Екстракция на корен на зъб

Коренова канализация е малка хирургична процедура за отстраняване на останалия корен или фрагмент от него, за да се елиминира инфекцията, болката и пречките за по-нататъшно лечение (напр. имплантация/протезиране). Коренова канализация обикновено се извършва в случаи на възпаление на върха, фистула, болка, подвижност на корена или невъзможност за възстановяване на зъба. Лечението на такива лезии с „обикновени антибиотици“ е неефективно; необходима е локална хирургия, за да се елиминира източникът на инфекция. [1]

Когато е възможно наблюдение. Рядко изключение е много малък, дълбоко разположен и асимптоматичен фрагмент, плътно интегриран с костта и опасно близо до важни структури (долен алвеоларен нерв, дъно на максиларен синус): в такива случаи екстракцията може да бъде по-травматична от наблюдението с помощта на образна диагностика. Решението се взема след 3D оценка на риска (CBCT). [2]

Диагностика и планиране

• Образна диагностика: таргетна рентгенография/оптична терапия; при сложна анатомия и ситуации с „риск за нерви/синус“ - CBCT за триизмерно планиране на достъпа и оценка на разстоянието до долния алвеоларен нервен канал или максиларния синус. Проучванията подчертават ролята на предоперативната образна диагностика за намаляване на риска от увреждане на нервите и усложнения. [3]
• Оценка на меките тъкани и костите: наличието на фистула, дебелината на кортикалните стени, подвижността на фрагмента - влияе върху избора на техника (атравматична срещу ламбо).
• Анестезия: стандартна - локална анестезия; при тежка тревожност - инхалационна седация с азотен оксид или процедурна седация съгласно протоколите. [4]

Таблица 1. Премахнете корена сега или наблюдавайте?

Ситуация	Тактики	Обосновка
Болка/фистула, центрирана на върха	Изтриване на фрагмент	Необходимо е дренаж/отстраняване на източника; само антибиотици не са достатъчни. [5]
Планирана е имплантация в областта	Отстранете, подгответе отвора	За остеоинтеграция е необходима „чиста“ кост; след това идва изборът на време за имплантиране. [6]
Дълбок, малък, асимптоматичен фрагмент, съседен на нерв	Наблюдение (по споразумение)	Екстракцията може да носи по-висок риск от увреждане на нервите; оценката с CBCT е задължителна. [7]

Как се извършва отстраняването на коренови канали: две основни техники

1) Атравматичен (минимален достъп)

Перитоми/фини елеватори за отделяне на орбикуларния лигамент и мобилизиране на фрагмента, ултразвук/микроинструменти, ако е необходимо. Целта е да се запазят стените на алвеолата за по-добро заздравяване и последващи процедури (включително незабавна/ранна имплантация, ако е посочена). Времето за имплантация (незабавна, ранна или забавена) е сравнимо по отношение на преживяемостта, когато е правилно избрано, а ранните протоколи често намаляват усложненията. [8]

2) Хирургично (лампо + микроостеотомия)

Малък мукогингивален клапан, нежен „прозорец“ в костта с охлаждане, отстраняване на фрагменти, иригация и, ако е необходимо, алвеолопластика/материал за запазване на обема и конци. Особено внимание се обръща на рисковите области: максилата (синус) и мандибулата (долният алвеоларен/лингвален нерв). Използването на 3D планиране и внимателна техника намалява риска от невросензорни усложнения. [9]

Таблица 2. Основни рискове и какво прави лекарят

Риск	Къде по-често	Превенция/управление
Ороантрална комуникация (комуникация с максиларния синус)	Горни премолари/молари	Предоперативна оценка, щадяща техника; ако е налице дефект, незабавно затваряне и „синусов режим“ (без издухване на носа и др.). Съвременните прегледи систематизират избора на метод въз основа на размера на дефекта и наличието на синузит. [10]
Увреждане на долния алвеоларен нерв	Долни молари	КЛКТ, оценка на близостта, минимална остеотомия, промяна на стратегията при случаи с висок риск. [11]
Инфекция на амбулаторната кухина/суха амбулаторна кухина	Всяка зона	Атравматология, промиване, писмени инструкции; антибиотици - не рутинно, само когато е показано. [12]
Кървене	Антикоагуланти/коагулопатии	Локална хемостаза, интердисциплинарна координация на терапията; компресивна превръзка/хемостатични средства.

Антибиотици и облекчаване на болката: какво казват насоките

• Антибиотиците не са лекарство по подразбиране. ADA и AAE подчертават, че системните антибиотици обикновено не са показани при одонтогенна болка и локализирано подуване, когато е налична стоматологична помощ (дренаж/отстраняване на източника); те се предписват при треска, целулит, значителен лимфаденит, имунодефицит или като краткотраен мост, ако интервенцията не е незабавна. Препоръчва се ранна повторна оценка (≈72 часа) и спиране на антибиотиците 24 часа след отшумяване на системните симптоми. [13]
• Облекчаване на болката – без опиоиди. Скорошен доклад на Научния консултативен съвет на ADA и клинични насоки показват превъзходството на НСПВС, самостоятелно или в комбинация с парацетамол, по отношение на ефикасността и профила на безопасност в сравнение с опиоидите. [14]

Алтернативи на пълното отстраняване: Кога коренът може да бъде запазен

• Апикална хирургия (апиектомия). Ако зъбът е ценен (възстановим) и апикалната лезия остава след ендодонтско лечение, може да се извърши хирургично отстраняване на апекса с ретроградно запечатване – предвидим начин за спасяване на зъба, когато ортоградното лечение се окаже неуспешно. [15]
• Техника на „потапяне на корен“. Умишлено запазване на третирания, асимптоматичен корен под лигавицата, за да се запази обемът на алвеоларния гребен и папилите под бъдещия мост/променлива конструкция. Методът е описан като част от „терапия с частична екстракция“ и демонстрира запазване на контурите на меките тъкани, когато се следва техниката. [16]

Тези подходи не се използват при активни инфекции и се планират индивидуално след лечение на лезията и оценка на прогнозата.

Следоперативни грижи: кратко напомняне

Първи ден: захапване на марля за 20-30 минути; прилагане на студено върху бузата с паузи; не изплаквайте енергично, не пийте през сламка, не пушете; мека, хладна храна.
От 2-рия ден: изплаквания с топъл физиологичен разтвор 3-4 пъти на ден без „смучене“; нежна хигиена с мека четка около раната.
Кога спешно да се консултирате с лекар: упорито кървене (>40 минути натиск), нарастваща болка след „светлия прозорец“ на 2-4-ия ден, треска/нарастващ оток/гной; „въздух/течност през носа“ (подозиране за анастомоза); продължително изтръпване на устната/брадичката. Алгоритмите за поддържане на ороантралните комуникации и синусовия режим са описани подробно в скорошни обзори. [17]

Таблица 3. Пълно отстраняване на корена срещу апикектомия срещу потапяне – кое да изберем?

Сценарий	Пълно премахване	Апикоектомия	Потапяне
Остра лезия/фистула, разрушен корен	Да	Не	Не
Ценен зъб, персистираща лезия след ендо	Не е задължително	Да, според показанията	Не
Естетична зона, необходимо е да се запазят зърната под моста	Загуба на обем	Извън целта	Да, със стерилен корен и правилна техника.

[18]

Имплантация след екстракция: време и рискове (накратко)

Незабавната, ранната (4-16 седмици) и забавената имплантация показват сравнимо високи нива на преживяемост, когато са правилно подбрани и изпълнени; ранните протоколи понякога водят до по-малко усложнения (напр. меки тъкани), а дигиталното насочване подобрява точността на позициониране. Хирургът решава за времето, като взема предвид дефекта, инфекцията и меките тъкани. [19]

Често задавани въпроси

• Необходим ли е антибиотик „за всеки случай“ след отстраняване на корена?

Не, при здрави пациенти след неусложнена процедура не е необходимо; предписва се при строги показания (треска/целулит/имунни рискове) или като кратък мост, ако интервенцията е отложена. [20]

• Как да облекчим болката у дома?

НСПВС (ибупрофен/напроксен) и/или парацетамол; в сравнение с опиоидите, тези схеми осигуряват по-добра аналгетична ефикасност и безопасност. [21]

• Ами ако се е образувала комуникация със синуса?

Необходимо е незабавно затваряне на дефекта и спазване на „синусовия режим“; ако се появят признаци на синузит, е необходимо съвместно лечение с УНГ специалист. [22]

• Възможно ли е да се „запази“ коренът по естетически причини?

Да, в определени планирани случаи - използвайки метода на потапяне на корените, но само при стерилност/херметичност и ясни индикации. [23]

Резултат

• Основен принцип: при коренови симптоми/инфекция - локална хирургия за отстраняване на източника, а не „антибиотици вместо интервенция“. [24]
• Антибиотиците се предписват целенасочено; облекчаване на болката - НСПВС ± парацетамол като първа линия. [25]
• Рисковете за синусите и нервите са значително намалени с 3D планиране и щадяща техника; стратегията за ороантрални комуникации е добре стандартизирана. [26]
• В някои планирани случаи, апикектомия или потапяне на корена може да е възможно, за да се запази обемът на зъба/тъканите. [27]