Периферна автономна недостатъчност - Лечение

Лечението на периферната автономна недостатъчност е симптоматично и е доста трудна задача за лекаря. Лечението на много прояви на периферна автономна недостатъчност все още не е достатъчно развито. Ще се спрем на въпросите за лечението на най-тежките нарушения, които се срещат при неадаптивни пациенти.

Лечение на ортостатична хипотония. При лечението на ортостатичната хипотония има два принципа. Единият е да се ограничи обемът, който може да бъде зает от кръв при заемане на вертикално положение, другият е да се увеличи обемът на циркулиращата кръв. Като правило се използва комплексно лечение. На първо място, на пациента трябва да се дадат съвети относно правилата за предотвратяване на ортостатични нарушения. За предотвратяване на артериална хипертония в легнало положение и рязко спадане на кръвното налягане при ставане сутрин, се препоръчва да се даде по-високо положение на главата и горната част на тялото по време на сън. Храната трябва да се приема на малки порции, но по-често (5-6 пъти на ден). За увеличаване на обема на циркулиращата течност се препоръчва консумация на готварска сол до 3-4 г/ден и течност до 2,5-3,0 л/ден (400 мл по време на хранене и 200-300 мл между храненията). Появата на леки отоци обикновено се понася добре от пациентите и спомага за поддържане на кръвното налягане. При поява на първите признаци на припадък е препоръчително да се направят един или повече клекове; Ако е необходимо да стоите прав дълго време, се препоръчва да кръстосате краката си и да се местите от крак на крак. Тези прости техники спомагат за механичното компресиране на периферните съдове и предотвратяват отлагането на кръв в тях и съответно намаляват системното артериално налягане. За същата цел се използва стегнато превързване на долните крайници, тазовия пояс, корема; носенето на еластични чорапи (чорапогащи), антигравитационни костюми за лечение. На пациентите се препоръчва плуване, каране на колело и разходки. Като цяло изотоничната физическа активност е за предпочитане пред изометричната. Пациентите трябва да бъдат предупредени за ситуации, които влияят неблагоприятно на кръвното налягане и допринасят за неговото намаляване: консумация на алкохол, тютюнопушене, продължително лежане, консумация на големи количества храна, престой в горещи условия, хипервентилация, сауна.

Лечението с лекарства включва употребата на лекарства, които увеличават обема на циркулиращата течност, повишават ендогенната активност на симпатиковата нервна система и насърчават вазоконстрикцията, блокирайки вазодилатацията.

Най-ефективното лекарство с горепосочените свойства е α-флудрокортизон (Флоринеф) от групата на минералкортикоидите. Предписва се по 0,05 mg 2 пъти дневно, с постепенно увеличаване, ако е необходимо, с 0,05 mg седмично до дневна доза от 0,3-1,0 mg.

С голямо внимание, като се има предвид феноменът на артериална хипертония в легнало положение, се предписват алфа-адренергични агонисти, чийто основен ефект е вазоконстрикция на периферните съдове. Такива лекарства включват мидодрин (Gutron): 2,5-5,0 mg на всеки 2-4 часа, максимум до 40 mg/ден, метилфенидат (Ritalin): 5-10 mg 3 пъти дневно 15-30 минути преди хранене, последната доза не по-късно от 18:00 часа, фенилпропаноламин (Propagest): 12,5-25,0 mg 3 пъти дневно, като при необходимост се увеличава до 50-75 mg/ден. Необходимо е да се гарантира, че артериалното налягане в легнало положение не се повишава до 200/100 mm Hg. Чл. Положително при лечението на ортостатична хипотония е артериалното налягане в легнало положение в диапазона от 180/100-140/90 mm Hg. Чл. Използват се и препарати, съдържащи ефедрин, ерготамин. Способността да повишава артериалното налягане има лекарството Регултон (амезиний метилсулфат), предписвано в такива случаи по 10 мг 13 пъти дневно. Също така, за да се повиши артериалното налягане, понякога е достатъчно да се пие кафе (2 чаши) или кофеин 250 мг сутрин.

За да се намали и предотврати периферната вазодилатация при пациенти с ортостатична хипотония, са използвани следните лекарства: бета-блокери (обзидан: 10-40 mg 3-4 пъти дневно, пиндолол (вискен): 2,5-5,0 mg 2-3 пъти дневно), нестероидни противовъзпалителни средства (аспирин: 500-1500 mg/дневно, индометадин 25-50 mg 3 пъти дневно, ибупрофен 200-600 mg 3 пъти дневно по време на хранене). Церукал (метоклопрамид (реглан): 5-10 mg 3 пъти дневно) има същото свойство.

Наскоро се появиха съобщения за ефективността на еритропоетина (глюкопротеинов хормон, свързан с растежни фактори, които стимулират еритропоезата и имат симпатикомиметичен ефект) при лечение на ортостатична хипотония, използван в такива случаи в доза от 2000 IU подкожно 3 пъти седмично, общо 10 инжекции.

Клонидин, антагонисти на хистаминовите рецептори, йохимбин, десмопресин и МАО-инхибитори също са предложени за лечение на ортостатична хипотония. Поради сериозни странични ефекти обаче, употребата им в момента е изключително ограничена.

Лечението на нарушенията на уринирането при периферна автономна недостатъчност е изключително трудна задача. За повишаване на контрактилитета на детрузора се използва холинергичното лекарство ацеклидин (бетаникол). При атоничен пикочен мехур, употребата на ацеклидин в доза от 50-100 mg/ден води до повишаване на интравезикалното налягане, намаляване на капацитета на пикочния мехур, повишаване на максималното интравезикално налягане, при което започва уринирането, и намаляване на количеството на остатъчната урина. Определен ефект може да се постигне чрез предписване на алфа-адренергични агонисти като фенилпропаноламин (50-75 mg 2 пъти дневно) за подобряване на функциите на вътрешния сфинктер. За същата цел понякога се предписва мелипрамин в доза 40-100 mg/ден. Присъединяването на пикочна инфекция изисква незабавна антибиотична терапия. В допълнение към лекарствата се препоръчва използването на механична компресия на предната коремна стена, електрическа стимулация на мускулите на тазовото дъно. Разбира се, ако лекарствената терапия е неефективна, се извършва катетеризация на пикочния мехур. В случай на тежки нарушения на уринирането, което рядко се среща при периферна автономна недостатъчност, се извършва резекция на шийката на пикочния мехур. Задържането на урина остава възможно поради непокътнатостта на външния сфинктер, който има соматична инервация.

Лечение на стомашно-чревни нарушения. При недостатъчна двигателна функция на стомашно-чревния тракт се препоръчва консумация на лесно смилаема храна (нискомаслена, с фибри), на малки порции. Редовният прием на лаксативи също може да бъде ефективен. Показани са и лекарства с холиномиметични свойства (като ацеклидин). Напоследък се правят опити за използване на метода на биологична обратна връзка и електрическа стимулация на спиналните коренчета на гръбначния мозък за лечение на периферна автономна недостатъчност в стомашно-чревната система.

Лечение на импотентност при периферна автономна недостатъчност. Препоръчва се употребата на алфа-1-адреноблокер йохимбин. Освен това могат да се използват папаверин и нитроглицерин. Страничните ефекти при употребата на последния обаче ограничават широкото им приложение. Медикаментозното лечение обикновено е неефективно и затова пациентите често използват различни механични протези. Понякога се извършват реконструктивни операции на съдовете, осигуряващи нормална васкуларизация на пениса.

Обикновено ниската ефективност на лечението на синдромите на периферна автономна недостатъчност се утежнява от подценяване на техните клинични прояви или неадекватна клинична интерпретация. Познаването на клиничните прояви на периферната автономна недостатъчност, както и на методите за нейната диагностика (това важи особено за сърдечно-съдовата система), несъмнено открива перспективи за по-успешна корекция на тези нарушения, като по този начин подобрява прогнозата на периферната автономна недостатъчност.

[ 1 ], [ 2 ]

Прогноза за периферна автономна недостатъчност

Навременното откриване на симптомите на периферна автономна недостатъчност е важно преди всичко от гледна точка на прогнозата на заболяването. Многобройни проучвания на периферна автономна недостатъчност при захарен диабет, както и при синдром на Guillain-Barré, алкохолизъм, синдром на Shy-Drager и др., показват, че наличието на синдром на периферна автономна недостатъчност при пациент е лош прогностичен знак. Така, при изследване на пациенти със захарен диабет е показано, че пациентите, страдащи от периферна автономна недостатъчност, умират в рамките на 5-7 години, като половината от тях умират през първите 2,5 години. Възможните причини за смърт включват безболезнен миокарден инфаркт, сърдечна тахиаритмия, „кардиореспираторни арести“ и сънна апнея. По този начин, откриването на периферна автономна недостатъчност при пациент изисква повишено внимание от лекарите и медицинския персонал към лечението на пациента, избора на адекватни лекарства и отчитане на въздействието на използваните фармацевтични продукти върху различни автономни функции.