Предоперативна подготовка и следоперативен период при гинекологични пациенти

Съвременната подготовка започва с обстоен разговор и оценка на риска на отделния пациент. Изясняват се съпътстващи заболявания, лекарства, алергии, рискове от кървене, тромбоемболизъм и гадене след анестезия. Провежда се целенасочена оценка, основана на принципа „само това, което променя стратегията“: рутинното тестване преди нискорискови интервенции при видимо здрави индивиди не подобрява резултатите и често води до забавяния поради фалшиво положителни резултати. Затова днес акцентът е върху разумния подбор на тестове въз основа на показанията и рисковия клас на операцията. [1]

Стандартните мерки за безопасност в операционната зала, особено контролните списъци, са доказано ефективни. На всички пациенти се прилага контролният списък за хирургични действия на Световната здравна организация на входния, предразрезния и изходния етап, което намалява усложненията и смъртността чрез подобряване на комуникацията в екипа и елиминиране на критични пропуски. [2]

Основата на съвременните тактики са протоколите за ускорено възстановяване след операция. За гинекологията, включително онкологичната версия от 2023 г., се набляга на следното: краткосрочно гладуване и напитки, съдържащи въглехидрати, преди анестезия, мултимодално управление на болката с ограничаване на опиоидите, ранно хранене и мобилизация, ранно отстраняване на катетри и дренажи и превенция на гадене и тромбоемболизъм в риск. Тези елементи, взети заедно, намаляват усложненията и продължителността на болничния престой. [3]

Специално внимание се обръща на коригирането на анемията преди операцията като част от програма за запазване на кръвта. Скринингът за анемия е показан за всички процедури, с изключение на най-малките. Ако се установи железен дефицит, ранното лечение е за предпочитане; интравенозното желязо е ефективно близо до времето на операцията. Целта е да се намалят трансфузиите, инфекциите и исхемичните събития и да се ускори възстановяването. [4]

Предоперативни прегледи: какво е наистина необходимо?

Обхватът на изследванията се определя от вида на операцията, съпътстващите заболявания и резултатите от изследванията. За пациенти с нисък риск без значителни медицински състояния не се препоръчва общо клинично изследване „за всеки случай“, тъй като не подобрява резултатите. За пациенти с умерен и висок риск обхватът на изследванията се разширява и зависи от съпътстващите кардиореспираторни, бъбречни и ендокринни заболявания. Този подход намалява ненужните изследвания и спестява ресурси, без да се прави компромис с безопасността. [5]

На практика, остарелите шаблони и инерцията често се превръщат в източник на излишни тестове. Основните инициативи „Не вреди“ препоръчват избягване на рутинни електрокардиограми, рентгенови снимки на гръдния кош и обширни кръвни панели при асимптоматични индивиди преди интервенции с нисък риск. Усилията за „премахване“ на ненужните тестове подобряват логистиката и намаляват натоварването на системата. [6]

При захарен диабет, целевият гликемичен диапазон от приблизително 140-180 mg/dL е приемлив в болница, с индивидуални корекции въз основа на риска от хипогликемия. Корекцията се извършва по протоколи, съгласувани с анестезиолога и хирурга. Това намалява инфекциозните и сърдечните усложнения. [7]

Актуализирани насоки за гладуване са в сила преди всички елективни анестезиологични процедури. Бистри течности с въглехидрати са разрешени до 2 часа и леки храни до 6 часа преди въвеждане в анестезия за кандидати с нисък риск от аспирация. Целта е да се намали жаждата, инсулиновата резистентност и постоперативното гадене, без да се увеличава аспирацията. [8]

Превенция на инфекции на мястото на операцията

Превенцията започва преди разреза. Препоръчва се предоперативна подготовка на кожата, бързо прилагане на еднократна доза антибиотици преди разреза, въз основа на вида на процедурата и телесното тегло, поддържане на нормотермия и нормогликемия и избягване на прекомерно дрениране. Удължаването на приема на антибиотици след операцията без подходящи показания не намалява инфекцията и увеличава риска от странични ефекти. [9]

Контролен списък за безопасност на екипа в три контролни точки е задължителен. Неговото прилагане подобрява спазването на превантивните мерки и намалява усложненията, особено в комбинация с протоколи за ускорено възстановяване. [10]

Нормотермията е независим фактор за намаляване на инфекциите и кръвозагубата. Използват се активни нагряващи системи, топли инфузии и намаляване на загубата на топлина. Тези мерки са включени в стандартите за качество на периоперативните грижи. [11]

Тютюнопушенето увеличава риска от инфекции и респираторни усложнения; спирането му за поне 4 седмици подобрява резултатите. Това е приоритет в протоколното управление на гинекологични пациенти, наред с хранителната подкрепа и „предварителната рехабилитация“. [12]

Превенция на венозна тромбоемболия при гинекологични пациенти

Предоперативно се извършва оценка на риска, като се вземат предвид видът на процедурата, онкологичният статус, затлъстяването, възрастта и факторите, свързани с личната анамнеза. Въз основа на общия риск се предписват механични мерки и нискомолекулен хепарин или други антикоагуланти. При онкологични операции и пациенти с висок риск се препоръчва профилактиката да бъде удължена до 28 дни след изписването. [13]

Комбинацията от пневматична компресия и фармакологична профилактика е по-ефективна от всяка от мерките поотделно. За малки, минимално инвазивни интервенции при пациенти с нисък риск, ранната мобилизация и механичните мерки може да са достатъчни. Решенията се вземат индивидуално, записват се в картона на пациента и се преглеждат преди изписване. [14]

Контролът на кървенето и правилната корекция на анемията преди операция намаляват нуждата от кръвопреливания и риска от тромбоза. Общата цел е да се балансира превенцията на тромбозата и безопасността при кървене. [15]

Предотвратяване на гадене и повръщане след операция

Рискът от постоперативно гадене се изчислява с помощта на опростена скала от четири фактора: женски пол, непушачески статус, анамнеза за гадене или морска болест и планирана постоперативна употреба на опиоиди. Наличието на всеки фактор увеличава риска и комбинираната оценка определя степента на профилактика. При висок риск се препоръчват комбинации от различни класове антиеметици и стратегии за намаляване на опиоидите. [16]

Основните мерки включват минимизиране на опиоидите с парацетамол и нестероидни противовъзпалителни средства, използване на регионални блокади и интравенозни течности с предпазлива тактика, както и профилактично приложение на ондансетрон, дексаметазон и дроперидол съгласно схеми, съобразени с риска. Тези подходи намаляват ранното и късното гадене, ускорявайки храненето и движението. [17]

Хранене, течности и глюкоза

Краткосрочното гладуване и напитките, съдържащи въглехидрати, до 2 часа преди анестезията намаляват инсулиновата резистентност и подобряват благосъстоянието. Рутинното „полунощно гладуване“ без индикация вече не се счита за най-добрия стандарт. В следоперативния период, освен ако не е забранено друго, се препоръчва ранно хранене, което ускорява двигателното възстановяване и намалява гаденето. [18]

Интравенозната терапия е насочена към „нормоволемия без претоварване“, което намалява тъканния оток и чревната дисфункция. При пациенти с диабет се поддържат целеви нива на глюкоза от приблизително 140-180 mg на децилитър, като се избягват както хипер-, така и хипогликемия. [19]

Облекчаване на болката и ранна мобилизация

Мултимодалното лечение на болката с редовен парацетамол и нестероидни противовъзпалителни средства е основата, допълнено от регионални техники и, ако е необходимо, ниски дози опиоиди. Целта е достатъчно облекчаване на болката при кашлица, дишане и ранно придвижване без прекомерна сънливост и гадене. Този подход намалява усложненията и ускорява изписването. [20]

Ранното раздвижване започва в деня на операцията или на следващата сутрин, в зависимост от процедурата и състоянието на пациента. Ранното отстраняване на уринарния катетър намалява риска от инфекции на пикочните пътища и насърчава самостоятелната активност. Тези мерки са ключови елементи за ускорено възстановяване. [21]

Следоперативно наблюдение и изписване

Стандартизираните критерии за изписване включват контрол на болката с перорална терапия, самостоятелно хранене, адекватна активност, липса на неконтролирано гадене, стабилни жизнени показатели, ясен план за антикоагулация и последващ преглед. Задължителни са ясни писмени инструкции и „червени флагове“ за търсене на помощ. [22]

Планът за пост-онкологични грижи трябва да включва продължителността на тромбопрофилактиката, график за онкологично наблюдение и информация за контакт за бърза комуникация. Непрекъснатостта между стационарното и амбулаторното лечение е важен аспект на безопасността. [23]

Таблица 1. Предоперативно гладуване и въглехидратни напитки

Какво е позволено	Време до анестезия	За кого е подходящо?	Коментар
Бистри течности, съдържащи въглехидрати	До 2 часа	Нисък риск от аспирация	Подобрява комфорта и метаболизма
Леко ястие	До 6 часа	Нисък риск от аспирация	Елиминирайте мазните храни
Пълно гладуване	Според индивидуални показания	Висок риск от аспирация	В случаи на забавено изпразване на стомаха, тежка гастроезофагеална рефлуксна болест, захарен диабет с гастропареза

Въз основа на актуализацията от 2023 г. и европейските насоки за гладуване.[24]

Таблица 2. Рационален обем на прегледите преди операция

Риск от операция и състояние	Пълна кръвна картина	Биохимия на кръвта	Коагулограма	Електрокардиограма	Друго, както е посочено
Нисък риск, без заболяване	Не е рутинно	Не е рутинно	Не е рутинно	Не е рутинно	Не
Среден риск или съпътстваща болест	Да, ако се появят симптоми или анемия.	Да, в случай на патология на бъбреците и черния дроб	Да, при прием на антикоагуланти, чернодробни заболявания	Да, в зависимост от възрастта и сърдечно-съдовите рискове	Рентгенова снимка на гръдния кош, тестове за бременност - при необходимост
Висок риск или тежки заболявания	Индивидуално според картината	Индивидуално	Индивидуално	Да	По профил на заболяването

Адаптирано от Насоките за рутинно предоперативно тестване и инициативите „Не правете повече“.[25]

Таблица 3. Превенция на инфекции на мястото на операцията

Етап	Мярка	Същността
Преди разрязването	Еднократна доза антибиотик навреме	Приложение 30-60 минути преди разреза, като се вземе предвид телесното тегло и вида на интервенцията
Интраоперативно	Поддържане на нормотермия	Активно загряване, топли инфузии
След операция	Не се допуска удължаване на приема на антибиотици без индикации.	Продължаването не намалява инфекцията и увеличава страничните ефекти.
Винаги	Контролен списък за безопасност	Комуникация в екипа и контрол на критични стъпки

Обобщение на глобалните насоки за превенция на инфекции и контролен списък за безопасност. [26]

Таблица 4. Превенция на венозна тромбоемболия при гинекологични пациенти

Категория на риска	Механични методи	Антикоагуланти	Продължителност
Нисък риск	Ранно ходене, пневматична компресия при необходимост	Не винаги се изисква	По време на периода на хоспитализация
Среден риск	Пневматично компресиране	Хепарин с ниско молекулно тегло	Хоспитализация, възможно удължаване поради фактори
Висок риск и онкология	Пневматично компресиране	Хепарин с ниско молекулно тегло	До 28 дни след изписването

Според практическия бюлетин на професионалния колеж по гинекологична хирургия, 2021 г. [27]

Таблица 5. Превенция на следоперативно гадене и повръщане по риск

Риск от четири фактора	Фармакопрофилактика	Допълнителни мерки
Нисък (фактор 0-1)	Едно лекарство от различни класове	Минимизиране на опиоидите
Средно (2 фактора)	Две лекарства от различни класове	Превантивна хидратация, въглехидратни напитки преди операция
Високо (3-4 фактора)	Комбинация от две или три лекарства от различни класове	Регионални блокади, спиране на азотен оксид, балансирана анестезия

Въз основа на Четвъртия консенсус относно лечението на гадене и повръщане от 2020 г. [28]

Таблица 6. Ключови елементи на ускореното възстановяване в гинекологията

Елемент	Кога	За какво
Краткосрочно гладуване и въглехидратни напитки	Преди анестезия	По-малко жажда, по-малко инсулинова резистентност
Мултимодално облекчаване на болката	Веднага след операцията	По-малко опиоиди и гадене, по-добра активност
Ранно хранене	На първия ден	По-бързо възстановяване на червата
Ранна мобилизация	В деня на операцията или на следващата сутрин	Превенция на тромбоза и пневмония
Ранно отстраняване на катетри	Според протокола	По-малко инфекции на пикочните пътища

*Обобщение на онкогинекологичната актуализация на протоколите за ускорено възстановяване, 2023 г. [29]

Какво се обсъжда по време на информираното съгласие

На пациента се обясняват по достъпен начин целите и алтернативите на процедурата, видът анестезия, очакваната болка и стратегиите за нейното управление, вероятността от гадене, мерките за предотвратяване на тромбоза и инфекция, очакваното време за възстановяване, критериите за изписване и предупредителните знаци. Обсъждат се и предоперативните стъпки: коригиране на анемията, спиране на тютюнопушенето, хранителна подкрепа и физическа активност. Подробното обсъждане подобрява придържането към лечението и намалява тревожността. [30]

Информация за пациента: Как да се подготвите

1. Декларирайте всички лекарства и добавки, особено лекарствата за разреждане на кръвта. 2) Спазвайте стриктно указанията за гладуване и прием на течности. 3) Следвайте насрочените изследвания и прегледи. 4) Обсъдете предварително управлението на болката, риска от гадене, плана за ранно събуждане и плана за хранене. 5) Подгответе удобни дрехи и придружител при изписване. Следването на тези прости стъпки ще подобри безопасността и ще ускори връщането ви към нормалните дейности. [31]

Често задавани въпроси

Трябва ли всеки да се подложи на пълен „предоперативен пакет“ от изследвания?
Не. При малки интервенции при хора без значителни медицински състояния, обширните рутинни изследвания не подобряват резултатите и не се препоръчват. Решенията се вземат въз основа на показанията и рисковия клас. [32]

Защо е добре да се пият бистри, богати на въглехидрати напитки преди анестезия?
Това намалява дискомфорта, понижава инсулиновата резистентност и намалява риска от гадене. Допуска се до 2 часа при хора с нисък риск от аспирация. [33]

Винаги ли е необходима употребата на антибиотик след операция?
Не. Еднократна доза преди разреза, избрана подходящо за вида операция, обикновено е достатъчна. Продължаващото лечение без индикация не намалява риска от инфекция. [34]

Защо се предписват антикоагуланти след изписване?
В условия на висок риск, и особено по време на онкологични операции, удължаването на профилактиката до 28 дни намалява риска от късна тромбоза. [35]

Кога мога да стана и да ям?
Колкото по-рано, толкова по-добре, освен ако няма противопоказания: ранната мобилизация и правилното хранене са основата за ускорено възстановяване. [36]