^

Здраве

A
A
A

Техника на хистероскопията

 
, Медицински редактор
Последно прегледани: 06.07.2025
 
Fact-checked
х

Цялото съдържание на iLive е медицински прегледано или е проверено, за да се гарантира възможно най-голяма точност.

Имаме строги насоки за снабдяване и само свързваме реномирани медийни сайтове, академични изследователски институции и, когато е възможно, медицински проучвания, които се разглеждат от специалисти. Имайте предвид, че номерата в скоби ([1], [2] и т.н.) са линкове към тези проучвания.

Ако смятате, че някое от съдържанието ни е неточно, остаряло или под съмнение, моля, изберете го и натиснете Ctrl + Enter.

Газова хистероскопия

Разширяваща се среда

При газовата хистероскопия се използва въглероден диоксид за разширяване на маточната кухина. Рубин е първият, който съобщава за използването на CO2 при хистероскопия през 1925 г. За доставяне на газ в маточната кухина се използва хистерофлатор. При извършване на диагностична хистероскопия, достатъчното налягане в маточната кухина е 40-50 mm Hg, а дебитът на газа е повече от 50-60 ml/min. Най-важният показател е скоростта на подаване на газ. Когато газът се подава със скорост 50-60 ml/min, дори навлизането му във вена не е опасно, тъй като въглеродният диоксид лесно се разтваря в кръвта. Когато скоростта на подаване на CO2 е повече от 400 ml/min, настъпва ацидоза, следователно токсичният ефект на CO2 се проявява под формата на сърдечна дисфункция, а когато скоростта на подаване на газ е 1000 ml/min, настъпва смърт (Lindemann et al., 1976; Galliant, 1983). При налягане над 100 mm Hg и скорост на потока на CO2 над 100 ml/min са съобщени случаи на газова емболия. Поради това е неприемливо да се използва лапароскопски инсуфлатор или други устройства, непредназначени за хистероскопия, за доставяне на газ в маточната кухина. Това може да доведе до неконтролирано доставяне на газ с висока скорост и да причини описаните по-горе усложнения.

Диагностичната хистероскопия обикновено отнема няколко минути, а малкото количество газ, което навлиза в коремната кухина, обикновено се абсорбира бързо, без да причинява усложнения. Понякога, ако фалопиевите тръби са добре проходими, газ навлиза в коремната кухина, което може да причини лека болка в дясното рамо, която отшумява сама след известно време. Газовата хистероскопия е лесна за изпълнение и осигурява много добър изглед на маточната кухина, особено при пациенти в постменопауза и в пролиферативната фаза на менструалния цикъл. Ако в маточната кухина има кръв, CO2 причинява образуването на мехурчета, ограничавайки видимостта. В такава ситуация е необходимо да се премине към течна хистероскопия.

CO2 не поддържа горенето, така че може безопасно да се използва в електрохирургията, както беше направено на етапа на въвеждане на хистероскопска стерилизация чрез коагулация на отворите на фалопиевите тръби.

Въпреки това, за дългосрочни операции въглеродният диоксид е неприемлив, тъй като не осигурява адекватни условия поради значително изтичане през фалопиевите тръби, цервикалния канал и хирургическия канал.

Освен това, газовата хистероскопия не се препоръчва при деформации на шийката на матката, когато е невъзможно да се създаде достатъчна стегнатост и да се постигне пълно разширяване на маточната кухина, а при опит за използване на адаптерни цервикални капачки съществува риск от нараняване на шийката на матката. Когато миометриумът е инвазиран от раков тумор, херметичното запечатване на шийката на матката с адаптер може да допринесе за разкъсване на тялото на матката дори при незначително налягане на газа.

Поради възможния риск от газова емболия, CO2 не се използва за кюретаж на маточната кухина. Недостатъците на газовата хистероскопия включват и трудности при получаване на CO2.

Използването на въглероден диоксид е препоръчително при извършване на диагностична хистероскопия и при липса на кърваво течение.

Следователно, газовата хистероскопия има следните недостатъци:

  1. Невъзможност за извършване на хирургични интервенции в маточната кухина.
  2. Невъзможност за извършване на хистероскопия при маточно кървене.
  3. Риск от газова емболия.
  4. Висока цена.

Техника

При извършване на газова хистероскопия е по-добре да не се разширява цервикалният канал, но ако е необходимо, в цервикалния канал се поставят дилататори на Хегар до № 6-7.

В зависимост от размера на шийката на матката се избира адаптерна капачка с подходящ размер. В канала на адаптера се вкарва дилататор Hegar до № 6-7, с помощта на който (след отстраняване на форцепса тип „куршум“ от шийката на матката) капачката се поставя върху шийката на матката и се фиксира върху нея чрез създаване на отрицателно налягане в капачката с помощта на специална спринцовка или вакуумно засмукване.

След отстраняване на дилататора от адаптерната канюла, тялото на хистероскопа без оптичната тръба се вкарва в маточната кухина. 40-50 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид се въвежда в маточната кухина през телесния канал (за промиване на маточната кухина от кръв), след което разтворът се отстранява чрез аспирация.

Светловод е свързан към оптичната тръба на хистероскопа, оптиката е фиксирана към тялото на хистероскопа. Тръба за потока на CO2 от хистерофлатора със скорост 50-60 ml/min е свързана към един от клапаните в тялото, като налягането в маточната кухина не трябва да надвишава 40-50 mm Hg.

Течна хистероскопия

Разширяваща се среда

Повечето хирурзи предпочитат течната хистероскопия. С достатъчно ясна видимост, течната хистероскопия позволява лесно наблюдение на хода на хистероскопските операции.

Течността се подава в маточната кухина под определено налягане. Твърде ниското налягане ще влоши видимостта, предотвратявайки адекватното разширяване на маточната кухина и тампонадата на увредените съдове. Твърде високото налягане ще осигури отлична видимост, но течността ще попадне в кръвоносната система под налягане с риск от значително претоварване с течности и метаболитни нарушения. Поради това е желателно налягането в маточната кухина да се контролира на ниво от 40-100 mm Hg. Измерването на вътрематочното налягане е желателно, но не е необходимо.

Течността, изтичаща през изходната клапа или разширения цервикален канал, трябва да се събира и обемът ѝ да се измерва непрекъснато. Загубите на течности не трябва да надвишават 1500 мл. По време на диагностична хистероскопия тези загуби обикновено не надвишават 100-150 мл, при малки операции - 500 мл. При перфорация на матката загубата на течност веднага се увеличава рязко, тя спира да тече през клапата или шийката на матката, оставайки в коремната кухина.

Прави се разлика между високомолекулни и нискомолекулни течности за разширяване на маточната кухина.

Високомолекулни течности: 32% декстран (гискон) и 70% декстроза. Те поддържат необходимото разтягане на маточната кухина, не се смесват с кръв и осигуряват добър преглед. Дори 10-20 мл такъв разтвор, инжектиран в маточната кухина със спринцовка, е достатъчен, за да осигури ясен преглед. Разтворите с високо молекулно тегло обаче са доста скъпи и много вискозни, което създава трудности при работа. Необходимо е внимателно почистване и изплакване на инструментите, за да се избегне запушване на крановете за подаване и изтичане на течност, когато тези разтвори изсъхнат. Най-същественият недостатък на тези среди е възможността за анафилактична реакция и коагулопатия. Ако хистероскопията се забави, декстранът може да попадне в коремната кухина и, след като се абсорбира в съдовото легло поради хиперосмоларните си свойства, да причини неговото претоварване, което може да доведе до белодробен оток или DIC синдром. Cleary et al. (1985) показват в своите изследвания, че за всеки 100 мл високомолекулен декстран, който навлиза в съдовото легло, обемът на циркулиращата кръв се увеличава с 800 мл. Освен това, абсорбцията на тези разтвори от коремната кухина протича бавно и достига пик едва до 3-тия-4-тия ден.

Поради всички тези недостатъци, високомолекулните течни среди в момента се използват изключително рядко, а в някои страни (например във Великобритания) употребата им при хистероскопия е забранена.

Нискомолекулни разтвори: дестилирана вода, физиологичен разтвор, разтвори на Рингер и Хартман, 1,5% разтвор на глицин, 3 и 5% разтвор на сорбитол, 5% разтвор на глюкоза, манитол. Това са основните дилататорни среди, използвани в съвременната хистероскопия.

  1. Дестилираната вода може да се използва за диагностична и оперативна хистероскопия, краткосрочни манипулации и операции. Важно е да се знае, че когато повече от 500 мл дестилирана вода се абсорбират в съдовото русло, рискът от вътресъдова хемолиза, хемоглобинурия и следователно бъбречна недостатъчност се увеличава.
  2. Физиологични разтвори, разтвори на Рингер и Хартман са достъпни и евтини среди. Тези течности са изотонични с кръвната плазма и лесно се отстраняват от съдовата система, без да причиняват сериозни проблеми. Изотоничните разтвори се използват успешно по време на хистероскопия на фона на маточно кървене, тъй като лесно се разтварят в кръвта, отмиват кръв и фрагменти от изрязана тъкан от маточната кухина и осигуряват сравнително добра видимост. Тези разтвори са неприемливи в електрохирургията поради тяхната електрическа проводимост и се препоръчват само за диагностична хистероскопия, операции с механична дисекция на тъкани и лазерна хирургия.
  3. За електрохирургични операции се използват неелектролитни разтвори на глицин, сорбитол и манитол. Допустимо е да се използва 5% разтвор на глюкоза, реополиглюцин и полиглюцин. Те са доста евтини и достъпни, но употребата им изисква внимателно наблюдение на обема на въведената и отстранена течност. Разликата не трябва да надвишава 1500-2000 мл, за да се избегне значително увеличение на обема на циркулиращата кръв, водещо до електролитни нарушения, белодробен и мозъчен оток.
    • Глицинът е 1,5% разтвор на аминокиселината глицин, употребата му е описана за първи път през 1948 г. (Несбит и Гликман). Когато се абсорбира, глицинът се метаболизира и екскретира от организма чрез бъбреците и черния дроб. Поради това, глицинът се предписва с повишено внимание при чернодробна и бъбречна дисфункция. Описани са случаи на дилуционна хипонатриемия както при трансуретрална резекция на простатната жлеза, така и при вътрематочна резектоскопия.
    • 5% сорбитол, 5% глюкоза - изотонични разтвори, лесно се смесват с кръвта, осигуряват сравнително добра видимост, бързо се елиминират от организма. Ако голямо количество от тези разтвори попадне в съдовото легло, са възможни хипонатриемия и постоперативна хипергликемия.
    • Манитолът е хипертоничен разтвор, който има силен диуретичен ефект, като отстранява главно натрий и много малко калий. В резултат на това манитолът може да причини значителни електролитни нарушения и белодробен оток.

По този начин, течните среди, използвани за разширяване на маточната кухина, имат следните недостатъци:

  • Намаляване на зрителното поле с 30°.
  • Повишен риск от инфекциозни усложнения.
  • Риск от анафилактичен шок, белодробен оток, коагулопатия при използване на разтвори с високо молекулно тегло.
  • Възможност за претоварване на съдовото легло с всички произтичащи от това последици.

Техника

При извършване на течна хистероскопия с помощта на различни механични устройства за подаване на течност е препоръчително максимално разширяване на цервикалния канал за по-добър отток на течността (дилататори на Hegar до № 11-12).

При използване на система с постоянно подаване и оттичане на течност и работещ хистероскоп (Continuous flow), е препоръчително цервикалният канал да се разшири до № 9-9,5.

Телескопът се поставя в тялото на хистероскопа и се закрепва със заключваща скоба. Към хистероскопа са прикрепени гъвкав световод със светлинен източник, проводник, свързващ устройството със средата за разширяване на маточната кухина, и видеокамера. Преди поставяне на хистероскопа в маточната кухина се проверява подаването на течност, предназначена за разширяване на маточната кухина, включва се светлинният източник и камерата се фокусира.

Хистероскопът се вкарва в цервикалния канал и постепенно се придвижва навътре под визуален контрол. Изчаква се времето, необходимо за достатъчно разширяване на маточната кухина. Отворите на фалопиевите тръби служат като ориентири, за да се гарантира, че хистероскопът е в кухината. Ако газови мехурчета или кръв пречат на прегледа, е необходимо да се изчака малко, докато изтичащата течност ги изнесе.

Най-добре е първо да се постави хистероскопът с наполовина отворен входящ клапан и напълно отворен изходящ клапан. Ако е необходимо, тези клапани могат да бъдат частично затворени или напълно отворени, за да се регулира степента на разтягане на маточната кухина и да се подобри видимостта.

Внимателно се изследват всички стени на маточната кухина, областта на устията на фалопиевите тръби и цервикалният канал на изхода една по една. По време на прегледа е необходимо да се обърне внимание на цвета и дебелината на ендометриума, съответствието му с деня на менструално-яйчниковия цикъл, формата и размера на маточната кухина, наличието на патологични образувания и включвания, релефа на стените, състоянието на устията на фалопиевите тръби.

При откриване на фокална патология на ендометриума се извършва таргетна биопсия с помощта на биопсични щипци, поставени през хирургическия канал на хистероскопа. Ако няма фокална патология, телескопът се изважда от матката и се извършва отделно диагностично кюретаж на маточната лигавица. Кюретажът може да бъде механичен или вакуумен.

Основните причини за лоша видимост могат да бъдат газови мехурчета, кръв и недостатъчно осветление. При използване на течна хистероскопия е необходимо внимателно да се следи системата за подаване на течност, за да се избегне навлизането на въздух под налягане и да се поддържа оптимален дебит на течността за промиване на маточната кухина от кръв.

Микрохистероскопия

В момента са известни два вида микрохистероскоп Hamou - I и II. Техните характеристики са представени по-горе.

Микрохистероскоп I е оригинален многофункционален инструмент. Може да се използва за изследване на маточната лигавица както макро-, така и микроскопски. Макроскопски лигавицата се изследва с помощта на панорамен изглед, а микроскопското изследване на клетките се извършва чрез контактен метод след интравитално оцветяване на клетките.

Първо се извършва стандартен панорамен преглед, като се обръща специално внимание на, ако е възможно, атравматичното преминаване през цервикалния канал под постоянен визуален контрол.

С постепенно придвижване на хистероскопа се изследва лигавицата на цервикалния канал, след което цялата маточна кухина се изследва панорамно, като се завърта ендоскопът. При съмнение за атипични промени в ендометриума, директният окуляр се заменя с страничен и се извършва панорамно изследване на лигавицата на маточната кухина с 20-кратно увеличение. С това увеличение е възможно да се оцени плътността на жлезистите структури на ендометриума, както и наличието или отсъствието на дистрофични и други промени, характерът на местоположението на съдовете. При същото увеличение се извършва подробен преглед на лигавицата на цервикалния канал, особено на дисталния му участък (цервикоскопия). След това се извършва микроколпохистероскопия.

Първият етап от изследването на шийката на матката с помощта на микрохистероскоп (20x увеличение) е колпоскопия. След това шийката на матката се третира с разтвор на метиленово синьо. Увеличението се променя на 60x и се извършва микроскопско изследване с директен окуляр, като дисталният му край се докосва до тъканите на шийката на матката. Изображението се фокусира с винт. Това увеличение позволява да се изследват клетъчните структури и да се идентифицират атипични области. Особено внимание се обръща на зоната на трансформация.

Вторият етап на микроколпоскопията е изследване на шийката на матката с увеличение на изображението 150 пъти, изследване на клетъчно ниво. Изследването се извършва през страничен окуляр, дисталният край на който се притиска към епитела. При такова увеличение се изследват само патологични области (например, зони на пролиферация).

Техниката на микроколпохистероскопията е доста сложна и изисква богат опит не толкова в хистероскопията, колкото в цитологията и хистологията. Сложността на оценката на изображението се състои и във факта, че клетките се изследват след интравитално оцветяване. Поради изброените причини, микрохистероскоп I и микроколпохистероскопията не са намерили широко приложение.

Микрохистероскоп II се използва широко в оперативната хистероскопия. Този модел позволява панорамно изследване на маточната кухина без увеличение, макрохистероскопия с 20-кратно увеличение и микрохистероскопия с 80-кратно увеличение. Техниката на приложение е същата, както е описана по-горе. С помощта на микрохистероскоп II се извършват оперативни хистероскопски интервенции с помощта на полутвърди и твърди хирургически ендоскопски инструменти. Освен това се използва резектоскоп със същия телескоп.

trusted-source[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.