Паническо разстройство с или без агорафобия - Лечение

Ако се диагностицира паническо разстройство (със или без агорафобия) и се изключат соматични или неврологични патологии, тогава SSRIs обикновено са лекарствата по избор, но в някои ситуации се правят изключения.

При повечето пациенти с паническо разстройство, особено тези с коморбидна голяма депресия или анамнеза за злоупотреба с вещества, лечението трябва да започне със SSRI. Първоначално на пациентите с паническо разстройство се предписват много ниски дози: 5-10 mg флуоксетин, 25 mg флувоксамин, 25 mg сертралин или 10 mg пароксетин. Пациентът трябва да бъде напълно информиран за страничните ефекти на SSRI, като се обърне специално внимание на възможното повишаване на възбудимостта. Трябва да се споменат и сексуалните странични ефекти и рискът от развитие на маниакално състояние. Лекарят трябва да обърне внимание на съпътстващата терапия. Първоначално SSRI се предписват сутрин, като се взема предвид възможността за възбуда. Някои пациенти обаче, напротив, изпитват сънливост - в този случай е препоръчително приемът на лекарството да се премести към вечерта.

Дозата на SSRI се увеличава постепенно, обикновено веднъж седмично, с внимателно наблюдение дали дозата се увеличава при тревожност или панически атаки. След няколко седмици дозата може да се увеличи по-бързо. Ако тревожността се увеличи, дозата се намалява или увеличава по-бавно. Мониторингът на кръвните концентрации на SSRI не се използва в клиничната практика, но може да се наложи да се следи концентрацията на съпътстващи лекарства, като например трициклични антидепресанти.

Анксиолитичният ефект на SSRIs обикновено се проявява не по-рано от седмица след началото на терапията. Терапевтичният ефект достига своя максимум след няколко седмици или месеци, в зависимост от поносимостта на лекарството и следователно от скоростта на повишаване на дозата. Същите дози са ефективни както при паническо разстройство, така и при голяма депресия. Долната граница на ефективните дози съответства на 20 mg/ден флуоксетин и пароксетин, 50 mg/ден сертралин, 150 mg/ден флувоксамин, 40 mg/ден циталопрам. Дневната доза на повечето SSRIs може да се приема веднъж дневно.

Въпреки че няма убедителни доказателства за превъзходството в ефективността на едно или друго лекарство, съществуват редица фактори, които влияят върху избора на лекарство за конкретен пациент. Например, ако пациентът, заедно със SSRI, трябва да приема и други лекарства, изборът на SSRI зависи от неговия ефект върху цитохром P450 - необходимо е да се избягва предписването на лекарство, което, като повлиява метаболизма на друго лекарство, може да причини усложнения. Освен това е необходимо да се вземат предвид разликите във фармакокинетичните параметри. По този начин, на „недисциплинираните“ пациенти е по-добре да се предписват лекарства с дълъг период на полуелиминиране, например флуоксетин. Ако пациентът пропусне доза от лекарство с кратък период на полуелиминиране, тогава може да се развие синдром на абстиненция с рецидивиращо повишаване на тревожността. Но при прием на лекарство с дълъг период на полуелиминиране тези явления са редки. Но ако пациентът трябва да предпише други лекарства, тогава е по-добре да се избере SSRI с по-кратък период на полуелиминиране. Поради дългия живот на флуоксетин, концентрацията му в кръвта остава доста висока в продължение на няколко седмици след спиране на приема на лекарството. Това затруднява предписването на други лекарства, особено МАО-инхибитори и трициклични антидепресанти, които често се предписват при резистентни на лечение случаи.

Високопотентните бензодиазепини са показани за паническо разстройство главно в две ситуации. Първо, бензодиазепините могат да бъдат лекарство по избор при пациенти, които нямат психотропна лекарствена зависимост и съпътстваща голяма депресия, когато е необходимо бързо облекчаване на парализиращата тревожност на пациента (ефектът на SSRIs се развива твърде бавно). Но дори и при липса на анамнестични данни за злоупотреба с вещества, пациентът трябва да бъде подробно информиран за риска от физическа зависимост. Именно поради този риск бензодиазепините се считат за лекарства от втора линия при лечението на паническо разстройство. Обикновено на пациентите се предписват SSRIs, а бензодиазепините се използват само в началния етап за бързо облекчаване на симптомите.

Освен това, бензодиазепините са предпочитани при пациенти с анамнеза за мания. За разлика от други лечения за паническо разстройство, бензодиазепините не предизвикват мания и могат да се използват за лечение на това състояние.

Лечението с бензодиазепини, подобно на SSRIs, започва с ниски дози. Клоназепам обикновено се предпочита, отчасти поради по-високия риск от синдром на абстиненция при алпразолам. Има обаче изолирани съобщения, че клоназепам по-често причинява засилване на депресията от алпразолам. При много пациенти клоназепам е ефективен в доза от 0,25-0,5 mg 2-3 пъти дневно (ако е необходимо, се допуска допълнителна доза от същия). При умерено паническо разстройство ефективната дневна доза обикновено не е повече от 2 mg. Понякога обаче дозата трябва да се увеличи до 4 mg/ден, за да се постигне пълна ремисия. Лечението с алпразолам започва с доза от 0,25-0,5 mg 3 пъти дневно, с последващо увеличение до 2-6 mg/ден. В някои случаи обаче дозата трябва да се увеличи до 10 mg/ден, максималната препоръчителна доза. Поради краткия полуживот на алпразолам, той се предписва 4 пъти дневно, като се допускат допълнителни дози, ако е необходимо.

Ако ефектът е положителен, приемът на лекарството трябва да се удължи поне за 6 месеца. Симптоми на абстиненция могат да се появят при спиране на бензодиазепините. В тези случаи се препоръчва по-бавно намаляване на дозите в продължение на 1-2 месеца. Отмяната на бензодиазепините може да се улесни и чрез спомагателна когнитивно-поведенческа психотерапия. Ако пациентът не понася дори бавно намаляване на дозата, се препоръчва лекарството да се замени с бензодиазепин с по-дълъг период на полуелиминиране или да се добави SSRI и едва след това да се опита да се спре бензодиазепина. Ако ефектът е добър, препоръчително е лечението да продължи дълго време. Въпреки това, много пациенти предпочитат да спрат приема на лекарствата възможно най-бързо.

Ако SSRIs са неефективни, може да се предпише бензодиазепин, трицикличен антидепресант или нов смесен инхибитор на обратното захващане на серотонин-норепинефрин (напр. венлафаксин). Преди предписване на трицикличен антидепресант, при пациенти със соматични заболявания, деца и възрастни хора е необходима ЕКГ, за да се изключат нарушения на сърдечната проводимост. Пациентите трябва да бъдат предупредени за възможността от антихолинергични странични ефекти и ортостатична хипотония. Лечението с венлафаксин, както и при SSRIs, трябва да започне с ниска доза, тъй като може да причини преходно повишаване на тревожността.

При тревожни разстройства трицикличните антидепресанти са ефективни в същите дози, както при голяма депресия. Лечението на паническо разстройство с имипрамин започва с доза от 10 mg 1-2 пъти дневно, след което се увеличава до 200 mg/ден (1,5-3 mg/kg/ден). Оптималната доза се счита за 2,25 mg/kg/ден. Както при SSRIs, дозата на трицикличния антидепресант в началото на лечението се увеличава постепенно, обикновено с 10 mg 1-2 пъти седмично. Оптималното ниво на имипрамин и N-десметилимипрамин се счита за в рамките на 110-140 ng/ml.

Няма достатъчно данни за оптималните дози и кръвни концентрации на други трициклични антидепресанти при лечението на паническо разстройство и при провеждане на терапия трябва да се съсредоточи върху дозите и концентрациите, използвани при лечението на голяма депресия. Терапевтичната кръвна концентрация за дезипрамин е 125 ng/ml, за нортриптилин - 50-150 ng/ml (това е единственият трицикличен антидепресант, за който терапевтичният диапазон за голяма депресия е ограничен отгоре). Началната доза дезипрамин обикновено е 25 mg/ден, след което се увеличава до 150-200 mg/ден, в някои случаи - до 300 mg/ден. Лечението с нортриптилин обикновено започва с доза от 10-25 mg/ден, след което се увеличава до 100-150 mg/ден. При повечето соматично здрави възрастни няма нужда от наблюдение на ЕКГ, но при деца и възрастни хора ЕКГ трябва да се записва преди всяка промяна на дозата, предвид възможността за странични ефекти, свързани с нарушения на сърдечната проводимост.

Ако лечението с лекарства от първа и втора линия е неефективно, могат да се предпишат МАО-инхибитори. МАО-инхибиторите са високоефективни при паническо разстройство, но употребата им е ограничена от възможността за сериозни странични ефекти. Едно от основните неудобства при лечението на МАО-инхибитори е необходимостта от прекъсване на приема на лекарството („период на отмиване“) между спирането на SSRI и назначаването на МАО-инхибитор. Когато ефектите им се припокриват, е възможен серотонинов синдром. След лечение с краткодействащ SSRI, прекъсването в лекарствената терапия трябва да бъде поне две седмици; след прием на лекарство с дълъг полуживот (например флуоксетин), прекъсването в лекарствената терапия трябва да продължи до два месеца. Лечението с МАО-инхибитори обикновено започва с ниска доза (15 mg фенелзин или 10 mg транилципромин), след което тя се увеличава веднъж или два пъти седмично.

Целесъобразността на мониторинга на МАО активността в тромбоцитите при тежка депресия е дискутирана, тъй като терапевтичният ефект се постига само при значително потискане на ензимната активност. При лечението на тревожност необходимостта от този метод възниква изключително рядко. При паническо разстройство МАО-инхибиторите обикновено се предписват 2-3 пъти дневно, като ефективната доза фенелзин е 60-75 mg/ден (приблизително 1 mg/kg), а транилципромин - 20-30 mg/ден.

Ако употребата на МАО-инхибитори е нежелателна, тогава в резистентни случаи се комбинират две антипанични лекарства, които могат да усилят ефекта си взаимно. Например, за да се засили ефектът, бензодиазепин се добавя към SSRI или обратно. Комбинацията от трициклични антидепресанти с бензодиазепини също се използва доста широко. Недостатъкът на този подход е, че страничните ефекти на всяко лекарство могат също да се усилват взаимно. Освен това няма убедителни данни, които да потвърдят ефективността на този подход. За повечето комбинации (включително комбинацията на едно от лекарствата с психотерапия) не са провеждани рандомизирани клинични проучвания, които да потвърдят предимството им пред монотерапията. При комбиниране на лекарства трябва да се внимава, като се избягват лекарства, чието взаимодействие може да доведе до опасни последици (например SSRI и МАО-инхибитори). При комбинирана терапия могат да се използват и лекарства от трета линия, включително антиконвулсанти (ако има признаци на биполярно разстройство) или калциеви антагонисти.

Въпреки че повечето пациенти са успешни с един от горните режими, паническото разстройство често е хронично или рецидивиращо, така че лечението трябва да бъде дългосрочно. След постигане на ефект, пациентът трябва да продължи приема на лекарството в стабилна доза в продължение на поне 6 месеца. Ако пациентът е реагирал бързо на лечението, тогава е оправдан опит за спиране на приема на лекарството в рамките на една година. Ако състоянието на пациента е трудно за стабилизиране, тогава е необходима по-продължителна терапия. За почти всички лекарства се препоръчва бавно намаляване на дозата, за да се избегне синдром на абстиненция. Според предварителните данни, адювантната психотерапия може да улесни процедурата по намаляване на дозата при пациенти, които приемат определено лекарство дълго време.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]