Остър етмоидосфеноидит: причини, симптоми, диагноза, лечение

Остър краниобазален синузит (остър етмоидосфеноидит). Тези заболявания включват възпаление на лигавицата на задните клетки на етмоидната кост и клиновидните синуси, които в повечето случаи протичат едновременно, като в повечето случаи началото на заболяването е риногенно възпаление на задните клетки на етмоидната кост, които комуникират доста свободно със клиновидния синус. Поради това в чуждестранната литература най-широко се използва терминът остър етмоидосфеноидит.

Острият етмоидосфеноидит е остро неспецифично възпаление на лигавицата на задните клетки на етмоидната кост и сфеноидния синус, което възниква или предимно на базата на остър банален или грипен ринит, или като следствие (много рядко) на остро преходно възпаление на предните параназални синуси. Засегнати са предимно възрастни.

Етиология и патогенеза. Най-често острият етмоидосфеноидит е следствие от остър епидемичен ринит с вирусна или бактериална етиология, протичащ на алергичен фон. В този случай най-често заболяването протича под формата на пансинузит. Ако посоченият ринит придобие злокачествен клиничен ход, характеризиращ се с висока телесна температура, кръвоизливи, гнойни улцерозно-некротични лезии на носната лигавица и костната тъкан на етмоидния лабиринт, тогава инфекцията лесно прониква в клиновидния синус и причинява неговото остро възпаление. Лезии на носната лигавица при сап, менингококова инфекция, сифилис, детски инфекции също могат да доведат до остър етмоидосфеноидит. Както отбелязва А.С. Киселев (1997), понастоящем голямо значение в развитието на възпалителни заболявания на параназалните синуси се отдава на риновирусите, комбинирани с бактериална микробиота. Травматичните лезии на средния етаж на носната кухина също могат да причинят инфекция на задните клетки на етмоидната кост и лигавицата на клиновидния синус. Туморите на риноетмоидната и назофарингеалната област, основата на черепа, когато растат в етмоидосфеноидна посока и дренажната функция на изходните отвори на сфеноидния синус е нарушена, причиняват появата на трансудат в тях, който впоследствие се инфектира и води до острото им гнойно възпаление.

Важен фактор в патогенезата на острия етмоидосфеноидит е степента на пневматизация на сфеноидния синус и задните клетки на етмоидната кост. Както вече беше отбелязано, съществува пряка зависимост на честотата и тежестта на възпалителните заболявания на параназалните синуси от техния размер. До голяма степен това се отнася и за сфеноидния синус.

Симптоми и клинично протичане. Острият етмоидосфеноидит се класифицира в следните клинични форми:

1. отворени и затворени форми; първата се характеризира с наличието на функциониращи изходни отвори и лек клиничен ход; втората - с блокиране на изходните отвори, натрупване на възпалителен ексудат в сфеноидния синус и тежък остър клиничен ход, често изискващ спешна хирургична интервенция; именно при тази форма се наблюдават тежки вътречерепни усложнения на острия етмоидосфеноидит;
2. етиологични и патогенетични форми - бактериални, вирусни, специфични, алергични;
3. патоморфологични форми - катарална, серозна, гнойна, остеонекротична;
4. усложнени форми - базална OXA с оптичен неврит, менингоенцефалит, мозъчни абсцеси.

Дълбокото разположение на сфеноидния синус, близостта му до важни анатомични структури определят характеристиките на симптомите, клиничния ход и усложненията, които възникват при остър и хроничен сфеноидит. Острият етмоидосфеноидит се характеризира с прикрит клиничен ход, който не се проявява в началните етапи с ярки симптоми, ясно показващи локализацията на патологичния процес, следователно диагнозата му често е трудна, което се улеснява и от не винаги ясните радиологични данни.

Субективните симптоми, които се появяват при остър етмоидосфеноидит, най-често се оценяват като признаци на остър етмоидит, който се диагностицира по-ясно чрез рентгенографско изследване.

Пациентите с остър етмоидосфеноидит се оплакват от чувство на натиск и раздуване в дълбоките части на носа, разпространяващо се към съседните области и очните кухини. Болките, които възникват в тази област, са с болезнен, разпръскващ характер, ирадииращи към темето, към областта на тилната кост и често към фронталната област. Болките са предимно постоянни, периодично рязко се влошават, причинявайки гадене и повръщане. При поклащане на глава те рязко се усилват, синхронизирайки се с вибрациите на главата. Генезисът на главоболието при остър етмоидосфеноидит се определя както от самия възпалителен ексудативен процес, който причинява натрупване на патологично съдържимо в кухините на клиновидната кост, така и от произтичащия от това токсичен неврит на нервните влакна, инервиращи сфеноидния синус: задния етмоиден нерв (от първия клон на троичния нерв), носните нерви (от втория клон на троичния нерв, причиняващи ирадиация на болката към фронталната област) и клоните на птеригопалатинния ганглий).

Други важни субективни симптоми на остър етмоидосфеноидит включват намалена обонятелна острота и намалено зрение. Първият е резултат от възпалителен процес в задните клетки на етмоидната кост, вторият е следствие от периваскуларен оток, възникващ в зрителния канал. При откритата форма на остър етмоидосфеноидит се появява характерен симптом - наличие на постоянно секретиране в назофаринкса, провокиращо пациента да го изкашля и изплюе, което е типично и за възпаление на задните клетки на етмоидната кост.

Обективните симптоми включват дифузен оток на носната лигавица с всички характерни признаци на остър етмоидит, запушване на носните проходи, „задна“ ринорея, хипосмия, сълзене, фотофобия, хиперемия на склерата, нарушена акомодация и зрителна острота. Предната риноскопия разкрива оскъден гноен секрет в носните проходи, който е обилно видим при задна риноскопия, покривайки задните краища на средната и долната носни конхи, стичайки се по задната стена на назофаринкса.

Характерът на клиничното протичане се определя от описаните по-горе клинични форми на заболяването. Най-тежки са т. нар. затворени форми, при които процесът най-често става гноен и гнойно-некротичен и често се разпространява в базалните структури на мозъка, причинявайки появата на остър етмоидосфеноидит и други вътречерепни усложнения. Еволюцията на острия етмоидосфеноидит може да се развие в същите посоки, както и острите възпалителни процеси в други параназални синуси. Тя се определя главно от вирулентността на микробиотата, степента на имунитет, общото състояние на организма, степента на дрениране на клиновидния синус и етмоидния лабиринт, както и от навременното започване на адекватно лечение.

Общите симптоми включват умерена температура (38-39°C) от ремитентен тип с дневни колебания на телесната температура в рамките на 1,5-2°C; обща слабост, загуба на апетит, безсъние поради главоболие, което се засилва през нощта. Кръвните изследвания разкриват промени, типични за общ възпалителен процес (неутрофилна левкоцитоза, еозинофилия при алергии, повишена СУЕ и др.). Общите психоневрологични признаци могат да включват повишена раздразнителност или апатия, безразличие към околната среда, желание за самота в затъмнена стая и нежелание за общуване с хора.

Диагностика. В повечето случаи директната диагностика е трудна и окончателната диагноза изисква седмици или дори месеци наблюдение на пациента. В днешно време, с наличието на съвременни методи за видеоендоскопия, рентгенова диагностика, компютърна томография и магнитен резонанс, времето за окончателна диагностика може да бъде ограничено до няколко дни, при условие че клиничният ход е типичен. Що се отнася до сложните форми, за съжаление, някои от тях се диагностицират в някои случаи само при аутопсия или когато настъпят необратими органични и функционални промени във вторично засегнатите органи и системи.

Клиничната диагноза се поставя въз основа на наличието в анамнезата на остър банален, грипен или специфичен ринит, непосредствено предхождащ началото на типичния болков синдром (разкъсваща болка дълбоко в носа, ирадиираща към темето, задната част на главата и очната кухина). Нарушената обонятелна острота, възникнала в началото на заболяването, може да се интерпретира като симптом на запушен нос, но добавянето на очни симптоми (хиперемия на склерата, нарушена острота и особено зрителни полета) с оскъден секрет или липсата им в локуси, типични за остър етмоидосфеноидит, би трябвало да показва остър ексудативен сфеноидит от затворен тип. Ако има секрет, той обикновено се определя в горния носен проход и се стича към задния край на средната носова кухина и по-нататък към назофаринкса. Диагнозата се потвърждава или чрез рентгенова снимка, или чрез ЯМР.

Острият етмоидосфеноидит се диференцира от възпалителни заболявания на други параназални синуси, от краниоципитоцервикални невралгии като невралгия на болния тилен нерв, от невралгия на вътрешния носов нерв, етмоидосфеноидални, краниобазиларни и ретроорбитосфеноидални тумори. Критерият за изключване на острия етмоидосфеноидит в диференциалната диагностика е неефективността на нехирургичното и дори хирургично лечение на заболяването, имитиращо остър етмоидосфеноидит.

Прогнозата на острия етмоидосфеноидит при неусложнени клинични форми е благоприятна, условието за което е навременното и адекватно лечение на клиничния стадий. При продължителни форми, преминали в гнойно-некротичен стадий, са възможни усложнения от страна на зрителните нерви и мозъчните обвивки. Ако в този случай не се предприеме спешна хирургична интервенция на сфеноидния синус, тогава съществува заплаха от неизбежно хронизиране на процеса в средната черепна ямка под формата на базален лептоменингит и ACA, водещи до сериозно зрително увреждане. Прогнозата за живот е сериозна при усложнения като тромбоза на кавернозния синус и мозъчен абсцес.

Лечението на острия етмоидосфеноидит е предимно нехирургично, медикаментозно, локално и общо, с използване на някои манипулации като "трансферен метод", катетеризация на сфеноидния синус, някои микрохирургични интервенции в областта на изходните отвори на задните клетки на етмоидната кост за улесняване на дренажа на сфеноидния синус през отворените задни клетки и др. Важно в терапията на острия етмоидосфеноидит е възможно най-ранното прилагане на локално и общо лечение. Локално се използват антифлогистични средства, деконгестанти, антисептици и кортикостероиди с единствената цел да се намали тежестта на възпалителната реакция в областта на естествените изходни отвори на сфеноидния синус и да се осигури тяхното задоволително функциониране. Едновременно с това се прилагат парентерално или перорално широкоспектърни антибиотици или антибиотици, адаптирани към специфична патогенна микробиота, получена по време на катетеризация на сфеноидния синус. Предписват се и антихистамини, интравенозен калциев хлорид и аскорбинова киселина (за укрепване на бариерите и клетъчните мембрани), както и детоксикираща терапия.

Много ефективно средство за лечение на остър етмоидосфеноидит е катетеризацията на сфеноидния синус, като най-подходящо е използването на двойна канюла по В. Ф. Мелников (1994), която е особено ефективна при затворената форма на етмоидит, при която използването на еднолуменна канюла и въвеждането на течност в синуса рязко повишава налягането в синуса, увеличава болката и е изпълнено с опасност от проникване на течност през дехисценции, перивазални пространства и патологични ерозии в околните тъкани.

[ 1 ]