Методи на хистероскопия

Газова хистероскопия

Разширяваща среда

С газовата хистероскопия се използва въглероден диоксид за разширяване на маточната кухина. За първи път за използване на СО ₂ по време на хистероскопия каза Rubin през 1925 г. За доставка на газ в кухината на матката използване gisteroflyator. При извършване на диагностика хистероскопия достатъчно налягане в кухината на матката е 40-50 mm Hg, и скорост на потока газ - повече от 50-60 мл / мин. Най-важният показател е скоростта на подаване на газ. Когато газът се доставя в количество от 50-60 ml / min, дори влизането му във вената не е опасно, тъй като въглеродният диоксид лесно се разтваря в кръвта. Когато скоростта на емисия на СО ₂ над 400 мл / мин ацидоза настъпва, обаче явни токсични ефекти на СО ₂ под формата на сърдечна дисфункция и при обемна скорост от 1000 мл / мин смъртта настъпва (Lindemann и др, 1976 ;. Galliant, 1983). При налягане над 100 mm Hg. И скоростта на подаване на СО ₂ повече от 100 мл / мин, описани случаи газ емболия. Поради това, подаването на газ към матката е неприемливо да се използва лапароскопска инсуфлатор или други устройства, които не са предназначени за хистероскопия. Това може да доведе до неконтролирано доставяне на газ при висока скорост и да предизвика горните усложнения.

Диагностичната хистероскопия обикновено трае няколко минути и малко количество газ, постъпващ в коремната кухина, обикновено се абсорбира бързо, без да причинява усложнения. Понякога, при добра проходимост на фалопиевите тръби, газът навлиза в коремната кухина и може да има лека болка в дясното рамо, което след известно време се самолекува. Газовата хистероскопия е лесна за изпълнение и дава много добър преглед на маточната кухина, особено при жени в постменопауза и в пролиферативната фаза на менструалния цикъл. Когато наличието на кръв в маточната кухина CO ₂ причинява образуването на мехурчета, ограничаване видимост. В тази ситуация е необходим преход към течна хистероскопия.

СО ₂ не поддържа горене, така че може да се използва безопасно в електрохирургия, както е направено в етап въвеждане hysteroscopic стерилизация чрез коагулация устата на фалопиевите тръби.

Но при дългосрочни операции въглеродният диоксид е неприемлив, тъй като не осигурява подходящи условия поради значителни течове през фалопиевите тръби, цервикалния канал и работния канал.

В допълнение, хистероскопия газ е нежелателно провеждането на шийката на матката щам, когато е невъзможно да се създаде достатъчно уплътняване и да се постигне пълно разширяване на матката, а когато се опитате да използвате маточната капачки адаптер има риск от шийката на матката нараняване. След поникване миометриум ракови цервикален херметично затваряне адаптер може да насърчи разкъсване на тялото на матката дори при ниско налягане газ.

Поради възможния риск от газово емболизиране, CO ₂ не се използва за изстъргване на маточната кухина. Недостатъците на газ може също да бъде посочено хистероскопия трудност придобиване на CO ₂.

Използването на въглероден диоксид е препоръчително при провеждането на диагностична хисттероскопия и отсъствието на кърваво изпускане.

По този начин газовата хистероскопия има следните недостатъци:

1. Невъзможност за хирургични интервенции в маточната кухина.
2. Невъзможност за хистероскопия с кървене от матката.
3. Риск от газова емболия.
4. Expensiveness.

оборудване

При извършване на гастроинтестинална хисттескопия е по-добре да не се разширява цервикалният канал, но ако е необходимо, в гръдния канал се вкарват разширители на Gegar до 6-7.

В зависимост от размера на шийката на матката е избран адаптер за капачка с подходящ размер. Каналната адаптер прилага разширител за Gegara № 6-7, чрез който (след отстраняване на куршум форцепс цервикален) капачка постави на шийката на матката и се фиксира върху нея чрез създаване на отрицателно налягане в капачката от специална спринцовка или вакуум изсмукване.

След отстраняване на разширителя от адапторната канюла, тялото на хистероскопа се вкарва в маточната кухина без оптична тръба. Чрез канала на тялото се инжектират 40-50 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид (за измиване на маточната кухина от кръвта) в маточната кухина, след което разтворът се отстранява чрез изсмукване.

Оптичната тръба е свързана към оптичната тръба на хистероскопа, оптиката е фиксирана към тялото на хистероскопа. За един от клапаните в корпуса са свързани тръба за приемане на СО ₂ от gisteroflyatora със скорост 50-60 мл / мин, докато налягането в маточната кухина не трябва да надвишава 40-50 mm Hg

Флуидна хистероскопия

Разширяваща среда

Повечето хирурзи предпочитат течна хистероскопия. При достатъчно ясна видимост, течната хистероскопия улеснява контрола на потока от хистероскопични операции.

Течността се подава в маточната кухина при определено налягане. Много ниско налягане ще влоши прегледа, като не позволи адекватно разширяване на маточната кухина и тампона повредени съдове. Твърде високото налягане ще осигури отлична видимост, но течността под налягане навлиза в кръвоносната система с риск от значимо претоварване на флуидите и метаболитни смущения. Затова е желателно да се контролира налягането в маточната кухина при ниво от 40-100 mm Hg. Измерването на вътрематочното налягане е желателно, но не е необходимо.

Течността, преминаваща през кранчето на изпускателния отвор или разширения цервикален канал, е необходима, за да се събере и постоянно да се измерва неговият обем. Загубата на течност не трябва да надвишава 1500 мл. При диагностична хистероскопия тези загуби обикновено не надвишават 100-150 ml, при малки операции 500 ml. При перфорация на матката загубата на течност незабавно се увеличава драстично, спира да тече през крана или шийката на матката, оставайки в коремната кухина.

Има високо и нискомолекулни флуиди за разширяването на маточната кухина.

Средства с високо молекулно тегло: 32% декстран (гискон) и 70% декстроза. Поддържат необходимото разтягане на маточната кухина, не се смесват с кръв и осигуряват добър обзор. Въвеждането на спринцовка в маточната кухина, дори 10-20 ml от такъв разтвор е достатъчно, за да се осигури ясен поглед. Но високомолекулните решения са доста скъпи и много вискозни, което създава трудности в работата. Необходимо е внимателно почистване и измиване на инструмента, за да се избегне блокиране клапани за хранене и отлив на течността при сушене тези решения. Най-значимият недостатък на тези медии е възможността за анафилактична реакция и коагулопатия. Ако хистероскопия забави, декстран може да попадне в коремната кухина и се абсорбира в кръвния поток, в резултат на неговите свойства хиперосмоларни причина тя да се претовари, което може да доведе до белодробен оток, или ДИК. Cleary et al. (1985), в техните изследвания показват, че за всеки 100 мл високо декстран молекулно тегло, които попадат в кръвния поток, обем на кръвта се повишава до 800 мл. Освен това, абсорбцията на течности от коремната кухина е бавно и достига пик в 3-4-ия ден.

С оглед на всички тези недостатъци течните среди с високо молекулно тегло се използват изключително рядко и в някои страни (например във Великобритания) им е забранено да използват при хистероскопия.

разтвори с ниско молекулно тегло: дестилирана вода, физиологичен разтвор, разтвор на Рингер и Hartmann, 1.5% глицин, 3, и 5% разтвор на сорбитол, 5% разтвор на глюкоза, манитол. Това са основните разширяващи се медии, използвани в съвременната хистероскопия.

1. Дестилирана вода може да се използва за диагностична и хирургична хисттероскопия, кратки манипулации и операции. Важно е да се знае, че когато повече от 500 ml дестилирана вода се абсорбира в съдовия слой, рискът от интраваскуларна хемолиза, хемоглобинурия и следователно бъбречна недостатъчност се увеличава.
2. Физиологичен разтвор, разтвори на Рингер и Хартман - достъпна и евтина среда. Тези течности са изотонични с кръвната плазма и лесно се отстраняват от васкуларната система, без да създават сериозни проблеми. Изотонични разтвори се използва успешно при хистероскопия маточно кървене на фона, тъй като лесно се разтваря в кръвта елуира от матката се отреже кръвни и тъканни фрагменти, осигурява достатъчна видимост. Тези разтвори са неприемливи в електрохирургия, поради тяхната електропроводимост, се препоръчва само за диагностична хистероскопия, операции с механична дисекция тъкан и лазерна хирургия.
3. За електрохирургични операции се използват не-електролитни разтвори на глицин, сорбитол и манитол. Приемливо е да се използват 5% глюкозен разтвор, реополиглюцин и полиглюцин. Те са доста евтини и достъпни, но при използването им е необходимо внимателно наблюдение на обема на инжектираната и изтеглената течност. Разликата не трябва да надвишава 1500-2000 ml, за да се избегне значително увеличение на обема на циркулиращата кръв, което води до електролитни нарушения, белодробен оток и мозък.
   • Глицинът е 1,5% разтвор на аминокиселината глицин, чието първо използване е описано през 1948 г. (Nesbit and Glickman). Когато се абсорбира, глицинът се метаболизира и се екскретира чрез бъбреците и черния дроб. Поради това, глицинът се прилага с повишено внимание при нарушена чернодробна и бъбречна функция. Случаи на хипонатремия на разреждане са описани както при трансуретралната резекция на простатата, така и при вътрематочната резектоскопия.
   • 5% сорбитол, 5% глюкоза - изотонични разтвори, лесно се смесват с кръв, осигуряват сравнително добра видимост, бързо се отстраняват от тялото. Ако голям брой от тези разтвори стигнат до васкуларното легло, хипонатриемия и следоперативна хипергликемия са възможни.
   • Манитол - хипертоничен разтвор със силен диуретичен ефект, основно отстранява натрий и много малко - калий. В резултат на това манитолът може да причини значителни нарушения на електролита и белодробен оток.

Така течната среда, използвана за разширяване на маточната кухина, има следните недостатъци:

• Намаляване на зрителното поле с 30 °.
• Повишен риск от инфекциозни усложнения.
• Рискът от анафилактичен шок, белодробен оток, коагулопатия при използване на разтвори с високо молекулно тегло.
• Възможност за претоварване на съдовото легло с всички последващи последствия.

оборудване

При извършване на течна хистероскопия, използваща различни механични устройства за подаване на течност, е желателно максимално разширяване на цервикалния канал за по-добро изтичане на течност (Gegar dilators до No. 11-12).

Когато използвате система с постоянно захранване и изтичане на флуид и работещ хистероскоп (непрекъснат поток), препоръчваме разширяване на цервикалния канал на 9-9.5.

Телескопът е поставен в корпуса на хистероскопа и фиксиран с ключалка. Към хистероскопа свържете гъвкав проводник за светлина със светлинен източник, проводник, свързващ устройството със среда за разширяване на маточната кухина, и видеокамера. Преди въвеждането на хистероскопа в маточната кухина се проверява потокът на течността, предназначена за разширяване на маточната кухина, светлинният източник се включва и камерата се фокусира.

Хистероскопът се вкарва в цервикалния канал, а под визуалния контрол постепенно напредва вътре. Те чакат необходимото време за достатъчно разширение на маточната кухина. Ориентациите, които гарантират, че хистероскопът се намира в кухината, служат на яйчниците на фалопиевите тръби. Ако изследването се смущава от газови мехурчета или кръв, трябва да изчакате известно време, докато изтече течността ги извади.

Първо, по-добре е да въведете хистероскоп с половин отворен кран за течен приток и напълно отворен кран за изтичане. Ако е необходимо, тези клапани могат да бъдат частично затворени или напълно отворени, за да регулират степента на разширението на маточната кухина и да подобрят видимостта.

Алтернативно внимателно инспектира всички стени на кухината на матката, устата областта на фалопиевите тръби, а изходът - цервикалния канал. На изследване е необходимо да се обърне внимание на цвета и дебелината на ендометриума, неговата съвпадение ден яйчниците менструалния цикъл, формата и размера на маточната кухина, наличието на включвания и патологични образувания, релефни стени, състоянието на устата на фалопиевите тръби.

Ако се открие фокална патология, ендометриума се ръководи от биопсия, използвайки биопсични форцепс, извършвани през работния канал на хистероскопа. При отсъствие на фокална патология телескопът се отстранява от матката и се извършва отделно диагностично кюретаж на маточната лигавица. Чурението може да бъде механично и вакуумно.

Основните причини за лошата видимост могат да бъдат газови мехурчета, кръв и недостатъчно осветление. Когато се използва течен хистероскопия трябва да контролират внимателно течна система за доставки за да се избегне всмукване на въздух под налягане и да се поддържа оптимална скорост на флуиден поток за промиване на маточната кухина с кръв.

Микрогистероскопия

В момента съществуват два вида микрохистероскоп Hamou - I и II. Техните характеристики бяха представени по-горе.

Микрохистероскопът I е оригинален многоцелеви инструмент. С негова помощ е възможно да се изследва лигавицата на матката както макро-, така и микроскопично. Макроскопично се изследва лигавицата, като се използва панорамен изглед, микроскопското изследване на клетките се извършва, като се използва контакт метод след интравитално оцветяване на клетките.

Първо, се извършва обикновен панорамен преглед, като се отделя специално внимание, ако е възможно, на атравматично преминаване през цервикалния канал под постоянен контрол на зрението.

Постепенно насърчаване на хистероскопа, инспектиране на лигавицата на цервикалния канал, след това панорамна гледка на цялата кухина на матката, завъртане на ендоскопа. За подозира нетипични промени в ендометриума промяна линията на страната на окуляра и провеждане на панорамен преглед на лигавицата на маточната кухина с 20-кратно увеличение. С такова увеличение е възможно да се оцени плътността на жлезистите структури на ендометриума, както и наличието или липсата на дистрофични и други промени, характера на местоположението на съдовете. При същото увеличение се извършва подробно изследване на лигавицата на цервикалния канал, особено на неговата дистална част (цервикоскопия). След това провеждайте микролитогетероскопия.

Първият етап от изследването на шийката на матката с микрохистероскоп (20 пъти увеличение) - колпоскопия. След това шийката се третира с разтвор на метиленово синьо. Увеличаването се променя с 60 пъти и микроскопското изследване се извършва с прави окуляр, като се докосва дисталния му край на цервикалната тъкан. Завийте изображението. Това увеличение ни позволява да изследваме клетъчните структури, да идентифицираме нетипични места. Особено внимание се отделя на зоната на трансформация.

Втората фаза на микроколпоскопията е изследването на шийката на матката с 150-кратно увеличение на изображението, проверка на клетъчно ниво. Проверката се извършва през страничния окуляр, дисталният край се притиска към епитела. При такова увеличение се изследват само патологични зони (например зоните за разпространение).

Методът на микроколулоскопията е доста сложен, изисква много опит не толкова в хистероскопията, колкото и в цитологията и хистологията. Трудността при оценяването на изображението е и във факта, че изследването на клетките се извършва след интравитално оцветяване. Поради изброените по-горе причини, микрохистероскопът I и микрокамбохестероскопията не са широко използвани.

Микрохистероскопът II се използва широко при оперативна хисттероскопия. Този модел позволява панорамно изследване на маточната кухина без увеличение, макрохистероскопия с 20-кратно увеличение и микрохистероскопия с увеличение от 80 пъти. Методът на приложение е същият, както е описано по-горе. С помощта на микрохистероскопа II се извършват хирургични хисттероскопски интервенции, като се използват полутвърди и твърди хирургични ендоскопски инструменти. В допълнение, един резектоскоп се използва със същия телескоп.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]