Премахване на бенки с азот

Криотерапията с течен азот не е предпочитаният метод за премахване на пигментни невуси, обикновено наричани „бенки“. Дори при най-малко съмнение за меланом или друг злокачествен процес, лезията трябва да бъде напълно отстранена, последвано от хистологично изследване. Деструктивните методи без получаване на тъкан са нежелани. Това е позицията на националните и международните насоки по дерматология и кожна онкология. [1]

Криотерапията обаче е подходяща за редица повърхностни и доброкачествени непигментирани лезии, като актинични кератози, себорейни кератози, вирусни брадавици, доброкачествени лентиго и някои доброкачествени аднексални тумори. За самите меланоцитни невуси този метод се разглежда много пестеливо и само след изключване на онкологичния риск. [2]

Основната причина за предпазливост е проста: криодеструкцията разрушава тъканите и не оставя материал за хистологичен анализ. Това може да скрие истинската природа на пигментираната лезия и да забави диагнозата на меланома, влошавайки прогнозата. Следователно, при подозрителни или неясни пигментирани лезии се предпочита хирургично изрязване с тесни ръбове и задължително микроскопско изследване. [3]

Какво е криотерапия и как работи?

Криотерапията е локализирано разрушаване на тъканите чрез екстремен студ, най-често използвайки течен азот при приблизително минус 196 градуса по Целзий. Увреждането на клетките се осъществява чрез кристализация на вътреклетъчна и извънклетъчна вода, исхемия поради вазоконстрикция и вторична възпалителна реакция след размразяване. Ефектът се усилва чрез бързо замразяване, бавно размразяване и многократни цикли на замразяване и размразяване. [4]

От практическа гледна точка се използват пръскане, приложение със сонда или памучен тампон. Дълбочината и ширината на некротичната зона зависят от скоростта на охлаждане, времето на експозиция, броя цикли и топлопроводимостта на тъканта. Тези параметри са добре проучени за повърхностни кератози и брадавици, но не осигуряват надежден контрол върху краищата на пигментните невуси. [5]

След процедурата се образува подуване, еритем, а след това мехур и коричка, под които се получава епителизация. Дългосрочните последици включват хипопигментация или хиперпигментация, особено при хора с тъмни фототипове на кожата, както и риск от образуване на белези при дълбоко излагане. [6]

Таблица 1. Къде е подходяща криотерапията и къде не е

Клинична ситуация	Ролята на криотерапията	Обосновка
Актинична кератоза, себорейна кератоза, вирусни брадавици	Често методът на избор	Високоефективен при повърхностни лезии, достатъчен контрол на дълбочината с правилна техника. [7]
Доброкачествени лентигони	Възможно е в зависимост от показанията	Ефектът е възможен, но е необходима точна диференциална диагноза. [8]
Пигментиран невус без съмнение за злокачествено заболяване	Обикновено не се препоръчва	Няма материал за хистология, риск от рецидив, риск от маскиране на меланом. [9]
Всяко съмнение за меланом	Противопоказано	Пълното изрязване с хистология е задължително. [10]

Позиция на ръководството: защо „азотните бенки“ са лоша идея

Насоките за лечение на меланом подчертават, че ако меланомът трябва да бъде изключен, лезията трябва да бъде напълно отстранена с тесен ръб от здрава тъкан и изпратена за хистологичен анализ. Частичното разрушаване или „изпаряване“ на лезията без хистологично изследване не е в съответствие с най-добрата клинична практика. [11]

Дерматологичните образователни ресурси и насоките за криотерапия изрично посочват „неидентифицирани кожни лезии“, „меланом“ и „лезии, изискващи хистология“ като противопоказания за криодеструкция. Това важи и за по-тъмните типове кожа поради високия риск от персистиращи нарушения на пигментацията. [12]

Дори клинично „типичен“ интрадермален невус може да съдържа област на диспластичен растеж или лезия на ранен меланом, която няма да бъде оценена без микроскопия. Следователно, „безопасното“ отстраняване на бенки с азот често се оказва фалшива икономия с медицински рискове. [13]

Таблица 2. Сравнение на методите за премахване на пигментни лезии

Метод	Хистологията работи ли?	Контрол на ръба	Риск от рецидив	Риск от забележима дисхромия	Когато е уместно
Хирургично изрязване	Да	Високо	Кратко	Умерено с правилна техника	Подозрение за меланом, всякакви неясни пигментирани лезии. [14]
Бръснене с последваща хистология	Да	Средно	Средно	Умерено	Потвърдени доброкачествени невуси в козметични зони според показанията. [15]
Криотерапия	Не	Ниско за невуси	Под контрол е възможно частично унищожение	Високо съдържание на тъмни фототипове	Повърхностни непигментирани лезии.[16]
Лазерно изпаряване	Не	Кратко	Възможно	Високо при агресивни условия	Козметична корекция на потвърдени доброкачествени лезии от специалист. [17]

Подготовка: Какво да направите преди премахване

Преди деструктивна процедура, доброкачественият характер на лезията трябва да бъде потвърден клинично и чрез дерматоскопия. При съмнение се избира пълно отстраняване за морфологична проверка. Това е основният стандарт за безопасност. [18]

Ако са налице признаци на риск – бърз растеж, промяна във формата или цвета, асиметрия, разнообразие от нюанси, улцерация, кървене – са необходими целенасочена консултация с дерматолог и пълно отстраняване. Самолечението и каутеризацията са неприемливи. [19]

Важно е също да се оценят индивидуалните фактори: фототип на кожата, предразположеност към образуване на белези, анамнеза за студова алергия, нарушения на кръвообращението и състояния, влошени от студ. Тези фактори пряко влияят върху риска от усложнения от криотерапията. [20]

Таблица 3. Основни противопоказания за криотерапия

Противопоказания	Защо криотерапията е опасна?
Неидентифицирани, подозрителни или хистологично необходими лезии	Невъзможност за получаване на тъкан за анализ, риск от пропускане на меланом. [21]
Подозрение за меланом	Необходимо е пълно изрязване с хистология. [22]
Фототипове на тъмна кожа	Висок риск от персистираща хипо- или хиперпигментация. [23]
Проблеми с кръвообращението в областта, заболявания, свързани с настинка	Риск от некроза, лошо заздравяване. [24]
Ранно детство, липса на сътрудничество	Риск от нараняване и неконтролирана дълбочина. [25]

Как работи криотерапията и защо параметрите са важни

Техниката включва избор на дюза, замразяване за определено време, изчакване за размразяване и повтаряне на цикъла, ако е необходимо. За повърхностни лезии често е достатъчно едно замразяване, докато за по-плътни лезии са необходими две или три замразявания. За различни доброкачествени, непигментирани лезии се препоръчват различни интервали на замразяване, което минимизира увреждането на околните тъкани. [26]

По-долу са дадени насоки, използвани за непигментирани мишени, и демонстрират колко фино калибриран е методът. Тези параметри не гарантират безопасното отстраняване на пигментни невуси. [27]

Таблица 4. Приблизителни параметри на криотерапията за непигментирани лезии

Поражение	Време за замразяване на цикъл	Брой цикли	Коментари
Актинична кератоза	5-10 секунди	1-2	Контрол на ръба по ледения ръб. [28]
Себорейна кератоза	5-10 секунди	1-2	Може да се появи хипопигментация.[29]
Обикновени брадавици	10-20 секунди	2-3	Най-добър ефект при многократни цикли. [30]
Доброкачествени лентигони	5-10 секунди	1-2	Необходима е точна диагноза преди процедурата. [31]

Рискове и усложнения: кое е най-често срещано?

Незабавни ефекти – болка, подуване, мехури и образуване на корички – са очаквани и обикновено отшумяват в рамките на няколко дни. По-сериозните проблеми включват персистираща хипопигментация, хиперпигментация, белези и алопеция в третираната зона, особено при дълбоко излагане на кожата и в окосмени области. Рискът е по-висок при по-тъмни типове кожа. [32]

Непълното разрушаване води до рецидив на лезията. Това е особено критично за пигментните невуси, тъй като многократното потъмняване на фона на белега затруднява наблюдението и може да маскира развиващия се меланом. Следователно, многократното „каутеризиране“ на невусите не се препоръчва като стандартна процедура. [33]

Таблица 5. Усложнения и тактики на управление

Усложнение	Колко често се случва?	Какво да направите
Болка, подуване, мехур	Често, преходно	Симптоматични грижи, защита на пикочния мехур, хигиена. [34]
Хипопигментация, хиперпигментация	Често рискът е по-висок при тъмни фототипове	Изчакване за репигментация, фотозащита, дерматологична корекция, ако е необходимо. [35]
Белег	По-рядко с щадящи режими	Предотвратяване на наранявания, правилна доза настинка, корекция, ако е необходимо. [36]
Рецидив на лезията	Възможно	Преразглеждане на диагнозата, изключване на меланом, избор на метод с хистология. [37]

Грижи след процедурата

След криотерапия се препоръчва нежно измиване на кожата, при необходимост се използва суха и чиста превръзка, избягва се механична травма на мехура и кората и се препоръчва стриктна защита от слънцето, докато цветът на кожата се възстанови напълно. Това намалява риска от пост-възпалителна хиперпигментация и белези. [38]

За зони с висока мобилност и триене е препоръчително временно да се ограничи стресът и да се използват защитни пластири. В случаи на силна болка могат да се използват локални анестетици, както е препоръчано от лекар. Признаците на инфекция изискват лична оценка. [39]

Таблица 6. Инструкции за грижа

Денят на процеса	Какво обикновено се вижда	Какво да правим у дома
Дни 1-2	Еритема, оток, понякога мехур	Превръзката да се почиства на химическо чистене, не отваряйте блистера, изперете внимателно. [40]
Дни 3-7	Кора	Не се отлепва, минимален механичен контакт, фотозащита. [41]
7-21 дни	Отлепване на струпеи, розова кожа	Строга фотозащита до изравняване на тена. [42]

Специални ситуации: деца, бременност, тъмни фототипове

При децата криотерапията е по-вероятно да причини страх и непредсказуемо поведение, което увеличава риска от прекомерно излагане на лъчение и нараняване. Някои насоки считат ранната възраст за относително противопоказание, особено при третиране на чувствителни зони. [43]

При по-тъмни типове кожа вероятността от персистираща дисхромия е по-висока, отколкото при по-светли типове кожа. Ако козметичният резултат е от решаващо значение, криотерапията отстъпва място на методи с по-предсказуем контрол на дълбочината и задължително хистологично изследване при лечение на пигментни лезии. [44]

По време на бременност всякакви естетични интервенции трябва да се отложат, освен ако не осигуряват ясна медицинска полза. Пигментните невуси, ако се подозира атипия, се отстраняват хирургично с хистологично изследване, без да се прибягва до разрушаване. [45]

Практически алгоритъм за пигментни лезии

Стъпка 1. Клиничен преглед и дерматоскопия. При съмнение, извършете пълно изрязване с тясно поле и хистологично изследване. Стъпка 2. Ако лезията е доброкачествена и козметичните съображения са от първостепенно значение, се обсъжда методът на отстраняване, като методите за вземане на тъкан са предпочитаният метод. Стъпка 3. Криотерапията не трябва да се използва за невуси или други подозрителни пигментирани лезии. [46]

Таблица 7. Алгоритъм за избор на тактика

Ситуация	Действие	Защо
Подозрение за меланом	Пълно изрязване и хистология	Златен стандарт за диагностика и стадиране. [47]
Доброкачествен невус в козметичната област	Помислете за ексцизия или бръснене с хистологично изследване	Контрол и проверка на ръба. [48]
Непигментирана повърхностна лезия	Може да се обмисли криотерапия.	Добра доказателствена база, предвидимост. [49]

Често задавани въпроси

Възможно ли е безопасно да се „каутеризира“ бенка с азот у дома или в салон?
Не. Пигментираните лезии изискват медицинска оценка. Деструктивните процедури без хистологично изследване са рискови и противоречат на препоръките. [50]

Защо понякога петното се появява отново и става неравномерно след каутеризация?
Причината е непълното разрушаване и пост-възпалителните промени в пигмента. Това затруднява наблюдението и може да маскира ранния меланом. [51]

Ако бенката е обезпокоителна, кой е най-подходящият метод?
Метод, който позволява вземане на тъканни проби за микроскопия и осигурява маргинален контрол, т.е. хирургично изрязване или бръснене с хистологично изследване, ако е посочено. [52]

Кратко резюме за практиката

• Криотерапията с течен азот не е предпочитаният метод за лечение на пигментни невуси.
• При най-малкото съмнение за меланом се изисква пълно изрязване с хистология.
• Криотерапията остава ефективна при много непигментирани повърхностни лезии, когато се извършва правилно.
• Фототипът на кожата, медицинската история и областта на интервенцията влияят върху риска от дисхромия и образуване на белези. [53]