Митрална клапа

Митралната клапа е анатомична и функционална структура на сърцето с форма на фуния, състояща се от фиброзен пръстен, вдлъбнатини с хорди, папиларни мускули, функционално свързани със съседните части на лявото предсърдие и камера.

Фиброзният пръстен на митралната клапа се образува от левия и десния фиброзен триъгълник и фиброзните нишки (клонове), простиращи се от тях. Медиалните (предните) клонове, свързани помежду си, образуват така наречения митрално-аортен контакт или субаортна завеса, разделяща входния и изходния отвор на лявата камера. Латералните (задните) нишки на двата фиброзни триъгълника образуват задния "полукръг" на левия фиброзен пръстен, често изтънен и слабо очертан от задната му трета. Фиброзният пръстен, който има митралната клапа, е част от фиброзната рамка на сърцето.

Основните клапани, които образуват митралната клапа, са предният (аортен или септален) и задният (мурален). Линията на прикрепване на предния клапан заема по-малко от половината от обиколката на фиброзния пръстен. По-голямата част от обиколката му е заета от задния клапан. Предният клапан, с квадратна или триъгълна форма, има по-голяма площ от задния клапан. Широкият и подвижен преден клапан играе основна роля в затварящата функция на митралната клапа, докато задният клапан играе предимно поддържаща функция. Броят на клапаните варира: два клапана при 62% от хората, три при 19%, четири при 11% и пет при 8%. Областите, където клапаните се свързват помежду си, се наричат комисури. Има антеролатерални и постеромедиални комисури. Комисурите обикновено са разположени на разстояние 3-8 мм от фиброзния пръстен, който образува митралната клапа. Вътрепредсърдният топографски ориентир за десния фиброзен триъгълник е постеро-вътрешната комисура на митралната клапа и обратно, за да се определи патологично променената комисура, се ориентират по вдлъбнатината на стената на лявото предсърдие в тази област. Антеролатералната комисура на митралната клапа съответства на областта на левия фиброзен триъгълник, където циркумфлексната артерия преминава доста близо. Хордите свързват клапаните с папиларните мускули и броят им може да достигне няколко десетки. От предните папиларни мускули се простират от 5 до 20 хорди, от задните папиларни мускули - от 5 до 30. Има хорди от 1-ви (маргинален), 2-ри (поддържащ или камерен) и 3-ти (пръстеновиден или базален) ред, прикрепени съответно към свободния ръб, камерната повърхност и основата на клапаните. Маргиналните хорди могат да се разделят на няколко крайни клона. Освен това се разграничават комисурални (ветрилообразни) хорди, които са малки маргинални хорди (до 5-7) и се простират от една централна комисурална хорда. Ветрилообразните хорди са прикрепени към свободния ръб на комисуралния сегмент на всяка клапа. Разграничават се също паракомисурални и парамедианни хорди, които са прикрепени под ъгъл към съответната половина на предната клапа. Най-мощните хорди от 2-ри ред обикновено са прикрепени на границата между грапавата и безхордова централна зона на предната клапа. На задната клапа, освен хордите от 1-ви и 2-ри ред, има базални и мускулни хорди, простиращи се директно от стената на лявата камера.

Сухожилните хорди на двата клапана произхождат от две групи папиларни мускули - предни (антеролатерални) и задни (постеромедиални). Броят на папиларните мускули в лявата камера варира от 2 до 6. В този случай хордите произхождат от всяка група мускули както към предните, така и към задните клапани. И двата мускула са разположени перпендикулярно на равнината на такова образувание като митралната клапа и започват близо до границата между апикалната и средната трета на свободната стена на лявата камера. Предният папиларен мускул произхожда от предната стена на камерата, а задният мускул - от задната ѝ стена близо до прехода с междукамерната преграда. Десният и левият папиларни мускули се кръвоснабдяват главно от септалните клонове съответно на дясната и лявата коронарна артерия.

Митралната клапа се затваря и отваря с активно движение, в което участват едновременно повечето компоненти на митралния апарат. Затварянето на митралната клапа започва в диастолата (ранна диастолична фаза на затваряне на клапаните) по време на бързото пълнене на камерата.

Вихри, образувани зад клапните сводове, осигуряват тяхната конвергенция в диастола. Свиването на предсърдията увеличава ефекта от покриването на сводовете поради тяхното напрежение от мускулните снопове на предсърдията.

В началото на систолата, створчетата, които образуват митралната клапа, се затварят със свободните си ръбове поради свиването на лявата камера и появата на обратен градиент върху клапата. Задното створче се измества напред към септалното створче в резултат на стесняване на отвора (с 20-40%) по протежение на муралната част на фиброзния пръстен. Повече от половината от стесняването на фиброзния пръстен се случва по време на предсърдна систола, а останалото стесняване се дължи на свиването на базалните сегменти на миокарда на лявата камера. В този случай, антеропостериорният (с 6%) и медиолатералният (с 13%) размер на митралния отвор намаляват, зоната на коаптация на створчетата се увеличава и надеждността на затваряне на клапата се увеличава. Размерът на предния сегмент на фиброзния пръстен, който образува митралната клапа, остава почти непроменен по време на сърдечния цикъл. Разширяването на левите камери на сърцето, намалената контрактилност на техния миокард, нарушенията на ритъма и проводимостта могат да повлияят на свиването на фиброзния пръстен. По време на ранната фаза на изтласкване, тъй като налягането в лявата камера се увеличава бързо, изометричното свиване на папиларните мускули поддържа затварянето на платната. По време на късната фаза на изтласкване, скъсяването на папиларните мускули (средно с 34%) помага за предотвратяване на пролапса на платната в лявото предсърдие, тъй като разстоянието между митралната клапа и върха на сърцето намалява.

Във фазата на изпъване, опорните хорди и фиброзният пръстен стабилизират митралната клапа в една равнина, а основното напрежение пада върху грапавата зона на коаптация на клапаните. Натискът върху зоната на коаптация на двата затворени клапана обаче е балансиран, което вероятно осигурява образуването на умерено напрежение по грапавия ръб. Предният клапан, който образува митралната клапа, граничи с аортния корен под ъгъл от 90°, което осигурява неговото положение в систола, успоредно на кръвния поток, като по този начин намалява напрежението върху него.

Митралната клапа се отваря не само под влияние на хемодинамични механизми, но и с активното участие на всички структури на митралния апарат. Клапата се отваря във фазата на изоволюмична релаксация на лявата камера поради увеличаване на разстоянието между върха и основата ѝ (с промяна във формата на лявата камера), както и поради продължаващото свиване на папиларните мускули. Това допринася за ранното разминаване на сводовете. В диастола безпрепятственото преминаване на кръвта от предсърдието към камерата се улеснява от ексцентричното разширяване на задната част на фиброзния пръстен и съответното изместване на сводния свод.