Методи за диагностициране на глаукома

Ранното откриване на глаукома е много важно, тъй като успешното лечение е възможно още в самото начало на заболяването. Промените в ранните стадии на заболяването понякога са трудни за разграничаване от нормалните варианти, които не представляват заплаха. При диагностицирането на глаукома се взема предвид симптомен комплекс от пет водещи симптома, като например:

1. затруднение и влошаване на оттичането на влага;
2. нестабилност на вътреочното налягане (дневните колебания обикновено не са повече от 5 mm Hg; те се откриват по време на тестове за натоварване и разтоварване с помощта на еластотонометрия);
3. повишено вътреочно налягане;
4. глаукоматозна екскавация;
5. намалена зрителна функция.

Дълго време пациент с глаукома може да не забележи никакви промени в зрението, но по време на първоначалния преглед от офталмолог вече се откриват значителни промени. А в редки случаи остър пристъп на глаукома принуждава пациента да отиде директно в клиниката, когато при внезапно повишаване на вътреочното налягане се появяват главоболие, гадене, повръщане, зрителни нарушения, зачервяване на очите,

Препоръчително е всеки човек да се подложи на преглед при офталмолог, когато възникнат проблеми със зрението или се появят някакви симптоми от страна на очите (болка вътре или зачервяване на очите, двойно виждане). Първият преглед при офталмолог трябва да се проведе на 40-годишна възраст, когато по правило повечето хора имат проблеми със зрението при четене и се нуждаят от очила. Ако обаче се появят определени симптоми или има пациенти с глаукома в семейството, както и други рискови фактори, изброени по-горе, се препоръчва очен преглед по-рано.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Офталмологичен преглед

В момента съществуват всички съвременни технологии, които позволяват безболезнено и безопасно провеждане на очен преглед на пациент.

Първо, зрителната острота, нивото на необходимата оптична корекция и потенциалната чувствителност на окото се проверяват с помощта на таблици и различни предмети. V на здрави хора се определя като 1,0 (100%). Ако зрението е нарушено, е необходимо да се открие причината. При глаукома зрителната острота може да не страда дълго време. Но ако пациент с глаукома има други очни заболявания (например катаракта), тогава зрението е намалено.

След определяне на зрителната острота се извършва изследване с цепна лампа.

Шпилът е специален офталмологичен микроскоп, снабден със светлинен източник. Шпилът се върти, така че окото и вътрешните му области да могат да се изследват от различни ъгли. Обикновено светлинният лъч е оформен като процеп, така че окото може да се изследва слой по слой, т.е. в „оптични срезове“. Фундусът и задните части на окото се изследват с шлиц, снабден със силна изпъкнала леща. За да се изследва задната част на окото, зеницата се разширява (няколко капки мидриатик се вкапват в окото). След 15-20 минути, когато зеницата е достатъчно разширена, се извършва изследването.

Измерването на вътреочното налягане - тонометрия - е описано подробно по-горе. Нормалното ниво на истинското вътреочно налягане варира от 9 до 21 mm Hg, стандартите за тонометър на Маклаков от 10 g са от 17 до 26 mm Hg, а за тонометър от 5 g - от 11 до 21 mm Hg.

След постоянно повишаване на вътреочното налягане, зрителната функция започва да се влошава, но може да има глаукома с нормално или ниско налягане. За измерване на вътреочното налягане се използват безконтактни устройства, които използват поток от въздух за сплескване на роговицата. Оптичен сензор регистрира кога и колко бързо роговицата е променила кривината си до дадена степен. След това устройството преобразува времето, необходимо за сплескване, в милиметри живачен стълб. Този метод не изисква локална анестезия. Това изследване обаче не е толкова точно. Ако данните, получени чрез безконтактни средства, са под съмнение, те трябва да бъдат проверени отново чрез контактен метод на изследване.

Изследване на ъгъла на предната камера

Ъгълът на предната камера е най-тясната част на предната камера. Предната стена на ъгъла на предната камера е образувана от пръстена на Швалбет, предната кухина (TA) и склералната шипа, задната стена е образувана от корена на ириса, а върхът е образуван от основата на цилиарната корона. Широк ъгъл (40-45°) - всички структури на ъгъла на предната камера са видими (IV), средно широк (25-35°) - определя се само част от върха на ъгъла (III), тесен (15-20°) - цилиарното тяло и склералната шипа не са видими (II), цепковиден (5-10°) - определя се само част от TA (I), затворен - структурите на ъгъла на предната камера не са видими (0).

Пигментът се отлага в ъгъла на предната камера чрез разграждане на клетките на пигментния епител на ириса и цилиарното тяло.

Изследването на преднокамерния ъгъл се нарича гониоскопия. Изследва се, за да се установят причините за повишено вътреочно налягане или когато има опасения, че ъгълът може да се затвори и да причини остър пристъп на глаукома. Тъй като периферията на роговицата е непрозрачна, преднокамерният ъгъл се изследва по време на гониоскопия с помощта на специална гониоскопска леща, която е в контакт с окото. След вливане на локален анестетик, гониос, върху окото се поставя конична леща и за изследване се използва цяла система от огледала вътре в гониоскопската леща. С тази техника камерният ъгъл се изследва за наличие на вещество, което не би трябвало да е там (пигмент, кръв или клетъчен материал), което е признак на възпаление. Необходимо е също да се провери за сраствания във всяка част на ириса. Чрез оценка на ширината на ъгъла е възможно да се предвиди заплахата от затваряне на ъгъла и да се определи наличието на вродени аномалии вътре в преднокамерния ъгъл.

Изследване на зрителния диск

Вътреочната част на зрителния нерв се нарича глава или диск, която представлява участък от нерва с дължина 1-3 мм. Кръвоснабдяването на диска зависи до известна степен от нивото на вътреочното налягане. Зрителният диск се състои от аксони на ганглиозните клетки на ретината, астроглия, кръвоносни съдове и съединителна тъкан. Броят на нервните влакна в зрителния нерв варира от 700 000 до 1 200 000 и постепенно намалява с възрастта. Зрителният диск е разделен на четири части: повърхностна (ретинална), преламинарен, ламинарен и ретроламинарен. В ламинарната част към нервните влакна и астроглията се добавя съединителна тъкан, която образува крибриформената пластина на склерата, състояща се от няколко перфорирани листа съединителна тъкан, разделени от астроглиални слоеве. Перфорациите образуват 200-400 канала, през всеки от които преминава сноп от нервни влакна. Когато вътреочното налягане се повиши, горният и долният сегмент на крибриформената пластинка, които са по-тънки, а отворите в тях са по-широки, се деформират по-лесно.

Диаметърът на диска на зрителния нерв е 1,2-2 мм, а площта му е 1,1-3,4 мм ^2. Размерът на диска на зрителния нерв зависи от размера на склералния канал. При миопия каналът е по-широк, при хиперопия - по-тесен. В диска на зрителния нерв се разграничават неврален (невроретинален) пръстен и централна вдлъбнатина - физиологична вдлъбнатина, в която се намира фиброглиалната нишка, съдържаща централните съдове на ретината.

Кръвоснабдяването на главата на зрителния нерв е сегментно, поради наличието на зони на разделяне на съдовата мрежа. Кръвоснабдяването на преламинарния и ламинарния участък на главата на зрителния нерв се осъществява от клоните на задните къси цилиарни артерии, а регионалният участък се снабдява от системата на централната ретинална артерия. Зависимостта на кръвния поток от вътреочното налягане в ретроламинарния участък на главата на зрителния нерв се дължи на съществуването на рекурентни артериални клонове, идващи от вътреочната част на главата на зрителния нерв.

Изследването на зрителния диск е най-важната част от диагностиката на глаукомата. Първо се оценява размерът на зрителния диск - голям диск има по-изразена физиологична екскавация от малък, но това не е признак на заболяването. Оценява се формата на екскавацията. Формата ѝ определя дали екскавацията е вродена или се е развила в резултат на патологичен процес.

Атрофията около зрителния диск показва глаукома, въпреки че може да се наблюдава и при други заболявания и дори при нормални условия.

Глаукоматозна екскавация, атрофия, се развива в резултат на продължително повишено вътреочно налягане. Запушването на кръвния поток води до депресия на крибриформената пластинка, настъпва изместване и компресия на влакната на зрителния нерв, нарушава се плазменият поток през периневралните пространства, развива се хронична исхемия на зрителния нерв, което води до глиална атрофия.

Глаукоматозната екскавация е вертикално-овална, има извивка в съдовете по ръба на зрителния нерв, екскавацията се разширява във всички посоки, но още повече в долната или горната темпорална посока. Краищата на екскавацията могат да бъдат стръмни, подкопани или леко наклонени (екскавация с форма на чинийка).

При глаукома тези промени могат да се наблюдават динамично.

В началния етап съдовият сноп се измества към носната страна, след което зрителният диск започва да атрофира, цветът му се променя, броят на съдовете, попадащи върху зрителния диск, намалява. Малък кръвоизлив в невроретиналния пръстен на зрителния диск почти винаги е признак на глаукома. Кръвоизливите по диска са специфични признаци на развиващо се глаукоматозно увреждане. Локалното стесняване на съдовете на ретината е друг признак на глаукома, но те могат да се наблюдават и при други увреждания на диска. Ако съдът се огъва рязко при преминаване през ръба на екскавацията, това дава още повече основания да се подозира глаукоматозната му природа.

Едновременно с атрофията на зрителния нерв се нарушават зрителните функции. Тези нарушения първоначално са преходни, незабележими за пациента и бавно прогресиращи, те се откриват едва след загуба на 30% или повече от нервните влакна в диска на зрителния нерв. Нарушението на зрителните функции се изразява в промяна в зрителното поле, темпова адаптация, повишаване на прага на критичната честота на трептене, намаляване на зрението и цветовъзприятието.

Изследването на зрителните полета се нарича периметрия и се оценява състоянието на цялото зрително поле или на централната му част в рамките на 25-30 от точката на фиксиране на погледа. При изследване на зрителното поле на пациент с глаукома се установяват следните промени:

1. увеличение на сляпото петно, поява на парацентрални скотоми в областта, разположена на 10-20 от точката на фиксиране на погледа. Те могат да бъдат преходни. Измерването на границите на сляпото петно е важно при натоварващи тестове. На гладно сляпото петно се измерва с помощта на тест с пиене на вода: сутрин на гладно е необходимо бързо да се изпият 200 г вода, изследването трябва да се направи след 30 минути. Ако сляпото петно се увеличи с 5 дъги, тестът се счита за положителен;
2. периферното зрително поле започва да страда от супероназалния квадрант;
3. зрителното поле е концентрично стеснено;
4. възприятие на светлината с неправилна проекция на светлината;
5. Първоначалните промени в зрителното поле са обратими.

Средната продължителност на глаукомата е около 7 години (без лечение се появяват сериозни усложнения и слепота).