Паническо разстройство със или без агорафобия: лечение

Ако се диагностицира панично разстройство (със или без агорафобия) и се изключват соматични или неврологични патологии, SSRI обикновено се използват като предпочитани лекарства, но в някои ситуации се прави изключение.

При повечето пациенти с паническо разстройство, особено при комбинирана тежка депресия или с анамнеза за злоупотреба с вещества, лечението трябва да започне с SSRI. Първоначално при пациенти с паническо разстройство се предписват много ниски дози: 5-10 mg флуоксетин, 25 mg флувоксамин, 25 mg сертралин или 10 mg пароксетин. Пациентът трябва да бъде напълно информиран за страничните ефекти на SSRI, като трябва да се обърне специално внимание на възможното повишаване на възбудимостта. Трябва да се споменат и нежеланите реакции в сексуалната сфера и рискът от развитие на маниакално състояние. Лекарят трябва да обръща внимание на съпътстващата терапия. Първоначално SSRIs се предписват сутрин, като се има предвид възможността за възбуждане. Но някои пациенти, напротив, изпитват сънливост - в този случай е препоръчително да прехвърлите лекарството до вечерта.

Дозата на SSRI се увеличава постепенно, обикновено веднъж седмично, като внимателно се наблюдава дали това се дължи на повишаване на дозата на тревожност или увеличаване на пристъпите на паника. След няколко седмици дозата може да се увеличи по-бързо. При повишена тревожност дозата се намалява или се увеличава по-бавно. Контролът на концентрацията на SSRI в кръвта в клиничната практика не се използва, но може да се наложи да се контролира концентрацията на съпътстващи лекарства, например трициклични антидепресанти.

Анксиолитичният ефект на SSRI обикновено се проявява не по-рано от седмица след започване на терапията. Терапевтичният ефект достига максимум след няколко седмици или месеци - в зависимост от поносимостта на лекарството и следователно от степента на натрупване на дозата. При паническо разстройство същите дози са ефективни, както при голяма депресия. Долната граница на ефективна доза, еквивалентна на 20 мг / ден на флуоксетин и пароксетин, 50 мг / ден сертралин, 150 мг / ден на флувоксамин, 40 мг / ден на циталопрам. Дневната доза на повечето SSRI може да се приема веднъж дневно.

Въпреки че няма убедителни данни за ползите от ефективността на дадено лекарство, съществуват редица фактори, които влияят върху избора на лекарството при този конкретен пациент. Например, ако на пациента, заедно с SSRIs трябва да вземат други лекарства, SSRI избор зависи от неговия ефект върху цитохром Р450 - необходимост от избягване на предписване на лекарство, което, засягащи метаболизма на други средства, може да доведе до усложнения. Освен това е необходимо да се вземат предвид разликите във фармакокинетичните параметри. По този начин "недисциплинираните" пациенти предпочитат да предписват лекарства с дълъг период на полуелиминиране, например флуоксетин. Ако пациентът пропусне да вземе лекарство с кратък период на полуелиминиране, тогава синдром на отнемане може да се развие с отскок на тревожност. Но когато приемате лекарство с дълъг период на половин елиминиране, тези явления са редки. Но ако пациентът ще трябва да предпише други лекарства, по-добре е да изберете SSRI с по-кратък период на половината елиминиране. Така че, поради дългия период на живот, концентрацията на флуоксетин в кръвта остава достатъчно висока няколко седмици след спирането на лекарството. Това затруднява предписването на други лекарства, особено МАО инхибитори и трициклични антидепресанти, които често се предписват в случаи, които са резистентни на лечение.

Високо потенциалните бензодиазепини са показани за паническо разстройство, главно в две ситуации. На първо място, бензодиазепини могат да бъдат лекарство на избор при пациенти, които не разполагат с зависимост от психотропни лекарства и съпътстваща тежка депресия, когато трябва да спре бързо парализира безпокойство на пациента (SSRI ефект е твърде бавен). Но дори и при липса на анамнестични данни за злоупотребата с психотропни вещества, пациентът трябва да бъде информиран подробно за риска от физическа зависимост. Поради този риск бензодиазепините се считат за второстепенни лекарства при лечението на паническо разстройство. Обикновено пациентите са предписвани SSRI, а бензодиазепините се използват само в началния стадий за бързо облекчаване на симптомите.

В допълнение, използването на бензодиазепини е за предпочитане при пациенти с анамнеза при маниакално състояние. За разлика от други лечения за паническо разстройство, бензодиазепините не предизвикват мания и могат да бъдат използвани за лечение на това състояние.

Лечението с бензодиазепини, както и с SSRI, започва с ниски дози. Клоназепам обикновено се предпочита, отчасти поради по-високия риск от синдром на отнемане при приемане на алпразолам. Въпреки това, има изолирани съобщения, че клоназепам често причинява увеличаване на депресията в сравнение с алпразолам. При много пациенти клоназепам е ефективен при доза от 0,25-0,5 mg 2-3 пъти дневно (ако е необходимо, се допуска допълнителен прием на същата доза). При леко изразено панично разстройство, ефективната дневна доза обикновено не надвишава 2 mg. Но понякога, за да се постигне пълна ремисия, дозата трябва да се увеличи до 4 mg / ден. Лечението с алпразолам започва с доза от 0,25-0,5 mg 3 пъти дневно, последвано от увеличение до 2-6 mg / ден. Но в някои случаи дозата трябва да се увеличи до 10 mg / дневно - максималната препоръчвана доза. Поради краткия полу-елиминационен период, алпразолам се предписва 4 пъти на ден, ако е необходимо, се допуска допълнителна доза.

С положителен ефект, приемането на лекарството трябва да се удължи най-малко за 6 месеца. С отнемането на бензодиазепините могат да възникнат симптоми на абстиненция. В тези случаи се препоръчва по-бавно намаляване на дозите за 1-2 месеца. Въздържането на бензодиазепините може да се улесни чрез спомагателна психотерапия с когнитивно-поведенчески характер. Ако пациентът не толерира дори бавно намаляване на дозата, препоръчва се лекарството да се замени с бензодиазепин с по-дълъг полуживот или да се добавят SSRI и след това да се опита да се отмени бензодиазепина. С добър ефект, лечението е препоръчително да продължи дълго. Но много пациенти все още предпочитат да отменят лекарствата възможно най-бързо.

Когато неефективност SSRIs може бензодиазепини, трициклични антидепресанти или нов смесен инхибитор на обратното поемане на серотонина и норадреналина (например венлафаксин). Преди назначаването на трициклични антидепресанти при пациенти с соматични заболявания, деца и по-възрастни е необходимо да се премахнат нарушения на сърдечната проводимост на ЕКГ. Пациентите трябва да бъдат предупредени за възможността от холинолитични странични ефекти и ортостатична хипотония. Лечението с венлафаксин, както и с SSRI, трябва да започне с ниска доза, тъй като може да причини преходно повишаване на тревожността.

При тревожни разстройства трицикличните антидепресанти са ефективни в същите дози, както при тежка депресия. Лечението на паническо разстройство с имипрамин започва в доза от 10 mg 1-2 пъти дневно, след това се повишава до 200 mg / дневно (1,5-3 mg / kg / ден). Оптималната доза е 2,25 мг / кг / ден. Както при SSRI, увеличаването на дозата на трицикличен антидепресант в началото на лечението е постепенно, обикновено 10 mg 1-2 пъти седмично. Оптималното ниво е имипрамин и N-дезметилимипрамин в диапазона 110-140 ng / ml.

Няма достатъчно данни за оптималните дози и нива на други трициклични антидепресанти при лечението на паническо разстройство в кръвта и по време на терапията трябва да се ръководи от дозата и концентрацията се използва в лечението на тежка депресия. Терапевтична концентрация на кръв за дезипрамин е 125 нг / мл, нортриптилин - 50-150 нг / мл (това е само трицикличен антидепресант, който има по-голям терапевтичен обхват за депресия е ограничена по-горе). Началната доза дезипрамин обикновено е 25 mg / ден, след това се повишава до 150-200 mg / дневно, в някои случаи до 300 mg / ден. Лечението с нортриптилин обикновено започва с доза от 10-25 mg / ден и впоследствие се увеличава до 100-150 mg / дневно. Най-соматични здрави възрастни не е необходимо да се следи ЕКГ, но при децата и възрастните хора трябва да бъдат записани на ЕКГ преди всяка промяна на дозата, като се имат предвид потенциалните странични ефекти, свързани с нарушена сърдечна проводимост.

Ако лекарствата от първата и втората серии са неефективни, могат да се предписват МАО инхибитори. МАО инхибиторите са много ефективни при паническо разстройство, но употребата им е ограничена от възможността от сериозни странични ефекти. Един от основните недостатъци при лечението на МАОИ е необходимостта от прекъсване на приема на лекарства (периода на "промиване") между анулирането на SSRIs и назначаването на инхибитор на МАО. При налагането на тяхното действие е възможен синдром на серотонин. След краткодействащо лечение с SSRI, прекъсването трябва да бъде най-малко две седмици, след прием на лекарство с дълъг полуживот (например флуоксетин), прекъсването на лекарствената терапия трябва да продължи до два месеца. Лечението на МАО обикновено започва с ниска доза (15 mg фенелзин или 10 mg траннилципромин), след което се увеличава веднъж или два пъти седмично.

Обсъжда възможността за наблюдение на тромбоцитите МАО активност в голяма депресия като терапевтичен ефект се постига само при значително инхибиране на ензимната активност. При лечението на тревожност, необходимостта от тази техника възниква изключително рядко. В паническо разстройство МАО-инхибитори обикновено се прилага 2-3 пъти на ден, и ефективната доза фенелзин е 60-75 мг / ден (приблизително 1 мг / кг) и транилципромин - 20-30 мг / ден.

Ако употребата на МАОИ е нежелателна, в случай на резистентни случаи два антипагични агенти се комбинират, което може да засили ефекта един на друг. Например, за да се подобри ефектът на SSRI, бензодиазепин или обратно се добавя. Комбинацията от трициклични антидепресанти и бензодиазепини също се използва широко. Недостатъкът на този подход е, че страничните ефекти на всяко лекарство също могат да се потенцират. Освен това няма убедителни доказателства, които да потвърдят ефективността на този подход. При повечето комбинации (включително за комбинация от едно лекарство с психотерапия) не са провеждани рандомизирани клинични проучвания, които биха потвърдили предимствата си в сравнение с монотерапията. При комбинация от лекарства трябва да се внимава да се избягват лекарства, чието взаимодействие може да доведе до опасни последствия (напр. SSRI и МАО). При комбинирана терапия могат да се използват лекарства от трета линия, включително антиконвулсанти (ако има признаци на биполярно разстройство) или калциеви антагонисти.

Въпреки че една от тези схеми успее при повечето пациенти, разстройството на паниката често има хроничен или повтарящ се курс, така че лечението трябва да е дълго. След получаване на ефекта, пациентът трябва да продължи да приема лекарствата при стабилна доза в продължение на поне 6 месеца. Ако пациентът бързо отговори на лечението, опитът да се отмени лекарството в рамките на една година е оправдан. Ако състоянието на пациента се стабилизира трудно, е необходимо по-продължително лечение. Практически за всички лекарства, за да се избегне синдром на отнемане, се препоръчва бавно намаляване на дозата. Според предварителните данни спомагателната психотерапия може да улесни процедурата за намаляване на дозата при пациенти, които са приемали това или това лекарство от дълго време.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]