Пигментиран невус: интрадермален, граничен, комплексен

Такава формация върху кожата, подобно на пигментиран невус, се състои от натрупване на меланоцити с различна степен на диференциация, които са разположени в различни слоеве на кожата. На обикновен език невусът често се нарича бенка, което не е напълно правилно, тъй като в много случаи неоплазмата не е вродена, а придобита. Пигментираните елементи имат сложна хистологична характеристика и са разнообразни по своите клинични прояви.[1]

Епидемиология

Средно в света има около 20 пигментирани невуса на единица население. При представителите на бялата раса подобни образувания са по-чести, а при хора с тъмен цвят на кожата - по-рядко. Общият брой на невусните елементи може да се увеличи с възрастта.

При бебета от първата година от живота възрастовите петна се откриват само в 5-10% от случаите. Ако новороденото дете има голяма неоплазма, тогава в бъдеще той ще има повишен риск от злокачествено заболяване на процеса. [2], 

При юноши на възраст 12-15 години по-чести са петна от дермални невуси, които се откриват в 90% от случаите.

При хората на възраст 25-30 години средно има до 20-40 възрастови петна по тялото.

Причини Пигментиран невус: интрадермален, граничен, комплексен

Общоприето е, че склонността към образуване на пигментни образувания се предава по наследство. До 1 на всеки 10 случая на меланом може да се дължи на наследени дефектни гени [3], но освен генетичния фактор, има и други причини:

• излагане на радиация;
• редовно излагане на ултравиолетово лъчение;
• прием на хормонални лекарства (включително контрацептиви);
• силни хормонални промени (пубертет, бременност, менопауза и др.);
• редовна употреба на продукти, съдържащи вредни синтетични компоненти в състава си;
• наличието на лоши навици, които влияят неблагоприятно на черния дроб;
• различни интоксикации;
• имунодефицитни състояния или продължителна употреба на лекарства, които потискат имунната защита.

Рискови фактори

Рисковите групи за появата на пигментно петно или изпъкналост включват:

• лица, чиито професионални дейности са свързани с продължително излагане на ултравиолетови лъчи, както и с редовен престой в тропическите и субтропичните райони на планетата;
• хора, които редовно влизат в контакт с различни химикали, йонизиращи лъчения и електромагнитни лъчения;
• хора със светъл фенотип;
• пациенти с имунодефицитни състояния;
• хора, чиито роднини имат голям брой възрастови петна по тялото;
• лица, които дълго време приемат хормонални лекарства;
• хора, които често нараняват кожата;
• жени по време на бременност и кърмене;
• пациенти с ендокринни патологии.

Патогенеза

Името "невус" на латински означава "петънце", "дефект". Самият пигментиран невус е доброкачествен пигментиран израстък върху кожата, който се появява в резултат на натрупването на невусни клетки. Такива клетки се различават от другите меланоцити по това, че са лишени от процеси, не споделят меланин с близките пигментни клетки и имат бавен метаболизъм.

Меланоцитите по време на ембриогенезата произхождат от нервния гребен, след което се транспортират до зоната на тяхната крайна точка на локализация: до кожата, органите на зрението и др. Пигментните клетки се локализират в базалния епидермален слой, близо до зоната свързан с дермалния слой. От тези структури се развиват клетките на пигментния невус.

Нови, придобити пигментирани невуси се образуват по естествен начин, започвайки от шестмесечна възраст. Процесите на образуване на невусни израстъци са пряко засегнати от наследствена предразположеност, прекомерно ултравиолетово лъчение и др. [4]

Симптоми Пигментиран невус: интрадермален, граничен, комплексен

В повечето случаи пигментираният невус има вид на плоско или леко повдигнато петно. Цветовата схема е различна: от различни нюанси на черно и кафяво до сиво-синьо. Контурите са ясни и равномерни, повърхността е гладка. Средните размери варират в рамките на 5 мм. В същото време често се срещат по-големи екземпляри - до 10 мм и повече. Има и случаи на развитие на гигантски невуси, които заемат обширни кожни участъци. При някои пациенти невусните образувания могат да бъдат покрити с папиломатозни и брадавици. Понякога косата расте през петното.

Граничният тип невус изглежда като възел и има суха, гладка повърхност без косми. Очертанията са равномерни, по-рядко - вълнообразни. Най-често срещаните размери са 2-4 мм. Слабо предразположени към уголемяване и обезцветяване, но често множествени. Най-честата локализация: стъпала, длани, гениталии.

Синият тип невус се издига над повърхността на кожата, може да бъде полусферичен, с ясни очертания и без линия на косата. Честа локализация: лице, ръце, крака, седалище.

Рискът от злокачествена дегенерация се увеличава драстично, ако има клинични признаци на повишена активност на пигментните петна. 

Първите признаци на възможно злокачествено заболяване

Трябва да внимавате да не пропуснете ранните признаци на възможна злокачествена дегенерация на пигментното петно:

• ускоряване на растежа на неоплазмата;
• неговия печат;
• появата на асиметрия във всяка част на растежа;
• появата на сърбеж, изтръпване, напрежение, болка;
• промяна в пигментацията (във всяка посока);
• появата на зачервяване около границата на пигмента;
• изчезване на космите от повърхността на невуса;
• появата на пукнатини, изпъкналости;
• кървене.

Ако се забележи някой от тези симптоми или комбинация от тях, определено трябва да се консултирате с лекар за адекватни превантивни и терапевтични мерки. [5]

Пигментиран невус при дете

При новородени тези неоплазми се откриват сравнително рядко или са изолирани. При достигане на юношеска възраст такива израстъци или петна се откриват при почти всяко дете, а до 25-30-годишна възраст техният брой може да достигне няколко десетки.

Повечето от вродените пигментни елементи, открити при новородено бебе, са малки и единични, което представлява дефект в развитието на меланоцитите. С възрастта вроденото петно обикновено се увеличава, без да причинява дискомфорт. Възможно е да се подозира дегенерация на процеса, когато има признаци на непропорционално развитие на неоплазмата или атипични промени.

Според външните характеристики елементите на невуса на децата са разделени на малки (до 1,5 мм), средни (до 2 см), големи (повече от 2 см) и гигантски.

Придобитите пигментирани невуси започват своето развитие от ранно детство. Първоначално се появява пигментирана „точка“ с диаметър приблизително 1-2 mm. С течение на времето се уплътнява, може да се образува крак. Преобладаващата локализация на петното е горната част на тялото, главата и шията. С началото на пубертета пигментираният невус често се увеличава по размер, потъмнява малко. Нови артикули се добавят често. В повечето случаи нормалните доброкачествени неоплазми не се увеличават до повече от 0,5 см в диаметър, запазват еднаква структура и еднородност на цвета, контури, релеф и симетрия.

Като цяло възрастовите петна се променят много бавно, в продължение на много месеци и дори години, така че те трябва да бъдат наблюдавани.

Етапи

В своето развитие пигментният невус преминава през няколко етапа, завършвайки с процесите на инволюция и фиброза.

1. Граничният пигментен невус се характеризира с разположението на невусните структури на границата на епидермалната и дермалната тъкан над базалната мембрана.
2. Сложният пигментиран невус включва хистологични прояви както на интраепидермално, така и на гранично образуване. Структурите на невуса постепенно се простират в папиларния дермален слой. Натрупвания на клетки се намират и в дермата и епидермалния слой.
3. Интраепидермалния пигментиран невус се характеризира с локализация на невусните структури само в дермата. Това е последният етап от развитието на тази неоплазма. В хода на задълбочаване в дермата, структурите губят способността си да синтезират меланин. В резултат на това растежът губи пигментация. Ето защо интраепидермалния невус е депигментиран в повечето случаи.

Форми

• Вроденият пигментиран невус е от следните видове:
  • Петнистият невус, който има вид на светлокафяво петно с диаметър 10-150 мм, съдържа тъмнокафяви петна или папулозни образувания на фона си.
  • Пигментиран меланоцитен невус - среща се при 1% от бебетата, докато 1 от 500 хиляди новородени има гигантски пигментиран невус. В някои случаи неоплазмата се появява само няколко седмици след раждането на детето. Има запазване или загуба на модела на кожата: когато моделът е загубен, това означава, че клетъчните структури са проникнали в ретикуларния слой на дермата с образуването на дълбок вроден меланоцитен елемент.[6]
  • Линейният невус се отнася до вродени ектодермални аномалии. Характеризира се с появата на пигментирани папули, локализирани по линиите на Блашко.

• Придобитият пигментиран невус може да се прояви в следните разновидности:
  • Син невус - има вид на папула или възел със синьо-тъмен цвят. Хистологията показва фокална меланоцитна интрадермална пролиферация. От своя страна има три вида сини невуси: обикновен, клетъчен и смесен пигментиран невус.
  • Невусът на Сетън (известен също като халоневус) е меланоцитна формация, заобиколена от хипопигментиран ореол. Основният фактор за появата на натрупване се счита за редовна травма и прекомерна инсолация. Не е изключена спонтанна депигментация.
  • Невус на Майерсън - има екзематозен ръб около обиколката на неоплазмата.
  • Офталмомаксиларен невус - характеризира се с нарушена пигментация в зоната, инервирана от офталмологичния и максиларен нерв. Израстъкът съдържа обогатени с меланин меланоцити, които имат израстъци и са локализирани в горната зона на дермата.
  • Диспластичният пигментиран невус се състои от пролифериращи атипични меланоцити и представлява петънце или плака с неправилна форма, с размити контури с кафеникав или тъмен нюанс.

Има редица пигментни неоплазми, които могат да бъдат както вродени, така и придобити. Един пример е папиломатозният интрадермален пигментиран невус, който има много общо с обикновения папилома. Това е доброкачествен елемент, често кафеникав, кафеникав или пастелен цвят, той е в състояние да започне своето развитие на почти всяка възраст, от неонаталния период до напреднала възраст. Папиларният пигментиран невус често е голям, най-често се намира в главата или задната част на шията.

Интрадермалният, интрадермален пигментиран невус е най-често срещаният тип пигментни неоплазми. Образува се в дълбоките дермални слоеве, издига се над повърхността на кожата, има куполна конфигурация и понякога е покрита с косми. По-често основата му е широка, но има и елементи на стъблото. Неоплазмата е доброкачествена, но при често увреждане може да се трансформира в злокачествен тумор.

Едностранният пигментиран невус - вроден или придобит - е локализиран по линиите на Блашко, които съответстват на посоките на миграция и пролиферация на мутантни клетъчни структури в процеса на ембрионално развитие. Други имена за едностранна неоплазма: линейна, сегментна, бластоидна, бластколинеарна.

В допълнение към горната класификация има единични (единични) и множество пигментирани невуси, както и различни израстъци в зависимост от тяхното местоположение:

• Пигментираните невуси на лицето често се намират в областта на челото или бузите, по-рядко на слепоочията и устните. Такива неоплазми трябва да се отстраняват особено внимателно, тъй като кожата на лицето е доста чувствителна и тънка. Пигментиран невус на устната подлежи на задължително отстраняване, което е свързано с честа травма на елемента и висок риск от злокачествено заболяване.
• Пигментираният невус на хороидалното око почти винаги е локализиран на задната повърхност на очното дъно, така че не може да се види с невъоръжено око. Неоплазмата може да се изследва с помощта на офталмологичен преглед или ако се намира в екваториалната зона на окото. Патологичният елемент изглежда като леко изпъкнал израстък със сивкав оттенък, с ясни очертания и размери около 5 мм.
• Вътре или извън лигавицата на прозрачната мембрана на окото се появява пигментиран невус на конюнктивата. Най-честата локализация е ъгълът на горната част на клепача или ръба на роговицата. Неоплазмата обикновено е плоска, с ясни ръбове и с размери около 3-4 мм. Пигментираният невус на ириса, подобно на конюнктивата, се вижда добре с прорезна лампа.

Усложнения и последствия

Според специалистите пигментираният невус може да се изроди в меланом под влиянието на различни рискови фактори, сред които доминира травматично увреждане на растежа. Въпреки че в някои случаи меланомът може да се развие без предишна травма.

Действителната честота на злокачествените новообразувания не е точно установена до момента. Експертите отбелязват, че не всеки случай на растеж на невус завършва с развитието на злокачествен процес. Поради тази причина доброкачествените петна се класифицират като факултативни предзлокачествени кожни образувания, които не се регенерират непременно, но крият определени рискове. Такива видове невусни израстъци като сложни, гранични, гигантски, сини и интрадермални имат специална склонност към злокачествено заболяване.

Множеството пигментирани невуси се счита за повишен рисков фактор за развитието на меланом.

Вече е добре установено, че гигантските вродени невуси и злокачествен меланом са свързани, въпреки че големината на риска от злокачествена трансформация все още е обект на много дебати. Силно различни цифри варират от 1,8% до 45%. Скорошен преглед [7]изчисли, че честотата на меланома в невуси, по-големи от 2% от общата телесна повърхност през първите 15 години от живота, е 8,52%.

Диагностика Пигментиран невус: интрадермален, граничен, комплексен

Най-често диагностицирането на невусни образувания се състои в изследване на повърхността на тялото от дерматолог. Специалистът ще обърне внимание на формата, структурната еднородност, цветовата схема, местоположението, растежа на косата, след което ще направи диагноза и ще опише по-нататъшни действия.

В някои случаи диагнозата е противоречива или двусмислена, така че лекарят трябва да прибягва до допълнителни диагностични методи. Микропрепарат и неговото цитологично изследване се използват рядко, тъй като по време на вземането на биоматериала неоплазмата се наранява, което увеличава риска от злокачествена дегенерация. Подобно изследване може да се използва, ако има пукнатини, плач, рани и рани в областта на пигментното петно.

За по-безопасен метод се счита луминесцентна микроскопия, рефлективна конфокална микроскопия  [8], спектроскопия  [9] и компютърна диагностика, която включва получаване на изображение на петно с по-нататъшната му характеристика. 

Предписват се лабораторни изследвания, за да се определи вероятността от трансформация на растежа в злокачествен тумор. За да направите това, пациентът дарява кръв за туморни маркери - специфични антигенни протеини, които се образуват и освобождават в кръвта при наличие на туморен процес.

Инструменталната диагностика най-често се представя от хистологично изследване, което помага да се определи вида на пигментирания невус, етапа на неговото развитие и вероятността от злокачествено заболяване. При отстраняването на новообразуването се получава макропрепарат и незабавно се изпраща за диагностика, където се обработва предварително и се изследва микроскопски.

Според резултатите от хистологичното изследване специалистът определя типичната принадлежност на патологичния елемент, в съответствие с клетъчната морфология. Дебелината на растежа се измерва в микрометри чрез измерване на най-дългия диаметър от върха на елемента до най-ниската (дълбока) туморна клетка.

Патоанатомията на биоматериала е важна за диференциране на пигментирания невус и определяне на по-нататъшна тактика на лечение (ако е необходимо). Описанието трябва да вземе предвид следните фактори:

• хистологична принадлежност;
• дебелина на неоплазмата;
• наличието на язви;
• маргинални резекционни полета.

При откриване на меланом лекарят съставя патоморфологичен доклад и изготвя индивидуален план за по-нататъшно лечение.

Диференциална диагноза

Пигментираният невус трябва да се разграничи сред много видове неоплазми по кожата, които са едновременно абсолютно безопасни и животозастрашаващи за пациента.

Така че, трябва да вземете предвид вероятността от развитие на следните кожни елементи:

• Доброкачествени (атероми, лимфангиоми, папиломи, хемангиоми, липоми, бенки и невуси, фиброми и неврофиброми).
• Злокачествени (базалиоми, саркоми, меланоми, липосаркоми).
• Предракови или гранични кожни елементи (ксеродерма пигментоза, сенилен кератом, кожен рог).

Невусните елементи често се наричат с други термини – например бенки, невоидни образувания, рождени белези и т. Н. Бенка или пигментиран невус се считат за еквивалентни понятия, когато става въпрос за вродена неоплазма.

Лечение Пигментиран невус: интрадермален, граничен, комплексен

Тактиката за лечение на пигментирани невуси се избира индивидуално, но в повечето случаи това е радикално отстраняване на неоплазмата без използване на каквито и да е травматични техники (например химическо изгаряне). Най-често срещаните методи за премахване са:

• Хирургията е надежден метод, който не изисква скъпо оборудване и може да се използва за всякакви вариации на невуса. Хирургичното лечение обаче има и някои недостатъци: например след операцията могат да останат доста забележими белези. Най-често този метод се използва, ако е необходимо да се премахне голям пигментиран невус или подозрителна неоплазма с признаци на злокачествено заболяване.
• Лазерното отстраняване на пигментирани невуси се препоръчва при малки образувания, разположени на всяка част на тялото, включително и на лицето. Процедурата е безболезнена, проблемът изчезва почти безследно, но методът не се препоръчва при големи невуси. [10]
• Методът на криодеструкция може да се използва за отстраняване на малки повърхностни петна. Криодеструкцията включва излагане на течен азот: при контакт с температура от -196 ° C клетките се замразяват, растежът се унищожава, образува се кора, която впоследствие изчезва. Процедурата е безболезнена, практически няма белези.
• Методът на електрокоагулация е противоположен по действие на криодеструкцията и включва излагане на високи температури. Примката на коагулатора се нагрява до определена температурна маркировка и тъканите се каутеризират, отделяйки здравата тъкан от патологичния фокус. Предимствата на този метод са елиминирането на кървенето, но процедурата е малко болезнена, така че е необходима локална анестезия.
• Методът на радиохирургията е да се използват високочестотни радиовълни. Премахването на старчески петна става по безконтактен начин, а самата процедура е безболезнена и безопасна.

Кой метод за отстраняване ще бъде използван, се решава от лекаря във всяка конкретна ситуация, като се вземат предвид размера, вида и вероятността от злокачествено заболяване на патологичния елемент.

След процедурата за отстраняване на неоплазмата лекарят предписва възстановително лечение. Използват се следните външни лекарства:

• Разтвор на калиев перманганат с ниска концентрация. За да приготвите разтвора, вземете 100 ml чиста преварена вода, добавете към него няколко кристала калиев перманганат, разбъркайте добре, докато се разтвори напълно. Инструментът се използва за точно лечение на раната 2 пъти на ден. Слабо концентриран разтвор (2-5%) не причинява допълнително дразнене на тъканите, но има необходимия антибактериален, изсушаващ и дезодориращ ефект.
• Левомекол маз е противовъзпалително и антибактериално лекарство, което се предписва за външно приложение ежедневно в продължение на 4 дни. Ако след първия ден от употребата на мехлема се развие алергична реакция, по-нататъшната употреба на лекарството трябва да се преустанови.
• Тинктурата от прополис е естествен препарат, който подпомага заздравяването на рани. Прилага се локално под формата на апликации или измивания, два пъти дневно в продължение на 5-6 дни. В стандартни дозировки тинктурата е нетоксична и се понася добре от пациентите.
• Брилянтно зеленият алкохолен разтвор е добре познат антисептик и дезинфектант, който трябва да се прилага по краищата на повърхността на раната два пъти на ден. По време на лечението може да се появи леко усещане за парене, което бързо преминава. Алергичните реакции са редки.

При спазване на всички препоръки на лекаря, раната заздравява бързо след отстраняване на пигментното петно, оставяйки малък белег или депигментирана зона, която с времето се изглажда.

Предотвратяване

Доброкачественият пигментиран невус не представлява опасност за здравето. Единственият риск е, че патологичната неоплазма има склонност към злокачествено израждане. За да не се случи това, е необходимо да държите под контрол състоянието на пигментното петно, да наблюдавате промените му и да избягвате наранявания. В тази връзка лекарите дават следните препоръки:

• преди да излезете на разходка в слънчево време, трябва да използвате слънцезащитен крем или да покриете откритите части на тялото с дрехи;
• не трябва да злоупотребявате с тена, включително солариума;
• не е желателно да се прилагат агресивни козметични процедури върху кожата, които могат да увредят и наранят тъканите;
• ако се появи дори най-малкото подозрение за образуване на злокачествен елемент, трябва незабавно да се консултирате с лекар.

Ако вече има пигментирани невуси, тогава не е нужно да се притеснявате твърде много, но и не трябва да позволявате на ситуацията да се развие. Достатъчно е периодично да посещавате дерматолог или онколог, за да наблюдавате образуването. Ако лекарят прецени за необходимо, той ще предпише хирургично или алтернативно отстраняване на проблемния растеж.

Въпреки противоречията, много клиницисти са съгласни, че е показано профилактично отстраняване на всички гигантски и големи космати невуси.[11]

Прогноза

Абсолютно всички възрастови петна и точки по кожата изискват постоянно наблюдение. Особено внимание и внимание трябва да се обърне по отношение на неоплазмите, разположени върху травматични части на тялото, както и към предварително увредени, редовно растящи и интензивно променящи се невусни елементи.

С навременното отстраняване на подозрителен или лошо разположен пигментиран невус, прогнозата е напълно благоприятна.

Ако пациентът откаже радикално лечение на образуването или отстраняването му не е възможно поради трудностите на анатомичното местоположение, тогава е необходимо стриктно да се спазват медицинските препоръки: да се изключи възможно увреждане на патологичния растеж, да се предпази от слънчева светлина, редовно посетете дерматолог-онколог.

При злокачествен растеж на пигмент прогнозата зависи от неговия размер и местоположение, степента на разпространение в лимфната система, наличието и броя на метастазите. Колкото по-рано се открие злокачествен тумор, толкова по-добра ще бъде прогнозата. Процентът на преживяемост в ранен стадий на откриване е 90-95%. Петгодишната преживяемост при плантарен меланом е 82% за лезии до 1,49 mm и 0% за лезии по-големи от 3,5 mm. [12]

Повечето форми на невуси не представляват опасност за човешкото здраве и живот, ако не са повредени, протрити, раздразнени и защитени от ултравиолетово лъчение.

Пигментиран невус и армията

В огромното мнозинство от случаите, при наличие на неоплазми на невуси, наборникът не се освобождава от военна служба. Въпреки това, понякога млад мъж все още може да бъде освободен от военна служба с присвояване на категорията „ограничена годност“ или „негоден за служба“. Това е възможно:

• ако говорим за голям доброкачествен израстък, който „за съжаление“ се намира по тялото и вероятно ще пречи на носенето на военни униформи и оборудване, при условие че не може да бъде отстранен (има противопоказания, потвърдени от лекар);
• ако се потвърди злокачествено заболяване.
• За да разбере дали ще бъдат взети в армията с растеж на невус, млад мъж трябва:
• посетете терапевт, дерматолог и онколог за консултация;
• събиране на необходимите сертификати, потвърждаващи наличието на патологична формация;
• предоставят медицинска карта с потвърдена диагноза и заключение на лекарите.

Пигментираният невус често изисква повишено внимание към него и редовно наблюдение на състоянието. Следователно има всички шансове да се докаже необходимостта от системно медицинско наблюдение и невъзможността за военна служба – отново при условие, че има противопоказания за отстраняване на патологичния елемент.