Онхоцеркоза: причини, симптоми, диагноза, лечение

Онхоцерциазата е трансмисивна биохелминтоза. Възрастните живеят в подкожната тъкан на човек свободно или вътре в капсула (възел). Микрофилариите се натрупват в кожата, в лимфните възли.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Цикъл на развитие на онхоцеркоза

Онхоцеркозата се предава, когато човек бъде ухапан от мушицата Simuhum. Крайният гостоприемник е човек, междинният гостоприемник (вектор) са кръвосмучещите мушици от рода Simulium, които живеят по бреговете на бързеи, чисти, бързотечащи реки и потоци. Крайбрежната растителност служи като дневно местообитание за мушиците. Мушиците нападат хората през деня, в най-хладното време на деня: от 6 до 10 часа сутринта и от 16 до 18 часа. Те хапят главно долните крайници. През деня, когато температурата на въздуха е най-висока, мушиците са по-малко активни.

Жизненият цикъл на онхоцеркозата е подобен на жизнените цикли на други филарии. При ухапване на човек с онхоцеркоза, в храносмилателния тракт на мушицата навлизат микрофиларии, които стават инвазивни след 6-12 дни и мигрират към устния ѝ апарат. При ухапване на човек ларвите активно разкъсват мембраната на долната устна на мушицата, изчезват върху кожата и я проникват, мигрират към лимфната система, след това към подкожната мазнина, където достигат полова зрялост. Възрастните хелминти се намират във възли (онхоцеркоми), разположени под кожата, с размери от грахово зърно до гълъбово яйце. Онхоцеркомите са възли, покрити със съединителнотъканна капсула, съдържащи живи и мъртви полово зрели хелминти. Най-често възлите се намират в подмишницата, близо до стави (колянни, тазобедрени), по ребрата, близо до гръбначния стълб. Всеки възел съдържа няколко женски и мъжки, преплетени в кълбо. Женската произвежда до 1 милион ларви годишно. Първите микрофиларии се произвеждат 10-15 месеца след заразяването. Продължителността на живота на ларвите е от 6 до 30 месеца. Микрофилариите са разположени по периферията на възлите. Те могат активно да проникнат в повърхностните слоеве на кожата, лимфните възли и очите. Възрастните хелминти живеят 10-15 години.

Епидемиология на онхоцеркозата

Ендемични огнища на онхоцеркоза се намират в африкански страни (Ангола, Бенин, Кот д'Ивоар, Габон, Гамбия, Гана, Гвинея, Заир, Йемен, Камерун, Конго, Кения, Либерия, Мали, Нигер, Нигерия, Сенегал, Судан, Сиера Леоне, Танзания, Того, Уганда, Чад, Етиопия), Латинска Америка (Венецуела, Гватемала, Колумбия, Мексико, Еквадор). Според СЗО, в 34 ендемични страни около 18 милиона души страдат от онхоцеркоза, 326 хиляди са загубили зрението си в резултат на това заболяване.

Огнищата на онхоцеркозата обикновено се образуват в населени места, разположени в близост до реки, така че заболяването се нарича речна слепота. От мястото на размножаване мушиците могат да отлетят на разстояние от 2 до 15 км. Мушиците не летят в жилищни помещения.

Източник на разпространение на инвазията са заразените хора. В ендемичните за онхоцеркоза райони на Западна Африка заболяването засяга главно селското население. Като правило, всички жители на селото са засегнати, от малки деца до възрастни хора. В Африка има два вида огнища: горски и саванни. Горските огнища са дифузно разпространени в района. Индексът на заразеност на мушиците не надвишава 1,5%. Заразената популация в тези огнища е 20-50%, сред които делът на слепите хора е 1-5%.

Огнищата от савански тип са по-интензивни. Те заемат територии, съседни на бързотечащи реки на скалисти плата. Най-интензивните огнища на онхоцеркоза в света се намират в западноафриканските савани, в басейна на река Волта. Процентът на заразяване с мушици достига 6%. Честотата на онхоцеркоза в популацията е 80-90%. Делът на слепите хора сред възрастното население варира между 30 и 50%. Огнищата от горски тип могат да се превърнат в савани поради обезлесяване.

В Америка огнищата на онхоцеркоза са малко и не са толкова интензивни, колкото в Африка. Те се срещат в хълмисти райони на надморска височина от 600-1200 м, където площите са заети от кафеени плантации. Работниците на тези плантации са най-често засегнати от онхоцеркоза. Честотата на очните лезии е по-ниска, отколкото в Африка.

Онхоцеркозата засяга около 50 милиона души по света. Социално-икономическото значение на онхоцеркозата е голямо: хората напускат ендемични райони с плодородни земи, страхувайки се от заразяване с онхоцеркоза.

В Украйна има изолирани импортни случаи на онхоцеркоза.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Какво причинява онхоцеркоза?

Онхоцеркозата се причинява от Onchocerca volvulus, бял нишковиден нематод. Женските са с дължина 350-700 мм и ширина 0,27-35 мм, докато мъжките са с дължина 19-42 мм и ширина 0,13-0,21 мм. Ларвите (микрофилариите) са с дължина 0,2-0,3 мм и ширина 0,006-0,009 мм и нямат обвивка.

Патогенеза на онхоцеркоза

Патогенното действие е свързано със сенсибилизация на човешкото тяло от продуктите на метаболизма и разпадането на паразитите. Тялото реагира с алергични реакции към вещества, секретирани от паразитите. Най-ярките кожни и очни прояви се появяват в отговор на мъртви микрофиларии, а не на живи. Около възрастните паразити се образува фиброзна капсула, заобиколена от еозинофили, лимфоцити и неутрофили. Хелминтите постепенно умират, което намалява интензивността на инвазията.

Микрофилариите, родени от зрели женски, мигрират към съединителната тъкан, кожата, лимфните жлези и очите. Проявите на заболяването са свързани с локализацията на паразитите. Паразитирането на хелминти в кожата води до развитие на онхоцеркален дерматит, който води до развитие на хипер- и депигментирани петна, изтъняване и атрофия на кожата и образуване на онхоцеркоми. Когато ларвите проникнат в очите, се засяга съдовата мембрана на окото, ретината и зрителният нерв, което може да доведе до загуба на зрение.

Симптоми на онхоцеркоза

Инкубационният период на онхоцеркозата трае около 12 месеца, в някои случаи до 20-27 месеца. Понякога първите признаци на заболяването могат да се появят 1,5-2 месеца след заразяването.

Симптомите на онхоцеркоза зависят от степента на инфекция на пациента. При хора с ниска инфекция единствената проява на заболяването може да бъде сърбеж по кожата. През този период може да се появи субфебрилна температура и еозинофилия в кръвта. Ранен симптом на онхоцеркоза е хиперпигментацията на кожата. Петната имат диаметър от няколко милиметра до няколко сантиметра.

Сърбежът е интензивен в областта на бедрата и пищялите, като се усилва през нощта („филариална краста“). Причинява се от навлизането на антигени на ларви на хелминти в кожната тъкан по време на линеенето им и може да бъде толкова силен, че хората да се самоубият. Освен сърбеж, симптомите на онхоцеркоза включват папулозен обрив. Папулите могат да се улцерират, да заздравяват бавно и да образуват белези. Често се появява вторична инфекция. Кожата се удебелява, покрива се с бръчки и наподобява портокалова кора. Някои пациенти развиват прогресивна хипертрофия на кожата със загуба на нейната еластичност („крокодилска кожа“ или „слонска кожа“). Често се наблюдава ксеродермия - сухота и лющене на кожата с мозаечен модел („гущерова кожа“).

При дългосрочен дерматит се появява персистираща петниста депигментация на кожата („леопардова кожа“). Този симптом се наблюдава най-често по долните крайници, гениталиите, в областта на слабините и подмишниците.

В по-късните стадии на дерматита се наблюдава атрофия на кожата. Някои области наподобяват смачкана хартиена тъкан („сплескана хартиена кожа“, сенилен дерматит). Космените фоликули и потните жлези атрофират напълно. Появяват се големи гънки на кожата, наподобяващи висящи торбички. Младите пациенти с такива кожни промени изглеждат като грохнали старци. Когато лезиите са локализирани в лицевата област, тя придобива характерен вид, наподобяващ муцуната на лъв с проказа („лъвско лице“).

В късния стадий на онходерматит с атрофия на кожата се развиват псевдоаденоцисти. Те се срещат при мъжете и представляват големи висящи торбички, съдържащи подкожна тъкан и лимфни възли. Местното население ги нарича „престилка на Хотентот“ или „висящи слабини“, когато са локализирани в аксиларната област - „висяща подмишница“. Често се развиват ингвинални и феморални хернии, които са много често срещани в райони на Африка, където онхоцеркозата е ендемична.

Лезиите на лимфната система се проявяват с лимфостаза и лимфатичен оток на кожата. Лимфните възли са уголемени, уплътнени и безболезнени. Могат да се развият лимфангит, лимфаденит, орхит и хидроцеле.

В Централна Америка и Мексико пациенти под 20-годишна възраст развиват тежка форма на онхоцеркозен дерматит, който протича като рецидивиращ еризипел. По главата, шията, гърдите и горните крайници се появяват тъмнобордо, уплътнени и оточни участъци от кожата. В дермата се развиват груби деформиращи процеси, придружени от сърбеж, оток на клепачите, фотофобия, конюнктивит, ирит, обща интоксикация и треска.

Онхоцеркозата се характеризира с развитието на онхоцеркоми - плътни, безболезнени, кръгли или овални образувания, видими с око или определяни само чрез палпация. Размерите им варират от 0,5 до 10 см.

При африканците онхоцеркомите се локализират най-често в областта на таза, особено над илиачния гребен, около бедрата, над опашната кост и сакрума, около колянната става и по страничната стена на гръдния кош.

В Централна Америка онхоцеркомите се наблюдават най-често в горната половина на тялото, близо до лакътните стави, а в повече от 50% от случаите - по главата. Когато онхоцеркомите са локализирани в областта на ставите, може да се развие артрит и тендовагинит.

Онхоцеркомите се образуват само при местни жители на ендемични райони, които вече са развили механизъм на имунен отговор към паразитни антигени. При неимунизирани индивиди, с продължително протичане на заболяването, се откриват възрастни онхоцерки, лежащи свободно в подкожната тъкан.

Най-опасното място за навлизане на микрофилариите е окото. Те могат да проникнат през всичките му мембрани и среди. Токсично-алергичните и механичните ефекти причиняват сълзене, дразнене на очите, фотофобия, хиперемия, оток и пигментация на конюнктивата. Най-типичното увреждане се наблюдава в предната камера на окото. Тежестта на увреждането е правопропорционална на броя на микрофилариите в роговицата. Ранното увреждане на роговицата се проявява с точковиден кератит, т.нар. снежно помътняване, поради приликата му със снежинките. Кератитът се разпространява от периферията към центъра и след известно време цялата долна половина на роговицата е изцяло покрита с мрежа от кръвоносни съдове - "склеротичен конюнктивит". При онхоцеркоза горният сегмент на роговицата остава бистър до последния стадий на заболяването. По роговицата се образуват язви и кисти. Срастванията, които се образуват в резултат на възпалителната реакция около умиращите микрофиларии, водят до промяна във формата на зеницата, която придобива крушовидна форма. Лещата става мътна. Патологичните процеси в окото се развиват в продължение на много години и водят до намаляване на зрителната острота, а понякога и до пълна слепота.

Поради дълбокото увреждане на очите, прогнозата за заболяването е сериозна.

Усложнения на онхоцеркозата

Онхоцерциазата може да има сериозни усложнения: катаракта, глаукома, хориоретинит, атрофия на зрителния нерв, слепота.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Диагностика на онхоцеркоза

Диференциалната диагностика на онхоцерциазата се провежда с проказа, гъбични кожни заболявания, хиповитаминоза А и В и други филариози. Внесените случаи на онхоцерциаза в неендемични райони се установяват със закъснение. Времето от завръщането от тропиците до установяване на диагнозата може да бъде 2 години или повече.

Диагнозата се поставя въз основа на комплекс от клинични симптоми и епидемиологична анамнеза.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Лабораторна диагностика на онхоцеркоза

Надежден метод за диагностика е откриването на микрофиларии в обезкръвени кожни остатъци и възрастни форми в отстранени онхоцеркоми. Реакцията на Мацоти може да диагностицира онхоцеркоза в случаите, когато други методи са се оказали неефективни.

Лечение на онхоцеркоза

Лечението на онхоцеркоза включва употребата на ивермектин, диетиларбамазин и антрипол. Ивермектин (мектизан) се предписва на възрастни еднократно в доза 0,2 мг/кг. В случай на възобновяване на репродуктивната функция при филариите, лечението се повтаря след 3-4 седмици. При прием на лекарството се наблюдават странични ефекти: главоболие, слабост, треска, коремна болка, миалгия, артралгия, сърбеж, оток.

Диетилкарбамазин (DEC) се предписва през първия ден в доза от 0,5-1 mg/kg еднократно. През следващите 7 дни - 2-3 mg/kg три пъти дневно. Максималната дневна доза е 400 mg. Лекарството действа само върху ларвите (микрофиларии).

За унищожаване на възрастни хелминти, след курс с DEC трябва да се предпише антрипол. Прясно приготвен 10% разтвор на това лекарство се прилага интравенозно бавно. Следващите 5-6 инжекции се прилагат през седмични интервали по 1 g от лекарството (10 ml 10% разтвор) на инжекция. След 3-4 седмици се прилага втори курс на лечение с DEC по същата схема като първия.

При алергични реакции се предписват антихистамини, при тежки реакции - кортикостероиди. Онхоцеркозните възли се отстраняват хирургично.

Как да се предотврати онхоцеркоза?

За да се намали интензивността на огнищата на онхоцеркоза, се използват ларвициди за унищожаване на ларвите на мушиците в местата им за размножаване. Третирането на водата с инсектициди в продължение на 20-30 минути води до смъртта на ларвите на повече от 200 км надолу по течението от мястото на въвеждането им. Третиранията се повтарят на всеки 7 дни. Личната защита се осигурява с дрехи, които трябва да бъдат третирани с репеленти.

Ако е необходимо да се живее в ендемични огнища, човек трябва да избягва престоя извън населеното място или извън жилищните помещения в ранните сутрешни и вечерни часове. Онхоцеркозата може да се предотврати чрез химиопрофилактика с ивермектин 0,2 mg/kg перорално веднъж на всеки 6 месеца.