средна или слаба, но в повечето случаи хранителните алергии в ранна възраст се провокират от протеини на кравето мляко, зърнени храни, яйца, риба и соя.

Защо кожата се превръща в целеви орган на алергична реакция, а атопичният дерматит е най-ранният клиничен маркер на атопия при малки деца? Вероятно анатомичните и физиологичните характеристики на децата на тази възраст могат да предразположат към развитие на алергични реакции, а именно:

• огромна резорбтивна повърхност на червата;
• намалена активност на редица храносмилателни ензими (липаза, дизахаридази, амилаза, протеази, трипсин и др.);
• уникалната структура на кожата, подкожния мастен слой и кръвоносните съдове (изключително тънък слой на епидермиса, богато васкуларизирана дерма, голям брой еластични влакна, рехав подкожен мастен слой);
• ниско производство на диаминоксидаза (хистаминаза), арилсулфатаза А и В, фосфолипаза Е, които се съдържат в еозинофилите и участват в инактивирането на алергични медиатори;
• вегетативен дисбаланс с недостатъчна симпатикотония (доминиране на холинергични процеси);
• преобладаване на производството на минералкортикоиди над глюкокортикоиди;
• намалено производство на IgA и неговия секреторен компонент - IgAS;
• свързана с възрастта дисфункция на адренергичната циклична нуклеотидна система: намален синтез на аденилат циклаза и цАМФ, простагландини;
• уникална структурна структура на бислоя на плазмената мембрана: повишено съдържание на арахидонова киселина (прекурсор на простагландини), левкотриени, тромбоксан и свързано с това повишаване на нивото на фактор, активиращ тромбоцитите.

Очевидно е, че при неоправдано масивно антигенно натоварване и наследствена предразположеност, тези възрастово обусловени характеристики могат да доведат до развитие на атопично заболяване.

С порастването на децата хранителните алергии постепенно губят доминиращата си роля и на възраст 3-7 години, тригери на алергично възпаление са битови (синтетични перилни препарати, библиотечен прах), акари (Dermatophagoides Farinae и D. Pteronissinus), поленови (житни треви, дървета и плевели) алергени. При деца на възраст 5-7 години се формира сенсибилизация към епидермални алергени (кучешка, заешка, котешка, овча козина и др.), като въздействието им през увредената кожа може да бъде доста интензивно.

Специална група причинители на атопичен дерматит при деца са бактериалните, гъбичните и ваксиналните алергени, които обикновено действат заедно с други алергени, потенцирайки отделните звена на алергичното възпаление.

През последните години много автори отбелязват огромното значение на ентеротоксиновия суперантиген Staphylococcus aureus за развитието и протичането на атопичен дерматит, чиято колонизация се наблюдава при почти 90% от пациентите. Секрецията на токсинни суперантигени от стафилококите стимулира производството на медиатори на възпалението от Т-клетките и макрофагите, което изостря или поддържа възпалението на кожата. Локалното производство на стафилококов ентеротоксин върху повърхността на кожата може да предизвика IgE-медиирано освобождаване на хистамин от мастоцитите, като по този начин задейства механизма на атопично възпаление.

При приблизително 1/3 от пациентите причината за атопичен дерматит при деца са плесени и дрожди - Alternaria, Aspergillus, Mucor, Candida, Penicillium, Cladosporium, под влиянието на които обикновено се развива повърхностна гъбична инфекция. Смята се, че освен самата инфекция, алергична реакция от незабавен или забавен тип към компонентите на гъбичките може да играе роля за поддържането на атопичното възпаление в този случай.

При малки деца атопичният дерматит понякога се причинява от вирусна инфекция, наречена херпес симплекс.

Понякога спусъкът за клиничната проява на заболяването може да бъде ваксинация (особено с живи ваксини), проведена без отчитане на клиничния и имунологичния статус и подходяща превенция.

В някои случаи причините за атопичен дерматит при деца могат да бъдат лекарства, най-често антибиотици (пеницилини, макролиди), сулфонамиди, витамини, ацетилсалицилова киселина (аспирин), метамизол натрий (аналгин) и др.

Неалергенните причини за атопичен дерматит при деца включват психоемоционален стрес, резки промени в метеорологичните условия, тютюнев дим, хранителни добавки и др. Механизмите на тяхното участие в развитието на атопичен дерматит обаче остават не напълно изяснени.

Групата от екзогенни причини за атопичен дерматит при деца, които утежняват действието на тригерите, включва климатични и географски зони с екстремни температури и повишена инсолация, антропогенно замърсяване на околната среда, излагане на ксенобиотици (промишлено замърсяване, пестициди, битови химикали, лекарства и др.).

Фактори като нарушаване на диетата, хранителния режим и правилата за грижа за кожата са важни за поддържането на алергично възпаление, особено при кърмачета и малки деца.

Сред битовите причини за атопичен дерматит при деца, които увеличават въздействието на тригерите, могат да се разграничат следните: лоша домашна хигиена (сух въздух, ниска влажност, „колектори“ на домашен прах и акари и др.), синтетични перилни препарати, отглеждане на домашни любимци в апартамента (кучета, котки, зайци, птици, риби), пасивно пушене.

Всичко това води до повишена сухота на кожата и лигавиците, намаляване на бактерицидните им свойства, инхибиране на фагоцитозата и повишена пропускливост за алергени.

Хроничните инфекции в семейството (микробните протеини могат селективно да стимулират производството на Т-хелпери тип 2), психологическите конфликти (формират астено-невротични реакции, синдром на хиперреактивност), нарушенията на централната и вегетативната нервна система, соматичните заболявания (бели дробове, стомашно-чревния тракт, бъбреците), психосоматичните и метаболитните разстройства също имат устойчив отключващ ефект.

[ 11 ]

Патогенеза на атопичен дерматит при деца

В многофакторната патогенеза на атопичния дерматит имунните нарушения играят водеща роля. Общоприето е, че развитието на заболяването се основава на генетично обусловена особеност на имунния отговор, характеризираща се с преобладаване на активността на Т-хелперите тип 2, което води до хиперпродукция на общ IgE и специфичен IgE в отговор на алергени от околната среда.

Разликите в имунния отговор между атопичния и неатопичния (нормален) тип се определят от функцията на Т-клетъчните субпопулации, които съдържат съответните пулове от паметни Т-клетки. Популацията от паметни Т-клетки, когато е постоянно стимулирана от антиген, може да насочи Т-клетъчния (CD4+) отговор на организма по пътя на производство на Т-хелпери от тип 1 (Th1) или тип 2 (Th2). Първият път е типичен за индивиди без атопия, вторият - за атопия. При пациенти с атопичен дерматит преобладаването на Th2 активност е съпроводено с високо ниво на интерлевкини (IL-4 и IL-5), които индуцират производството на общ IgE, на фона на намалено производство на γ-интерферон.

Имунният спусък за атопичен дерматит е взаимодействието на антигени със специфични антитела на повърхността на мастоцитите, които при децата (особено в ранна възраст) са концентрирани в големи количества в дермата и подкожния мастен слой. От своя страна, неимунните фактори засилват алергичното възпаление чрез неспецифично иницииране на синтеза и освобождаването на провъзпалителни алергични медиатори, като хистамин, невропептиди и цитокини.

В резултат на нарушаването на целостта на биологичните мембрани, антигените проникват във вътрешната среда на организма -> представяне на антигени от макрофаги върху молекулата на главния комплекс за хистосъвместимост клас II (MHC) и последваща експресия на антигени от Лангерхансови клетки, кератиноцити, ендотел и левкоцити -> локално активиране на Т-лимфоцитите с повишаване на процеса на диференциация на Т-хелпери (CD4+) по Th2-подобния път -> активиране на синтеза и секрецията на провъзпалителни цитокини (IL-2, IL-4, IL-5, TNF-a, TNF-y, MCSF) -> повишено производство на общ IgE и специфичен IgE с по-нататъшно фиксиране на Fc фрагменти на последните към специфични рецептори върху мастоцитите и базофилите -> увеличен брой дендритни и мастоцити в дермата -> нарушаване на метаболизма на простагландините -> колонизация на S. aureus и производството на суперантигени от тяхна страна -> внедряване на алергично възпаление с преобладаваща локализация в кожата.

Въпреки че имунните нарушения са от първостепенно значение в патогенезата на атопичния дерматит, активирането на имунокомпетентните клетки се контролира от невроимунни взаимодействия, чиито биохимични субстрати са невропептиди (вещество Р, невротензини, калцитониноген-подобен пептид), произвеждани от окончанията на нервните влакна (С-влакна). В отговор на различни стимули (екстремна температура, налягане, страх, превъзбуждане и др.), невропептидите се освобождават в С-влакната, което води до вазодилатация, проявяваща се с еритема (аксонен рефлекс). Участието на пептидергичната нервна система в проявата на атопичния дерматит се дължи на анатомичната връзка между Лангерхансовите клетки, кръвоносните съдове и С-влакната.

По този начин, атопичният дерматит при децата има много различни причини, така че клиничната проява на заболяването се развива в резултат на комбинираното въздействие върху организма на генетични фактори, тригери и фактори, които усилват техния ефект.