Обрязване при мъжете

Обрязването е хирургично отстраняване на препуциума, при което се оголва главичката на пениса. Процедурата има културни, религиозни и медицински мотиви и се извършва на различна възраст, от новородени до възрастни. През последните десетилетия оценката на медицинските ползи и рискове, основана на висококачествени изследвания, както и стандартите за безопасност и облекчаване на болката, придобиват все по-голямо значение. [1]

От гледна точка на общественото здраве, най-важното откритие на 2000-те години е, че обрязването намалява риска от заразяване с вируса на човешката имунна недостатъчност (ХИВ) по време на полов акт при хетеросексуални мъже. Световната здравна организация прие препоръки за доброволно медицинско обрязване в страни с висок риск от ХИВ. Това решение се основава на резултатите от рандомизирани контролирани проучвания. [2]

В допълнение към намаляването на риска от ХИВ, е съобщен намален риск от инфекции на пикочните пътища при новородени и малки момчета, а в дългосрочен план - намален риск от някои възпалителни състояния на пениса и някои тумори. Тези ефекти се подкрепят от мета-анализи и позициите на съответните професионални общества. [3]

Днес подходът към обрязването е изграден около информиран избор: на пациентите и родителите се предоставя балансирана информация за медицинските и превантивни ползи, реалните рискове и наличните алтернативи за специфични състояния. Този формат е възприет от организации в САЩ и Обединеното кралство и е подкрепен и от настоящите насоки в урологията и детската хирургия. [4]

Доказани медицински ползи: Кое е доказано най-добро?

Три рандомизирани проучвания в Субсахарска Африка показват, че обрязването намалява риска от заразяване с ХИВ с приблизително 50-60% при възрастни хетеросексуални мъже. Въз основа на тези доказателства, Световната здравна организация и Съвместната програма на ООН за ХИВ приеха доброволна програма за медицинско обрязване в региони с висока степен на заразяване. Този ефект е последователно потвърден в обединени анализи. [5]

Превенцията на инфекции на пикочните пътища е добре проучена при малки деца. Систематични прегледи и мета-анализи показват намален риск, особено при групи с висок риск, като например тези с пренатална хидронефроза. Абсолютната величина на ползата зависи от изходния процент на инфекции в популацията. [6]

Има доказателства за намалена разпространеност на някои онкогенни типове човешки папиломен вирус при мъжете след обрязване и намален риск от рак на пениса в проучвания, базирани на популацията. Връзката е сложна и се медиира от поведенчески фактори, хигиена и съпътстващи заболявания; въпреки това, общата тенденция в съвременните прегледи сочи към потенциален защитен ефект. [7]

Важно е да се разбере: обрязването не замества бариерните методи или ваксинацията. В контекста на превенцията на ХИВ и други полово предавани инфекции, то се счита за допълнителна мярка в комплекс от стратегии, а не за самостоятелна защитна мярка. Това се подчертава от всички основни здравни агенции. [8]

Таблица 1. Медицински ефекти, подкрепени от най-силните доказателства

Ефект	Население	Ниво на доказателства	Коментари
Намаляване на риска от заразяване с ХИВ	Възрастни хетеросексуални мъже	Рандомизирани проучвания	Относително намаление от приблизително 50-60%
Намаляване на риска от инфекции на пикочните пътища	Млади момчета	Мета-анализи	Най-голям абсолютен ефект е в рисковите групи
Намаляване на разпространението на някои видове човешки папиломен вирус	Мъже в репродуктивна възраст	Систематични прегледи	Ефектът зависи от поведението и ваксинацията
[9]

Индикации и съвместно вземане на решения

Медицинските показания включват фимоза, повтарящо се възпаление на препуциума и главичката, епизоди на парафимоза, хронични фисури и болезнени белези, както и превенция на инфекции на пикочните пътища при деца с висок риск. Решението се взема след обсъждане на алтернативи, като например курсове с локални стероиди за фимоза. [10]

За новородените проблемът е по-често етичен и културен, отколкото терапевтичен. Професионалните общества подчертават, че ползите надвишават рисковете, при условие че са спазени стандартите за безопасност и облекчаване на болката. Няма обаче универсално медицинско задължение за извършване на обрязване – семейството трябва да вземе решението, след като получи пълна информация. [11]

При възрастни показанията се определят от симптоми, усложнения или лични превантивни причини. Решението се взема въз основа на съпътстващи заболявания, употреба на антикоагуланти и навиците и очакванията на пациента относно сексуалната функция и времето за възстановяване. Индивидуализацията е от съществено значение. [12]

Социалните превантивни мерки се разглеждат отделно в региони с висок риск от ХИВ. Тук обрязването е включено в цялостни програми, а изборът се прави, като се вземат предвид местните епидемиологични реалности и желанието на индивида да следва други превантивни мерки. [13]

Таблица 2. Типични клинични сценарии и място на обрязване

Сценарий	Първи ред	Кога е подходящо обрязването?	Какво друго трябва да обсъдим?
Фимоза при дете	Стероидни мехлеми и стрии	В случай на рецидив, образуване на белези или неефективна терапия	Рискове, козметика, грижа
Рецидивиращ баланопостит	Хигиена, локална терапия	В множество епизоди	Изследване за свързани фактори
Риск от инфекции на пикочните пътища	Наблюдение, превенция	В групи с висок риск	Абсолютна полза и възраст
Превенция на ХИВ в страни с висока разпространеност	Защита и тестване на бариери	Като елемент от програмата	Ваксинации, тестове, консултации
[14]

Противопоказания и предоперативна оценка

Противопоказанията се разделят на медицински и анатомични. Медицинските противопоказания включват всяко остро заболяване или нестабилност, предполагаемо нарушение на кръвосъсирването, невъзможност за прилагане на витамин К на новороденото, както и преждевременно раждане и необходимост от продължително стационарно наблюдение. Процедурата се извършва само след стабилизиране. [15]

Анатомичните противопоказания включват хипоспадия, тежка кривина, двуделен или „скрит“ пенис и неясни вариации във формирането на външните гениталии. В тези случаи препуциумът може да е необходим за бъдеща реконструктивна хирургия и следователно запазването му е от съществено значение. Прегледът от детски уролог е задължителен. [16]

Преди планирана процедура се снема подробна медицинска анамнеза от юноши и възрастни, преглеждат се лекарствата, особено антикоагуланти и антитромбоцитни средства, и се извършва преглед за възпаление и признаци на инфекция. При съмнение за хемостатични нарушения се препоръчват основни лабораторни изследвания и консултация с хематолог. [17]

За тези, които са нови в процедурата, е важно да знаят, че липсата на информирано съгласие сама по себе си е противопоказание. Родителите трябва да имат ясна писмена информация, време за въпроси и потвърждение, че ще бъдат осигурени анестезия, асептика и наблюдение след процедурата. [18]

Таблица 3. Противопоказания за обрязване

Група	Примери	Коментари
Медицински	Треска, нестабилност, съмнение за коагулопатия, неприложен витамин К	Отложете до стабилизиране
Анатомичен	Хипоспадия, бипартитен или „скрит“ пенис, двусмислени гениталии	Ще се изисква пластична хирургия с използване на препуциума
Организационен	Няма информирано съгласие, няма условия за анестезия и асептика	Процедурата не се извършва
[19]

Техники и устройства: как се различават

Класическите методи при деца и възрастни включват кръгово изрязване на препуциума със зашиване, както и използването на скоби Mogen и Gomco, а при кърмачета - пластмасов пръстен за еднократна употреба. Изборът на техника зависи от възрастта, анатомията, опита на хирурга, наличността и предпочитанията на семейството. Всички подходи изискват строга асептика и локална анестезия. [20]

Сравнителни проучвания показват, че процедурата с скобата Mogen е по-кратка и е свързана с по-малко физиологични признаци на болка в сравнение с скобата Gomco, със сравнима краткосрочна безопасност. Това не отменя значението на анестезията на нервния ствол и мултимодалната аналгезия. [21]

Сертифицирани комерсиално произведени устройства, като например предварително квалифицираните от Световната здравна организация пръстеновидни системи, също се използват в програми за превенция на ХИВ за юноши и възрастни. За различни възрасти тези устройства са сравними по отношение на безопасност и приемливост и намаляват времето за интервенция. Изборът винаги е индивидуален. [22]

Методът с пластмасов пръстен се използва широко при кърмачета, но рискът от задържане на пръстена и необходимостта от отстраняване поради дислокация е по-висок при по-големи деца в сравнение с новородени. Това е важно да се вземе предвид при планиране на възрастта за интервенция в немедицински ситуации. [23]

Таблица 4. Сравнение на основните техники

Техника	Кой го изпълнява по-често?	Плюсове	Възможни недостатъци
Кръгова ексцизия със зашиване	Тийнейджъри и възрастни	Контрол на дълбочината, гъвкавост	По-дълга, изисква шевове
Скоба Моген	Новородени	Бързо, по-малко физиологични признаци на болка	Изисква опит, риск от нараняване при неправилен монтаж
Скоба Гомко	Новородени	Широка наличност	По-дълга процедура
Пластмасов пръстен	Новородени	Лесен за грижа	Риск от задържане и изместване на пръстена
Предварително квалифицирани устройства за програми за превенция на ХИВ	Тийнейджъри и възрастни	Намаляване на времето, стандартизация	Показанията са ограничени, необходимо е обучение на персонала
[24]

Аналгезия и контрол на болката

За новородени, блокадата на дорзалния пенилен нерв или блокадата на пръстеновидния нерв в комбинация с нефармакологична подкрепа се считат за стандарт. Локалните неинжекционни кремове сами по себе си са недостатъчни. Систематичните прегледи потвърждават превъзходството на нервните блокади по отношение на облекчаване на болката и профила на безопасност. [25]

При по-големи деца и възрастни се използва инфилтрационна анестезия, а регионални техники се прилагат при показания. Независимо от възрастта, мултимодалният подход, комбиниращ локална анестезия и системни аналгетици, помага за минимизиране на дискомфорта и нуждата от опиоиди. [26]

Изборът на анестезиологична техника трябва да се обсъди преди процедурата, включително известните редки рискове от локалните анестетици и необходимостта от мониторинг след инжектиране. Правилната техника на блокада намалява физиологичните маркери на стрес и подобрява поносимостта на процедурата. [27]

Всички родители и възрастни пациенти са предварително информирани за плана за управление на болката, неговата ефективност и какво се счита за нормално след процедурата. Това намалява тревожността и повишава удовлетворението от резултата. [28]

Таблица 5. Облекчаване на болката по време на обрязване

Възраст	Основна методология	Освен това	Доказателствена база
Новородени	Блок на дорзалния нерв или пръстеновиден блок	Глюкозен разтвор върху зърното, контакт кожа до кожа	Систематични прегледи
Деца	Локална инфилтрация	Перорални аналгетици съгласно схемата	Рандомизирани и обсервационни проучвания
Възрастни	Локална инфилтрация	Нестероидни противовъзпалителни лекарства	Ръководства и рецензии
[29]

Безопасност и усложнения: колко често и какво точно

В големи кохорти, честотата на усложненията при медицинско обрязване при новородени е ниска, обикновено по-малка от 1%. Когато се извършва в по-късна възраст, рискът е по-висок, но остава сравнително нисък, ако се спазва техниката и асептичните стандарти. Най-честите проблеми са умерено кървене и локална инфекция. [30]

Редки, но по-сериозни усложнения включват тежко кървене, необходимост от ревизионна хирургия поради недостатъчно или прекомерно отстраняване на тъкани, травма на главичката и стеноза на уретралния отвор. Систематичните прегледи потвърждават, че възрастта по време на процедурата и лошата техника са най-големите фактори за риска. [31]

Превенцията на усложненията включва внимателен подбор, спазване на противопоказанията, правилна анестезия, прецизна техника и стандартизирани грижи след процедурата. Програмите за обществено здравеопазване имат отделни протоколи за качество и проверки за квалификация на персонала. [32]

Важно е пациентът да бъде точно информиран за типичните, самоограничаващи се симптоми: подуване, умерена болезненост и леко кърваво течение по превръзката през първите няколко дни. Ясните инструкции намаляват тревожността и честотата на непланираните посещения. [33]

Таблица 6. Честота и профил на усложненията

Усложнение	Колко често се извършва медицинско обрязване?	Превенция
Леко кървене	Често се облекчава с компресивна превръзка.	Правилна техника, витаминна терапия за новородени съгласно стандарта
Локална инфекция	Ниска честота	Асептика, обучение по грижи
Незадоволителен козметичен резултат	Ниска честота	Опит на хирурга, избор на техника
Сериозни щети	Изключително рядко	Контрол на анатомията, спазване на противопоказанията
[34]

Грижа след процедурата: практически стъпки

През първите 24-48 часа се препоръчва почивка, лека суха превръзка и наблюдение на умерено подуване и леко кърваво-жълтеникаво течение по ръба на раната. Кратък, лек натиск с чиста марля е приемлив при точково кървене. Ако кървенето се увеличи, появи се силна болка, развие се температура или се появи неприятна миризма, е необходим преглед. [35]

Хигиената включва топъл душ след първите 24 часа, без агресивни препарати, и нежно подсушаване с потупване. За да се намали залепването към бельото и да се намали дразненето, е допустимо да се нанесе тънък слой вазелин по линията на шева до заздравяване. Децата се наблюдават за адекватен прием на течности и редовно уриниране. [36]

При възрастни, конците обикновено се разтварят в рамките на 4-6 седмици. По време на периода на заздравяване се препоръчва да се избягват напрегнати дейности и полов акт, докато конците заздравеят напълно и болката отшуми. Това намалява риска от кървене и вторично нараняване. [37]

Писмен план за грижи, очертаващ нормалните етапи на оздравяване и признаците, изискващи последващо наблюдение, е полезен за родителите на новородени. Ясните инструкции значително намаляват тревожността и ненужните посещения. [38]

Таблица 7. Прости инструкции за грижа

Период	Какво да направите	Какво да избягвате	Кога да се свържете
Първият ден	Отпуснете се, почистете и подсушете превръзката.	Триене, дълги вани	Силно кървене, силна болка
2-7 дни	Вземете топъл душ, подсушете с потупване, нанесете тънък слой вазелин.	Агресивни препарати	Треска, засилващо се зачервяване, миризма
До 4-6 седмици	Постепенно връщане на активността	Сексуален контакт и спорт до излекуване	Разминаване на шевовете, силно подуване
[39]

Сексуална функция и качество на живот

Големи обзори и мета-анализи показват, че медицинското обрязване не нарушава еректилната функция, чувствителността, удовлетворението или оргазмичната функция при повечето мъже. Някои проучвания дори отбелязват подобрения в определени параметри, вероятно поради елиминирането на болката и възпалението. [40]

Данните за въздействието върху партньорката са ограничени и противоречиви, но в качествени проучвания не са открити значителни отрицателни ефекти върху удовлетвореността на партньорката. Както при други хирургични интервенции, субективните оценки на резултатите са свързани с първоначалните очаквания и качеството на информацията преди процедурата. [41]

Физиологично възприеманата „повишена чувствителност“ постепенно намалява през първите седмици след операцията, тъй като настъпва епителизация на оголения главич. Този преходен период се понася добре, ако се спазват препоръките за грижи и овладяване на болката. [42]

Следователно, с правилния избор на индикации и висококачествена техника, не се очакват отрицателни ефекти върху сексуалната функция при повечето пациенти. Важно е това да се обсъди по време на етапа на информирано съгласие. [43]

Таблица 8. Какво казват качествените изследвания за сексуалната функция

Параметър	Обобщение на висококачествените отзиви
Еректилна функция	Не бяха открити разлики
Чувствителност	Не бяха открити разлики
Удовлетвореност	Не бяха открити разлики или не се наблюдаваше подобрение, когато свързаните с тях проблеми бяха решени.
Преждевременна еякулация	Не бяха открити разлики
[44]

Обществено здраве: мястото на процедурата в превенцията

Доброволното медицинско обрязване е включено в цялостните програми за превенция на ХИВ в редица страни с висок процент на заразяване. То не е самостоятелна интервенция, а по-скоро част от пакет, който включва също бариерна защита, тестване, лечение и наблюдение. Ефективността и безопасността на тези програми са потвърдени от доклади за общественото здраве. [45]

При оценката на разходите и ползите се взема предвид не само ефектът върху ХИВ, но и намаляването на тежестта на възпалителните състояния на пениса и инфекциите на пикочните пътища. В страни с ниска тежест на ХИВ, въпросът по-често се измества в плоскостта на индивидуалния избор, като се вземат предвид културните ценности и личните приоритети. [46]

Поддържането на стандартите за безопасност по време на мащабни внедрявания е от решаващо значение: обучение на операторите, контрол на качеството, функционални пътища за спешни случаи и ясна информация за пациента. Това намалява усложненията и повишава доверието в процедурата. [47]

Независимо от епидемиологичния контекст, обрязването не трябва да се възприема като заместител на презервативите и ваксинацията срещу HPV. Ключовият принцип е всеобхватността. [48]

Таблица 9. Обрязване в системата за превенция

Компонент	Ролята на обрязването	Какво трябва да се добави
Превенция на ХИВ	Допълнително намаляване на риска при мъжете	Презервативи, тестване, лечение
Превенция на човешки папиломен вирус	Потенциално намаляване на разпространението на някои видове	Ваксинация
Индивидуална превенция на възпаления	Намаляване на рецидивите на баланопостит и парафимоза	Хигиена и наблюдение
[49]

Кратък „алгоритъм“ за дискусия с пациента

Обсъдете целите и очакванията – медицински показания, превенция, културни съображения. Изяснете алтернативите, особено при деца с фимоза, където е възможна локална терапия. Подчертайте, че процедурата се извършва само при липса на противопоказания. [50]

Изберете техника въз основа на възрастта, анатомията и опита на хирурга. Предоставете подробно обяснение на анестезиологичния план, очакваните усещания и подробните инструкции за грижа. Предоставете напомняне и информация за контакт в случай на въпроси. [51]

Оценете риска от усложнения и обяснете признаците, изискващи спешно внимание. Подчертайте ниската честота на сериозни събития по време на медицински процедури и важността на спазването на препоръките след процедурата. [52]

Изяснете сексуалните и репродуктивните очаквания. Обяснете, че висококачествените изследвания не са показали отрицателно въздействие върху сексуалната функция при повечето хора. [53]

Резултати

1. Най-силният доказан ефект при възрастни хетеросексуални мъже е намаляването на риска от ХИВ; в детска възраст е доказана превенцията на инфекции на пикочните пътища, особено в рисковите групи. [54]
2. Безопасността е висока, когато се спазват противопоказанията, използва се адекватна анестезия и се предоставят стандартизирани грижи; сериозните усложнения са рядкост. [55]
3. Изборът на техника е индивидуален; при новородени се предпочитат нервни блокади за облекчаване на болката, докато при възрастни се използват локална инфилтрация и мултимодална аналгезия. [56]
4. Процедурата не замества бариерните методи и ваксинацията; тя е допълнителен елемент от комплексната превенция. [57]