Мъжко безплодие - диагноза

Диагнозата на мъжкото безплодие включва снемане на медицинска анамнеза и анамнеза, физикален преглед, подробен преглед на репродуктивната система, като същевременно се оценява естеството на безплодието (първично или вторично), неговата продължителност, предишни прегледи и лечение.

[ 1 ], [ 2 ]

Мъжки безплодие: Клиничен преглед

Сексуалните и еякулаторните функции се оценяват, както следва. Средната честота на вагиналните полови актове трябва да бъде поне 2-3 пъти седмично. Ерекцията се счита за адекватна, ако е била достатъчна за вагинален полов акт. Еякулацията се характеризира като адекватна, ако е настъпила интравагинално. Анеякулацията, преждевременната еякулация (преди интромисия) и екстравагиналната еякулация се считат за неадекватни.

При оценката на соматичния статус се обръща внимание на своевременното конституционално и полово развитие, определянето на типа тяло и съотношението телесно тегло/ръст. Вторичните полови белези и гинекомастията се класифицират по етапи, като телесното тегло и ръст се оценяват с помощта на номограми.

Оценката на урогениталния статус включва инспекция и палпация на органите на скротума, като се посочват позицията, консистенцията и размера на тестисите, придатъците и семепровода. Взема се предвид, че нормалният размер на тестиса съответства на 15 cm3 и повече, те се определят с помощта на орхидометъра на Прадер.

За да се определи състоянието на допълнителните полови жлези, се извършва дигитално ректално изследване на простатата и семенните мехурчета.

Мъжки безплодие: Клиничен преглед

• първоначално проучване (събиране на анамнеза);
• общ медицински преглед;
• изследване на пикочно-половата система;
• консултации с терапевт, генетик, сексолог (при показания);
• медицински генетични изследвания.

Лабораторна диагностика на мъжкия инфертилитет

Най-важният метод за оценка на функционалното състояние на половите жлези и мъжката плодовитост е анализът на спермата.

Сравнително високата стабилност на параметрите на сперматогенезата за всеки индивид позволява да се извърши един спермален анализ, при условие че е налице нормозооспермия. В случай на патозооспермия, анализът трябва да се извърши два пъти, с интервал от 7-21 дни, със сексуално въздържание от 3-7 дни. Ако резултатите от двете изследвания се различават рязко един от друг, трябва да се извърши трети анализ. Сперматозоидите се събират чрез мастурбация в стерилен пластмасов контейнер, предварително тестван от производителя за токсичност за сперматозоидите, или в специален презерватив. Използването на прекъснат полов акт или обикновен латексов презерватив за получаване на еякулат е неприемливо. Непълно събрана проба не се анализира. Всички манипулации със съхранение и транспортиране на сперма се извършват при температура не по-ниска от 20°C и не по-висока от 36°C. От двете спермограми се избира най-добрият резултат. Взема се предвид, че най-високият дискриминационен показател за фертилност на сперматозоидите е подвижността на сперматозоидите.

Следните стандартни стойности на СЗО са приети понастоящем за оценка на сперматозоиди.

Нормални нива на фертилност на сперматозоидите

Характеристики на сперматозоидите
Концентрация	>20x106 / мл
Мобилност	>25% категория "а" или >50% категория "а" + "б"
Морфология	>30% нормални форми
Жизнеспособност	>50% живи сперматозоиди
Аглутинация	Отсъстващ
MAR тест	<50% подвижни сперматозоиди, покрити с антигени
Обем	>2,0 мл
Медицинска сестра	7.2-7.8
Вид и вискозитет	Нормално
Втечняване	< 60 мин.
Левкоцити	<1,0x106 / мл
Флора	Липсва или <10³ CFU /ml

Подвижността на сперматозоидите се оценява в четири категории:

• а - бързо линейно прогресивно движение;
• в - бавно линейно и нелинейно прогресивно движение;
• в - без прогресивно движение или движение на място;
• г - сперматозоидите са неподвижни.

Термини, използвани при оценката на анализа на сперма

Нормозооспермия	Нормален брой сперматозоиди
Олигозооспермия	Концентрация на сперматозоиди <20.0x106 / мл
Тератозооспермия	Нормални сперматозоиди се образуват <30% с нормален брой и подвижни форми
Астенозооспермия	Подвижност на сперматозоидите <25% категория "а" или <50% категория "а"+"b"; с нормални показатели за количество и морфологични форми
Олигоастенотератозооспермия	Комбинации от три варианта на патозооспермия
Азооспермия	В спермата няма сперматозоиди
Аспермия	Без еякулация

При липса на сперматозоиди и наличие на оргазъм, се извършва изследване на утайката от посторгазмична урина след центрофугиране (в продължение на 15 минути при скорост от 1000 оборота за 1 минута) за откриване на сперматозоиди в нея. Тяхното наличие показва ретроградна еякулация.

Биохимичното изследване на сперматозоидите се извършва за изучаване на физиологичните свойства на семенната течност, което е важно при оценката на нарушенията на сперматогенезата. Определянето на лимонена киселина, киселинна фосфатаза, цинкови йони и фруктоза в сперматозоидите придоби практическо значение. Секреторната функция на простатата се оценява чрез съдържанието на лимонена киселина, киселинна фосфатаза и цинк. Наблюдавана е ясна корелация между тези параметри и могат да се определят само два показателя: лимонена киселина и цинк. Функцията на семенните мехурчета се оценява чрез съдържанието на фруктоза. Това изследване е особено важно за провеждане при азооспермия, когато ниските нива на фруктоза, pH и високата лимонена киселина показват вродена липса на семенните мехурчета. Стандартни показатели, определяни в еякулата:

• Цинк (общо) - повече от 2,4 mmol/l;
• Лимонена киселина - повече от 10,0 mmol/l;
• Фруктоза - повече от 13,0 mmol/l.

В допълнение към изброените параметри на изследването, могат да се включат и други налични методи, например определяне на ACE активност. Тестикуларната изоформа на ензима е слабо проучена. Същевременно е установено, че ACE активността в еякулата на ликвидаторите на аварията в Чернобилската атомна електроцентрала е 10 пъти по-висока от тази на донорите на сперма и 3 пъти по-висока от тази на пациенти с хроничен простатит.

При диагностиката на функционални нарушения на репродуктивната система с различна етиология се използват разработени методи за определяне на протеини с различни функции. В еякулата присъстват специфични и неспецифични протеини: трансферин, хаптоглобин, лактоферин, микроглобулин на фертилитета, слюнчено-спермален алфа-глобулин, компоненти на комплемента C3 и C4 и редица други протеини. Установено е, че всяко нарушение на сперматогенезата или заболявания на репродуктивните органи водят до промяна в концентрацията на протеини. Нивото на колебания отразява характеристиките на определен етап от патологичния процес.

За да се изключи инфекциозната етиология на процеса, се извършва цитологичен анализ на секрета от уретрата, секрета на простатата и семенните мехурчета, бактериологичен анализ на сперматозоиди и секрет на простатата. PCR диагностика на хламидия, микоплазма, уреаплазма, цитомегаловирус, вирус на херпес симплекс. Косвени признаци, показващи инфекция, са промяна в нормалния обем на сперматозоидите, повишен вискозитет на еякулата, нарушена подвижност и агломерация на сперматозоидите, отклонения в биохимичните параметри на сперматозоидите и секрецията на половите жлези.

Диагностиката на имунологичния инфертилитет се извършва при пациенти във всички случаи на патозооспермия и откриване на сперматозоидни аглутинати или инфертилитет с неясен генезис, който няма признаци на репродуктивна дисфункция. За тази цел се извършва имунодиагностика с откриване на антиспермални антитела от клас G, A, M в сперматозоидите и в кръвния серум чрез методи на сперматозоидна аглутинация и имобилизация на сперматозоиди. Тези методи обаче имат редица съществени недостатъци и са много трудоемки.

MAR тестът (реакция на изместена аглутинация) е най-обещаващият диагностичен метод в момента, който включва използването на латексови перли, покрити с човешки IgG, и моноспецифичен антисерум към Fc фрагмента на човешки IgG.

Една капка (5 μl) от латексовата суспензия на тестовата проба и антисерума се нанася върху предметно стъкло. Латексовата капка първо се смесва със сперматозоиди, а след това с антисерум. Броенето на сперматозоидите се извършва с помощта на фазово-контрастен микроскоп при 400-кратно увеличение. Тестът се счита за положителен, ако 50% или повече от подвижните сперматозоиди са покрити с латексови перли.

АР. В 5-10% от случаите причината за безплодие с неизвестен генезис е нарушение на спонтанния и/или индуциран АР. При нормално протичащ процес свързването на сперматозоидите с яйцеклетката води до освобождаване на комплекс от ензими от главата на сперматозоида, сред които основна роля играе акрозинът, осигуряващ разрушаването на мембраната на яйцеклетката и проникването на сперматозоида в нея. Приети са следните нормални стойности на АР: спонтанен (<20 конвенционални единици), индуциран (>30 конвенционални единици), индуцируем (>20 и <30 конвенционални единици).

Оценка на нивото на генериране на свободни радикали в еякулата (FR тест). FR тестът е един от важните показатели, който ни позволява да характеризираме фертилитета на сперматозоидите. Свободните радикали са химични елементи, които пренасят несдвоени електрони, взаимодействащи с други свободни радикали и молекули, участвайки в окислително-редукционни реакции. Прекомерното образуване на FR може да доведе до активиране на липидната пероксидация на плазмената мембрана на сперматозоидите и увреждане на клетките. Източник на FR в гениталния тракт могат да бъдат сперматозоидите и семенната течност. Известно е, че при мъже с патозооспермия и дори нормозооспермия може да се открие високо ниво на свободни радикали. Показания за FR теста са безплодие на фона на нормо- и патозооспермия, нормално полово развитие при липса на системни и хормонални заболявания, инфекции на репродуктивната система. Нормалните стойности на FR теста съответстват на <0,2 mV.

Определянето на нивото на половите хормони, които регулират сперматогенезата, е важен фактор при оценката на фертилитета.

Нива на половите хормони при здрави мъже

Хормон	Концентрация
ФСХ	1-7 IU/L
ЛГ	1-8 IU/L
Тестостерон	10-40 нмол/л
Пролактин	60-380 mIU/L
Естрадиол	0-250 пмол/л

Сперматогенезата се регулира от хипоталамо-хипофизната система чрез синтеза на LHRH и гонадотропини, които регулират образуването на полови хормони чрез рецептори на целеви клетки в половите жлези. Производството на тези хормони се осигурява от специфични клетки на тестисите: Лайдигови клетки и Сертолиеви клетки.

Функцията на Сертолиевите клетки е да осигурят нормална сперматогенеза. Те синтезират андроген-свързващи протеини, които транспортират тестостерон от тестисите до епидидимиса. Лайдиговите клетки произвеждат по-голямата част от тестостерона (до 95%) и малко количество естрогени. Производството на тези хормони се контролира от ЛХ по обратна връзка.

Сперматогенезата е поредица от етапи в трансформацията на първичните зародишни клетки в сперматозоиди. Сред митотично активните клетки (сперматогонии) има две популации, А и Б. Субпопулация А преминава през всички етапи на развитие и диференциация до сперматозоид, докато субпопулация Б остава в резерв. Сперматогониите се делят на сперматоцити от първи ред, които навлизат в етапа на мейоза, образувайки сперматоцити от втори ред с хаплоиден набор от хромозоми. Сперматоидите узряват от тези клетки. На този етап се образуват морфологични вътреклетъчни структури, които създават крайния резултат от диференциацията - сперматозоиди. Тези сперматозоиди обаче не са способни да оплодят яйцеклетка. Те придобиват това свойство, когато преминават през епидидима в продължение на 14 дни. Установено е, че сперматозоидите, получени от главата на епидидима, нямат необходимата мобилност за проникване през мембраната на яйцеклетката. Сперматозоидите от опашката на епидидима са зрели гамети с достатъчна мобилност и способност за оплождане. Зрелите сперматозоиди имат енергиен резерв, който им позволява да се движат по женския генитален тракт със скорост от 0,2-31 μm/s, като запазват способността си да се движат в женската репродуктивна система от няколко часа до няколко дни.

Сперматозоидите са чувствителни към различни оксиданти, тъй като съдържат малко цитоплазма и следователно ниска концентрация на антиоксиданти.

Всяко увреждане на мембраната на сперматозоидите е съпроводено с инхибиране на нейната подвижност и нарушаване на фертилните свойства.

Мъжко безплодие: Медицински генетични изследвания

Медицинското генетично изследване включва изследване на кариотипа на соматичните клетки, което позволява определяне на числените и структурни аномалии на митотичните хромозоми в лимфоцитите на периферната кръв и зародишните клетки в еякулата и/или тестикуларна биопсия. Високото информативно съдържание на количествения наркологичен и цитологичен анализ на зародишните клетки, като правило, разкрива аномалии на всички етапи от сперматогенезата, което до голяма степен определя тактиката за справяне с безплодна двойка и намалява риска от раждане на деца с наследствени заболявания. При безплодните мъже хромозомните аномалии са с порядък по-чести, отколкото при фертилните мъже. Структурните хромозомни аномалии нарушават протичането на нормалната сперматогенеза, което води до частично блокиране на сперматогенезата на различни етапи. Отбелязва се, че числените хромозомни аномалии преобладават при азооспермията, а олигозооспермията е съпроводена със структурни аномалии.

Мъжко безплодие: Диагностика на полово предавани инфекции

В момента широко се обсъжда ролята на инфекциите, причинени от патогени като хламидия, микоплазма, уреаплазма и редица вируси - цитомегаловирус, вирус на херпес симплекс, хепатит и вирус на човешката имунна недостатъчност, в нарушаването на оплождащата способност на сперматозоидите. Въпреки многобройните изследвания за наличието на тези патогени в гениталния тракт на мъжете и жените, има противоречиви заключения относно ролята им в появата на безплодие. На първо място, това се обяснява с факта, че тези инфекции се откриват както при фертилни, така и при безплодни двойки.

Въздействието на имунологичните последици от ППИ върху фертилитета е отделна област на съвременните изследвания. Секретите на допълнителните полови жлези съдържат антигенни вещества, способни да стимулират образуването на антитела. В този случай антителата се образуват локално в тези жлези или постъпват през кръвта, появявайки се в секрета на простатата или семенните мехурчета. В гениталния тракт антителата могат да повлияят на подвижността на сперматозоидите и тяхното функционално състояние. Повечето от известните в момента антигени са специфични тъканни субстрати на простатата и семенните мехурчета.

Лабораторна диагностика на мъжкия инфертилитет:

• анализ на спермата (спермограма);
• определяне на антиспермални антитела;
• оценка на акрозомната реакция (АР);
• определяне на нивото на генериране на свободни радикали:
• цитологично изследване на секрета на простатната жлеза и семенните мехурчета;
• изследване за хламидия, уреаплазмоза, микоплазмоза, цитомегаловирус, вирус на херпес симплекс;
• бактериологичен анализ на сперма;
• хормонално изследване (FSH, LH, тестостерон, пролактин, естрадиол, тиреостимулиращ хормон, трийодтиронин, тироксин, антитела към тироцитна пероксидаза и тиреоглобулин).

Инструментална диагностика на мъжкото безплодие

Инструменталната диагностика включва термография и ехография. Термографският анализ на органите на скротума позволява да се открият субклинични стадии на варикоцеле и да се контролира ефективността на хирургичното лечение. Извършва се с помощта на специална термографска плака или дистанционен термовизор. При пациенти с варикоцеле, термографията разкрива термична асиметрия на дясната и лявата половина на скротума в рамките на 0,5°C до 3,0°C от страната на разширените вени. Този метод позволява също да се установят температурни съотношения при хидроцеле, ингвинална херния, възпалителни заболявания на органите на скротума. Ултразвукът се извършва за оценка на анатомичното и функционалното състояние на простатата и семенните мехурчета, за предпочитане с помощта на трансректален сензор. Трябва да се използват устройства с триизмерна ехография (3D). Доплерометрията и цветното доплерово картиране могат да се използват както като самостоятелен метод, така и като допълнителен за по-точна диагностика.

Ултразвуково изследване на щитовидната жлеза и определяне на нейната функция (въз основа на съдържанието на хормоните трийодтиронин, тироксин, тиреостимулиращ хормон в кръвта) се извършва при пациенти със съмнение за нодуларна токсична гуша или нейното дифузно уголемяване, както и при други заболявания.

Рентгеново изследване. За изключване на първични нарушения в хипоталамуса и/или хипофизната жлеза при хиперпролактинемия или хипоталамо-хипофизна недостатъчност се извършват рентгенови изследвания: рентгенография на черепа, ЯМР или компютърна томография.

Компютърната томография (КТ) придобива все по-голямо значение в диагностицирането на патологични промени в хипоталамо-хипофизната област и се превръща в метод на избор при изследване на пациенти, поради ясното си предимство пред конвенционалната рентгенография.

Биопсията на тестисите е крайният метод, тя се извършва при идиопатична азооспермия, когато има нормален обем на тестисите и нормална концентрация на FSH в кръвната плазма. Използват се затворена (пункционна, транскутанна) и отворена биопсия. Отворената биопсия се счита за по-информативна поради получаването на по-голямо количество материал и се извършва по-често. Хистологичните данни се класифицират, както следва:

• нормосперматогенеза - наличието на пълен набор от сперматогенетични клетки в семенните каналчета;
• хипосперматогенеза - наличието на непълен набор от зародишни клетки в семенните каналчета;
• асперматогенеза - липса на зародишни клетки в семенните каналчета.

Трябва да се отбележи, че в някои случаи, за да се вземе окончателно решение относно избора на тактика на лечение или използването на метода за интрацитоплазмено инжектиране на сперматозоиди, се извършва тестикуларна биопсия дори при неадекватни концентрации на хормони в кръвта и хипогонадизъм.

Инструментална диагностика на мъжкото безплодие:

• Ултразвук на тазовите органи;
• Ултразвук на щитовидната жлеза;
• термография на органите на скротума (дистанционна или контактна);
• Рентгенови методи (изследване на черепа, бъбречна флебография, компютърна томография);
• тестикуларна биопсия.

Имунологично мъжко безплодие

Понастоящем е известно, че честотата на имунологичното безплодие в различни популации е 5-10%, а имунологичните нарушения на процеса на оплождане на сперматозоидите и ранната ембриогенеза са свързани с наличието на специфични антитела към гамети, по-специално към сперматозоиди.

Промените в имунологичната регулация в организма, дължащи се на авто-, изо- и алоимунизация, водят до образуването на антиспермални антитела (имуноглобулини от клас G, A и M). Антиспермални антитела могат да присъстват в единия от сексуалните партньори или в двамата, в кръвния серум, различни секрети на репродуктивната система (цервикална слуз, еякулат и др.). Сред антиспермалните антитела се разграничават имобилизиращи сперматозоиди, спермаглутиниращи и спермолизиращи антитела. Има няколко причини за появата на антиспермални антитела при мъжете и жените. В мъжката репродуктивна система сперматозоидите се появяват след формиране на имунна толерантност към собствените тъкани на организма. Следователно, в тестисите съществува хематотестикуларна бариера, образувана на нивото на базалната мембрана на извитите каналчета и Сертолиевите клетки и предотвратяваща взаимодействието на сперматозоидите с имунокомпетентните клетки. Различни фактори, които увреждат тази бариера, водят до имунни реакции. Те включват възпалителни заболявания на тестиса и допълнителните полови жлези (орхит, епидидимит, простатит, везикулит), травми и хирургични интервенции (херниотомия, орхиопексия, вазектомия), нарушено кръвообращение в гениталиите (варикоцеле), излагане на скроталните органи на високи и ниски температури, анатомични промени (запушване на семепровода, агенезия на семепровода, ингвинална херния). Трябва да се отбележи, че възможността за бременност не може да бъде изключена, дори ако единият или двамата съпрузи имат антиспермални антитела.

Съществуват следните методи за имунодиагностика на мъжкото безплодие:

Изследване на общия имунитет

• Лабораторни диагностични методи.
  • Определяне на имунния статус.
  • Определяне на антиспермални антитела в кръвния серум на мъже и жени

Изследване на локалния имунитет

• Лабораторни диагностични методи.
  • Микроспероаглутинация.
  • Макроспермоаглутинация.
  • Имобилизация на сперматозоиди.
  • Непряка флуоресценция.
  • Флоуцитометрия: оценка на антиспермални антитела и оценка на акрозомна реакция.
• Биологични методи. Тестове за съвместимост и проникваща способност на сперматозоидите.
  • Тест на Шуварски-Гюнер (посткоитален тест). Определя подвижността на сперматозоидите в изследвания цервикален секрет.
  • Тест на Кремер. Измерване на способността на сперматозоидите да проникват в капилярни тръбички.
  • Тест на Курцрок-Милър. Оценява проникващата способност на сперматозоидите в цервикалната слуз.
  • Тест на Буво и Палмър. Тест за кръстосано проникване с използване на донорска сперма и цервикална слуз.
  • МАР тест.
  • Тест за камерно проникване на сперматозоиди в zona pellucida на яйцеклетката на златен хамстер. Смята се, че способността на сперматозоидите да се свързват с мембраните на безмембранни ооцити на хамстер се характеризира с акрозомна реакция и способност за проникване.
  • Хамзоновият анализ е един от методите за оценка на акрозомната реакция.
  • Ин витро оплождане на ооцити. Тестове за кръстосано оплождане с използване на донорска сперма и зрели яйцеклетки.
• Изследване на биохимията на вагиналния слуз в зависимост от фазата на менструалния цикъл (определяне на pH, съдържание на глюкоза, различни йони и др.)