Пигментиран невус: интрадермален, граничен, комплексен.

Кожно образувание като пигментен невус се състои от струпване на меланоцити с различна степен на диференциация, които са разположени в различни кожни слоеве. В общоприетия език невусът често се нарича родилен белег, което не е напълно правилно, тъй като в много случаи неоплазмата не е вродена, а придобита. Пигментните елементи имат сложна хистологична характеристика и са разнообразни по своите клинични прояви. [ 1 ]

Епидемиология

Средно в света има около 20 пигментни невуса на единица население. Такива образувания са по-често срещани сред представителите на бялата раса и по-рядко сред хората с тъмна кожа. Общият брой на невусните елементи може да се увеличи с възрастта.

При кърмачета от първата година от живота, пигментни петна се откриват само в 5-10% от случаите. Ако новороденото дете има голямо новообразувание, тогава в бъдеще рискът от злокачествено развитие на процеса се увеличава. [ 2 ]

При юноши на възраст 12-15 години, дермалните невуси са по-чести, като се откриват в 90% от случаите.

Хората на възраст 25-30 години имат средно 20-40 пигментни петна по тялото си.

Причини Пигментиран невус: интрадермален, граничен, комплексен.

Общоприето е, че склонността към образуване на пигментни лезии е наследствена. До 1 на 10 случая на меланом може да е свързан с наследствени дефектни гени [ 3 ]. Въпреки това, в допълнение към генетичния фактор, има и други причини:

• радиационни ефекти;
• редовно излагане на ултравиолетова радиация;
• прием на хормонални лекарства (включително контрацептиви);
• тежки хормонални промени (пубертет, бременност, менопауза и др.);
• редовна консумация на продукти, съдържащи вредни синтетични компоненти;
• наличието на лоши навици, които влияят негативно на черния дроб;
• различни интоксикации;
• имунодефицитни състояния или продължителна употреба на лекарства, които потискат имунната защита.

Рискови фактори

Рисковите групи за появата на пигментно петно или изпъкналост включват:

• лица, чиито професионални дейности включват дългосрочно излагане на ултравиолетови лъчи, както и редовен престой в тропически и субтропични райони на планетата;
• хора, които редовно влизат в контакт с различни химични вещества, йонизиращо лъчение и електромагнитно излъчване;
• хора със светъл фенотип;
• пациенти с имунодефицитни състояния;
• хора, чиито роднини имат голям брой пигментни петна по тялото си;
• хора, които приемат хормонални лекарства от дълго време;
• хора, които често нараняват кожата си;
• жени по време на бременност и кърмене;
• пациенти с ендокринни патологии.

Патогенеза

Името „невус“ в превод от латински означава „петно“, „дефект“. Директно пигментираният невус е доброкачествено пигментирано образувание по кожата, което се появява в резултат на натрупването на невусни клетки. Такива клетки се различават от другите меланоцити по това, че нямат израстъци, не споделят меланин с близките пигментни клетки и имат бавен метаболизъм.

По време на ембриогенезата меланоцитите произхождат от невралния гребен, след което се транспортират до областта на крайната си точка на локализация: кожата, органите на зрението и др. Пигментните клетки са локализирани в базалния епидермален слой, близо до зоната на сливане с дермалния слой. От тези структури се развиват пигментни невусни клетки.

Нови, придобити пигментни невуси се образуват естествено, започвайки от шестмесечна възраст. Процесите на образуване на невусни образувания са пряко повлияни от наследствена предразположеност, прекомерна ултравиолетова радиация и др. [ 4 ]

Симптоми Пигментиран невус: интрадермален, граничен, комплексен.

В повечето случаи пигментираният невус изглежда като плоско или леко повдигнато петно. Цветовата гама е различна: от различни нюанси на черно и кафяво до сиво-синьо. Контурите са ясни и равномерни, повърхността е гладка. Средният размер варира в рамките на 5 мм. Често срещани са обаче и по-големи екземпляри - до 10 мм и повече. Известни са и случаи на гигантски невуси, които заемат големи участъци от кожата. При някои пациенти невусните образувания могат да бъдат покрити с папиломатозни и брадавичести израстъци. Понякога през петното расте коса.

Граничният тип невус изглежда като възел и има суха, гладка повърхност без окосмяване. Контурите са равномерни, по-рядко - вълнообразни. Най-често срещаните размери са 2-4 мм. Не е много склонен към уголемяване и промяна на цвета, но често е множествен. Най-честа локализация: стъпала, длани, гениталии.

Синият тип невус се издига над повърхността на кожата, може да бъде полусферичен, с ясни очертания и без окосмяване. Честа локализация: лице, ръце, крака, седалищна област.

Рискът от злокачествена трансформация се увеличава рязко, ако се появят клинични признаци на повишена активност на пигментното петно.

Първи признаци на възможно злокачествено заболяване

Трябва да внимавате да не пропуснете ранните признаци на евентуално злокачествено прераждане на пигментно петно:

• ускоряване на растежа на неоплазмите;
• неговото уплътняване;
• появата на асиметрия във всяка част на растежа;
• появата на сърбеж, изтръпване, напрежение, болка;
• промяна в пигментацията (във всяка посока);
• появата на зачервяване около границата на пигмента;
• изчезване на космите от повърхността на невуса;
• появата на пукнатини и издутини;
• кървене.

Ако се наблюдава някой от горните симптоми или техни комбинации, е наложително да се консултирате с лекар за адекватни превантивни и терапевтични мерки. [ 5 ]

Пигментиран невус при дете

При новородени бебета тези неоплазми се срещат сравнително рядко или са изолирани. При достигане на юношеска възраст подобни образувания или петна се откриват при почти всяко дете, а до 25-30-годишна възраст броят им може да достигне няколко десетки.

Повечето вродени пигментни елементи, открити при новородено бебе, са малки и единични, което представлява дефект в развитието на меланоцитите. С възрастта вроденото петно обикновено се увеличава по размер, без да причинява дискомфорт. Дегенерацията на процеса може да се подозира, когато се появят признаци на непропорционално развитие на неоплазмата или атипични промени.

Въз основа на външните характеристики, детските невусни елементи се разделят на малки (до 1,5 мм), средни (до 2 см), големи (повече от 2 см) и гигантски.

Придобитите пигментни невуси започват своето развитие в ранна детска възраст. В началото се появява пигментирана „точка“ с диаметър приблизително 1-2 мм. С течение на времето тя се удебелява и може да се образува стъбло. Преобладаващата локализация на петното е горната част на тялото, главата и шията. С настъпването на пубертета пигментният невус често увеличава размера си, леко потъмнява. Често се добавят нови елементи. В повечето случаи нормалните доброкачествени неоплазми не се увеличават по размер до повече от 0,5 см в диаметър, запазват равномерна структура и еднородност на цвета, контури, релеф и симетрия.

Като цяло, пигментните петна се променят много бавно, в продължение на много месеци или дори години, така че е необходимо да се наблюдават.

Етапи

В своето развитие пигментираният невус преминава през няколко етапа, завършващи с процесите на инволюция и фиброза.

1. Граничният пигментиран невус се характеризира с разположението на невусните структури на границата между епидермалната и дермалната тъкан над базалната мембрана.
2. Сложният пигментиран невус включва хистологични прояви както на интраепидермално, така и на гранично образувание. Невусните структури постепенно се простират в папиларния дермален слой. Клетъчни натрупвания се откриват и в дермата и епидермалния слой.
3. Интраепидермалният пигментиран невус се характеризира с локализация на невусните структури само в дермата. Това е последният етап от развитието на този неоплазъм. При задълбочаване в дермата, структурите губят способността си да синтезират меланин. В резултат на това образуванието губи пигментация. Ето защо интраепидермалният невус в повечето случаи е депигментиран.

Форми

• Вродените пигментни невуси са от следните видове:
  • Петнест невус, който има вид на светлокафяво петно с диаметър 10-150 мм, съдържа тъмнокафяви петна или папулозни образувания на фона си.
  • Пигментиран меланоцитен невус – среща се при 1% от кърмачетата, като гигантски пигментен невус се регистрира при 1 на 500 хиляди новородени. В някои случаи неоплазмата се появява само няколко седмици след раждането на детето. Отбелязва се запазване или загуба на кожния рисунък: когато рисунъкът се загуби, това означава, че клетъчните структури са проникнали в ретикуларния слой на дермата, образувайки дълбок вроден меланоцитен елемент. [ 6 ]
  • Линейният невус е вродена ектодермална аномалия, характеризираща се с появата на пигментирани папули, локализирани по линиите на Блашко.

• Придобитият пигментиран невус може да се прояви в следните разновидности:
  • Син невус - има вид на папула или нодул със синьо-тъмно оцветен цвят. Хистологията демонстрира фокална меланоцитна интрадермална пролиферация. От своя страна има три вида сини невуси: обикновени, клетъчни и смесени пигментирани невуси.
  • Невусът на Сеттън (известен още като хало невус) е меланоцитно образувание, заобиколено от хипопигментиран ореол. Основните фактори, причиняващи растежа, са редовната травма и прекомерната инсолация. Възможна е спонтанна депигментация.
  • Невусът на Майерсън има екзематозен ръб около обиколката на неоплазмата.
  • Офталмомаксиларен невус – характеризира се с нарушена пигментация в областта, инервирана от офталмологичните и максиларните нерви. Образуването съдържа богати на меланин меланоцити, които имат израстъци и са локализирани в горната зона на дермата.
  • Диспластичният пигментиран невус се състои от пролифериращи атипични меланоцити и представлява петно или плака с неправилна конфигурация, с неясни очертания на кафеникав или тъмен оттенък.

Съществуват редица пигментни неоплазми, които могат да бъдат както вродени, така и придобити. Един пример е папиломатозният интрадермален пигментиран невус, който има много общо с обикновения папилом. Това е доброкачествен елемент, често с кафеникав, кафяв или пастелен цвят, може да започне да се развива почти на всяка възраст, от неонаталния период до напреднала възраст. Папиларният пигментиран невус често е с големи размери, най-често се среща в областта на главата или задната част на врата.

Интрадермалният, интрадермален пигментиран невус е най-често срещаният вид пигментирана неоплазма. Тя се образува в дълбоките дермални слоеве, издига се над повърхността на кожата, има куполообразна конфигурация и понякога е покрита с окосмяване. Най-често основата ѝ е широка, но има и елементи на стъбло. Неоплазмата е доброкачествена, но при чести увреждания може да се трансформира в злокачествен тумор.

Едностранният пигментиран невус – вроден или придобит – се локализира по линиите на Блашко, които съответстват на посоките на миграция и пролиферация на мутантни клетъчни структури по време на ембрионалното развитие. Други имена за едностранни неоплазми: линейни, сегментни, Блашкоидни, Блашколинеарни.

В допълнение към горната класификация, има единични (единични) и множествени пигментирани невуси, както и различни образувания в зависимост от тяхното местоположение:

• Пигментираните невуси на лицето често се намират в областта на челото или бузите, по-рядко по слепоочията и устните. Такива неоплазми трябва да се отстраняват особено внимателно, тъй като кожата на лицето е доста чувствителна и тънка. Пигментиран невус на устната трябва да се отстрани, което е свързано с честа травма на елемента и висок риск от злокачествено заболяване.
• Пигментираният невус на окото на хороидеята почти винаги се локализира на задната повърхност на фундуса, така че не може да се види с просто око. Неоплазмата може да се изследва с помощта на офталмологичен преглед или ако е локализирана в екваторната област на окото. Патологичният елемент изглежда като леко изпъкнал растеж със сивкав оттенък, с ясни очертания и размери около 5 мм.
• Пигментираният невус на конюнктивата се появява вътре или извън лигавицата на прозрачната мембрана на окото. Най-честата локализация е ъгълът на горната част на клепача или ръбът на роговицата. Неоплазмата обикновено е плоска, с ясни ръбове и размери около 3-4 мм. Пигментираният невус на ириса, подобно на конюнктивата, се изследва добре с шлиц лампа.

Усложнения и последствия

Според експерти, пигментираният невус може да се дегенерира в меланом под влиянието на различни рискови фактори, сред които доминира травматичното увреждане на образуванието. Въпреки че в някои случаи меланомът може да се развие и без предишна травма.

Действителната честота на злокачественост на неоплазмите до момента не е точно установена. Експертите отбелязват, че не всеки случай на растеж на невус завършва с развитие на злокачествен процес. Поради тази причина доброкачествените петна се класифицират като факултативни предзлокачествени кожни образувания, които не е задължително да дегенерират, но носят определени рискове. Такива видове невусни образувания като сложни, гранични, гигантски, сини и интрадермални имат особена склонност към злокачественост.

Множествените пигментни невуси се считат за рисков фактор за развитието на меланом.

Вече е добре установено, че гигантските вродени невуси и злокачественият меланом са свързани, въпреки че степента на риск от злокачествена трансформация все още е предмет на значителен дебат. Широко различаващите се цифри варират от 1,8% до 45%. Неотдавнашен преглед [ 7 ] изчислява, че честотата на меланома при невуси, по-големи от 2% от общата телесна повърхност през първите 15 години от живота е 8,52%.

Диагностика Пигментиран невус: интрадермален, граничен, комплексен.

Най-често диагностицирането на невусни образувания се състои в преглед на повърхността на тялото от дерматолог. Специалистът ще обърне внимание на формата, структурната хомогенност, цветовата гама, местоположението, растежа на окосмяването, след което ще постави диагноза и ще опише по-нататъшни действия.

В някои случаи диагнозата е спорна или неясна, така че лекарят трябва да прибегне до допълнителни диагностични методи. Микропрепарация и нейното цитологично изследване рядко се използват, тъй като неоплазмата се уврежда по време на събирането на биоматериал, което увеличава риска от злокачествено прераждане. Такова изследване може да се използва, ако в областта на пигментното петно има пукнатини, сълзене, рани и язви.

По-безопасен метод се счита за флуоресцентна микроскопия, рефлективна конфокална микроскопия [ 8 ], спектроскопия [ 9 ] и компютърна диагностика, която включва получаване на изображение на петното с последващото му характеризиране.

Предписват се лабораторни изследвания, за да се определи вероятността образуванието да се трансформира в злокачествен тумор. За целта пациентът дава кръв за туморни маркери - специфични антигенни протеини, които се образуват и освобождават в кръвта при наличие на туморен процес.

Инструменталната диагностика най-често е представена от хистологично изследване, което помага да се определи вида на пигментния невус, стадият на неговото развитие и вероятността от злокачествено заболяване. Макропрепарат се получава по време на отстраняването на неоплазмата и веднага се изпраща за диагностика, където се обработва предварително и се изследва микроскопски.

Въз основа на резултатите от хистологичното изследване, специалистът определя вида на патологичния елемент, съобразно клетъчната морфология. Дебелината на образуванието се измерва в микрометри, като се измерва най-дългият диаметър от върха на елемента до най-ниската (най-дълбока) туморна клетка.

Патологичната анатомия на биоматериала е важна за диференциацията на пигментните невуси и определянето на по-нататъшни лечебни тактики (ако е необходимо). По време на описанието трябва да се вземат предвид следните фактори:

• хистологична принадлежност;
• дебелина на неоплазмата;
• наличие на язви;
• маргинални резекционни полета.

При откриване на меланом, лекарят изготвя патологоанатомичен доклад и създава индивидуален план за по-нататъшно лечение.

Диференциална диагноза

Пигментираният невус трябва да се разграничава от много видове неоплазми по кожата, които могат да бъдат както напълно безопасни, така и животозастрашаващи за пациента.

Следователно е необходимо да се вземе предвид вероятността от развитие на следните кожни елементи:

• Доброкачествени (атероми, лимфангиоми, папиломи, хемангиоми, липоми, бенки и невуси, фиброми и неврофиброми).
• Злокачествени (базалиоми, саркоми, меланоми, липосаркоми).
• Предракови или гранични кожни елементи (ксеродерма пигментозум, сенилна кератоза, кожен рог).

Невусните елементи често се наричат с други термини - например бенки, невоидни образувания, родилни белези и др. Бенка или пигментиран невус се считат за еквивалентни понятия, когато става въпрос за вродено новообразувание.

Лечение Пигментиран невус: интрадермален, граничен, комплексен.

Тактиките за лечение на пигментни невуси се избират индивидуално, но в повечето случаи това е радикално отстраняване на неоплазмата без използване на каквито и да е травматични методи (например химическо изгаряне). Най-често срещаните методи за отстраняване са следните:

• Хирургичното лечение е надежден метод, който не изисква скъпо оборудване и може да се използва при всякакви вариации на невуси. Хирургичното лечение обаче има и някои недостатъци: например, след операцията могат да останат доста забележими белези. Най-често този метод се използва, ако е необходимо да се премахне голям пигментиран невус или подозрително новообразувание с признаци на злокачествено заболяване.
• Лазерното отстраняване на пигментни невуси се препоръчва за малки образувания, разположени по всяка част на тялото, включително лицето. Процедурата е безболезнена, проблемът изчезва почти безследно, но методът не се препоръчва за големи невуси. [ 10 ]
• Методът криодеструкция може да се използва за премахване на малки повърхностни петна. Криодеструкцията включва излагане на течен азот: при излагане на температура от -196°C клетките замръзват, образуванието се разрушава, образува се коричка, която впоследствие пада. Процедурата е леко болезнена и практически няма белези.
• Методът на електрокоагулация е противоположен на криодеструкцията и включва излагане на високи температури. Коагулаторната бримка се нагрява до определена температура и тъканта се каутеризира, като се отделя здравата тъкан от патологичния фокус. Предимствата на този метод включват елиминиране на кървенето, но процедурата е донякъде болезнена, така че е необходима локална анестезия.
• Методът на радиохирургията включва използването на високочестотни радиовълни. Премахването на пигментни петна се извършва по безконтактен начин, а самата процедура е безболезнена и безопасна.

Лекарят решава кой метод на отстраняване ще се използва във всяка конкретна ситуация, като взема предвид размера, вида и вероятността от злокачествено развитие на патологичния елемент.

След процедурата за отстраняване на неоплазмата, лекарят предписва възстановително лечение. Използват се следните външни лекарства:

• Слаб разтвор на калиев перманганат. За приготвяне на разтвора вземете 100 мл чиста преварена вода, добавете няколко кристала калиев перманганат, разбъркайте добре до пълно разтваряне. Продуктът се използва за нежно третиране на раната 2 пъти дневно. Слаб разтвор (2-5%) не причинява допълнително дразнене на тъканите, но има необходимия антибактериален, изсушаващ и дезодориращ ефект.
• Левомекол маз е противовъзпалително и антибактериално лекарство, което се предписва за външно приложение ежедневно в продължение на 4 дни. Ако се развие алергична реакция след първия ден от употребата на мазта, по-нататъшната употреба на лекарството трябва да се преустанови.
• Тинктурата от прополис е натурален препарат, който подпомага заздравяването на рани. Прилага се локално под формата на апликатори или промивки, два пъти дневно в продължение на 5-6 дни. В стандартни дози тинктурата е нетоксична и се понася добре от пациентите.
• Алкохолен разтвор на брилянтно зелено е добре познат антисептик и дезинфектант, който трябва да се прилага върху краищата на раната два пъти дневно. По време на лечението може да се появи леко усещане за парене, което бързо преминава. Алергичните реакции са рядкост.

Ако се спазват всички препоръки на лекаря, раната след отстраняването на пигментното петно ще заздравее бързо, оставяйки малък белег или депигментирана зона, която с времето ще се изглади.

Предотвратяване

Доброкачественият пигментиран невус не представлява опасност за здравето. Единственият риск е, че патологичното новообразувание има склонност към злокачествено прераждане. За да се предотврати това, е необходимо да се следи състоянието на пигментното петно, да се наблюдават промените в него и да се избягват наранявания. Лекарите дават следните препоръки по този въпрос:

• Преди да се разходите в слънчево време, трябва да използвате слънцезащитен крем или да покриете откритите части на тялото с дрехи;
• Не бива да прекалявате със тен, включително солариумите;
• Не е препоръчително да се използват агресивни козметични процедури върху кожата, които могат да увредят и наранят тъканите;
• Ако се появи дори най-малкото съмнение за образуването на злокачествен елемент, трябва незабавно да се консултирате с лекар.

Ако вече има пигментни невуси, тогава не е нужно да се притеснявате твърде много, но и не бива да оставяте ситуацията да се проваля. Достатъчно е периодично да посещавате дерматолог или онколог, за да наблюдавате образуванието. Ако лекарят прецени за необходимо, той ще предпише хирургично или алтернативно отстраняване на проблемното образувание.

Въпреки противоречията, много клиницисти са съгласни, че е показано профилактично отстраняване на всички гигантски и големи космати невуси.[ 11 ]

Прогноза

Абсолютно всички пигментни петна и точки по кожата изискват постоянно наблюдение. Особено внимание и предпазливост трябва да се проявяват по отношение на неоплазми, разположени върху травматични части на тялото, както и на предварително увредени, редовно растящи и интензивно променящи се невусни елементи.

При навременно отстраняване на подозрителен или лошо разположен пигментиран невус, прогнозата е напълно благоприятна.

Ако пациентът откаже радикално лечение на образуванието или отстраняването му не е възможно поради сложността на анатомичното му местоположение, тогава е необходимо стриктно да се спазват препоръките на лекаря: да се изключат евентуални увреждания на патологичния растеж, да се предпази от слънчева светлина и редовно да се посещава онколог-дерматолог.

Когато пигментирано образувание стане злокачествено, прогнозата зависи от неговия размер и местоположение, степента на разпространение в лимфната система и наличието и броя на метастазите. Колкото по-рано се открие злокачественият тумор, толкова по-благоприятна е прогнозата. Процентът на преживяемост в ранен етап на откриване е 90-95%. Петгодишната преживяемост при плантарен меланом е 82% за лезии с размер до 1,49 мм и 0% за лезии, по-големи от 3,5 мм. [ 12 ]

Повечето форми на невуси не представляват опасност за човешкото здраве и живот, ако не са увредени, търкани, раздразнени и защитени от ултравиолетово лъчение.

Пигментиран невус и армията

В по-голямата част от случаите, ако военнослужещият има невусни неоплазми, той не е освободен от военна служба. Понякога обаче млад мъж може да бъде освободен от военна служба и да му бъде присвоена категорията „ограничена годност“ или „негоден за служба“. Това е възможно:

• ако говорим за голямо доброкачествено образувание, което „за съжаление“ е разположено по тялото и е вероятно да пречи на носенето на военна униформа и екипировка, при условие че е невъзможно да се премахне (има противопоказания, потвърдени от лекар);
• ако злокачествеността на неоплазмата се потвърди.
• За да разбере дали ще ви вземат в армията с невус, един млад мъж трябва:
• посетете терапевт, дерматолог и онколог за консултация;
• събиране на необходимите сертификати, потвърждаващи наличието на патологична формация;
• предоставете медицинска карта с потвърдена диагноза и лекарско заключение.

Пигментираният невус често изисква повишено внимание към него и редовно наблюдение на състоянието. Следователно има всички шансове да се докаже необходимостта от систематично медицинско наблюдение и невъзможността за военна служба - отново, при условие че има противопоказания за отстраняването на патологичния елемент.