Менопауза

Менопаузата е физиологично или ятрогенно спиране на менструацията (аменорея) поради намалена функция на яйчниците. Отбелязват се следните клинични прояви: горещи вълни, атрофичен вагинит и остеопороза. Клинична диагноза: липса на менструация в продължение на 1 година. При наличие на клинични симптоми на менопауза е необходимо лечение (например хормонална терапия или приложение на селективни серотонинови инхибитори).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини менопаузи

Климактеричният период е по-дълъг период от време, през който жените губят репродуктивната си способност. Този период започва преди перименопаузата.

С възрастта, отговорът на яйчниците към FSH и LH намалява, което води до по-кратка фоликуларна фаза (с по-кратки, по-нередовни цикли) и по-малко овулаторни цикли, като всичко това води до намалено производство на прогестерон. В крайна сметка фоликулите стават нечувствителни към хормонална стимулация и произвеждат намалени количества естрадиол. Естрогените (главно естрон) все още циркулират в кръвта; те се синтезират от периферните тъкани (напр. подкожна мазнина, кожа) от андрогени (напр. андростендион, тестостерон). Въпреки това, общите нива на естроген остават значително по-ниски. В менопаузата плазмените нива на андростендион се намаляват наполовина, но спадът в нивата на тестостерон, който започва постепенно в по-млада възраст, не се ускорява по време на менопаузата, защото стромата на постменопаузалните яйчници и надбъбречните жлези продължава да секретира хормони.

Намалените нива на яйчников инхибин и естрогени водят до блокиране на производството на LH и FSH от хипофизата, което води до значително повишаване на циркулиращите LH и FSH.

Преждевременната менопауза (преждевременно стареене на яйчниците) е спиране на менструацията поради неятрогено нарушение на овулацията преди 40-годишна възраст.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Рискови фактори

Предразполагащите фактори могат да включват тютюнопушене, живот във високопланински райони и неправилно хранене. Ятрогенната (изкуствена) менопауза настъпва в резултат на медицински интервенции (напр. отстраняване на яйчниците, химиотерапия, лъчетерапия на таза и всяка интервенция, която намалява кръвообращението към яйчниците).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Патогенеза

Физиологичната менопауза се определя като липса на менструация в продължение на 1 година. В Съединените щати средната възраст за настъпване на физиологична менопауза е 51 години. Перименопаузата е периодът от време през годината преди и след последната менструация. Перименопаузата обикновено се характеризира първоначално с увеличаване на честотата на менструалните цикли с намалена загуба на кръв (олигоменорея), но са възможни и други прояви. Зачеването е възможно по време на перименопаузата.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Симптоми менопаузи

Перименопаузалните промени в менструалния цикъл обикновено започват при жени на 40-годишна възраст. Менструацията става нередовна и продължителността на цикъла може да се промени. Големите дневни колебания в нивата на естроген обикновено започват около 1 година преди менопаузата и това е причината за перименопаузалните симптоми. Симптомите могат да продължат от 6 месеца до 10 години и могат да се влошат с възрастта.

Горещи вълни и изпотяване, дължащи се на вазомоторна лабилност, се срещат при 75-85% от жените, обикновено преди спиране на менструацията. Горещите вълни продължават повече от 1 година, но повечето жени съобщават за горещи вълни в продължение на 5 или повече години (повече от 50% от пациентите). Пациентките се оплакват от горещи вълни, понякога обилно изпотяване и повишена телесна температура.

Появява се хиперемия на лицето и шията. Епизодични горещи вълни с продължителност от 30 секунди до 5 минути могат да бъдат съпроводени с пристъпи на втрисане. Горещите вълни могат да се засилят през нощта и вечерта. Механизмът на горещите вълни не е напълно изяснен, но те могат да бъдат причинени от тютюнопушене, топли напитки, храна, съдържаща нитрити или сулфити, пикантни храни, алкохол и евентуално кофеин.

Невропсихиатрични промени (напр. лоша концентрация, загуба на паметта, депресия, тревожност) могат да се появят по време на менопаузата, но тяхната поява не е пряко свързана с намалените нива на естроген. Тежките вечерни горещи вълни могат да прекъснат съня и да доведат до безсъние, умора, раздразнителност и лоша концентрация.

Намаляването на нивата на естроген води до вагинална сухота и изтъняване на вулвата, което допринася за развитието на възпаление на вагиналната лигавица (атрофичен вагинит). Атрофията може да причини дразнене, диспареуния и дизурични разстройства, както и да повиши pH на вагиналното съдържимо. Малките срамни устни, клиторът, матката и яйчниците намаляват по размер. Могат да се появят преходни замаяност, парестезия и палпитации. Наблюдават се също гадене, запек, диария, възможни са артралгия, миалгия и студенина на ръцете и краката.

Покачването на тегло с увеличена мастна маса и намалена мускулна маса е често срещано явление. Въпреки че менопаузата, чиито симптоми са физиологичен период, може да причини здравословни проблеми и влошаване на качеството на живот при някои пациенти, рискът от остеопороза се увеличава поради намалените нива на естроген; костната резорбция от остеокластите се увеличава. Най-бързата загуба на костна маса настъпва в рамките на 12 години след като нивата на естроген започнат да намаляват.

Усложнения и последствия

Всички проблеми са свързани с намалени нива на естроген.

• Често, поради ановулаторни цикли, менструацията става нередовна, докато изчезне напълно.
• Вазомоторните нарушения причиняват горещи вълни, изпотяване и учестен пулс. Горещите вълни са краткотрайно състояние, но причиняват много неудобства. Горещите вълни могат да се повтарят на интервали от няколко минути, пречейки на съня и нормалния живот на жената в продължение на много години (повече от 10).
• Атрофия на естроген-зависими тъкани (гениталии, млечни жлези). Сухотата във влагалището води до развитие на инфекция в нея и в пикочните пътища, диспареуния, травматично кървене, депресираща уринарна инконтиненция и пролапс.
• Остеопороза. Менопаузата влошава нарушенията на костната структура, които предразполагат към фрактури на бедрената шийка, лъчевата кост, ребрата и гръбначния стълб.
• След менопаузата жените са по-склонни да страдат от артериални заболявания.

Отношението към менопаузата варира значително; началото на менопаузата се изостря или се изостря от определени психологически проблеми, като раздразнителност, депресия и синдром на празното гнездо.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Диагностика менопаузи

Диагнозата се поставя въз основа на клиничните прояви. Менопаузата е вероятна, ако честотата на менструацията постепенно намалява и менструацията отсъства в продължение на 6 месеца. Жените с аменорея под 50-годишна възраст винаги се изследват, за да се изключи бременност, а също и за да се изключат тумори на яйчниците (за да се оцени аменореята). Определят се тумори в малкия таз. Ако пациентки на възраст 50 години имат анамнеза за нередовна менструация или липса на менструация със или без симптоми на естрогенен дефицит и не се установят други патологични нарушения, не се провеждат допълнителни диагностични изследвания. Могат да се определят нивата на FSH. Постоянното повишаване на нивата на хормоните предсказва менопаузата, понякога много месеци преди да настъпи.

Жените в постменопауза, които имат рискови фактори за остеопороза, и всички жени на възраст 65 години трябва да бъдат изследвани за остеопороза.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Лечение менопаузи

20% от жените се нуждаят от медицинска помощ.

• Менопауза ли е? Могат да се наблюдават заболявания на щитовидната жлеза или психични разстройства. При по-млади жени е необходимо да се определи нивото на FSH (то се повишава значително по време на менопаузата).
• Обсъждането на проблемите насърчава психологическата релаксация и помага на жената да се справи по-лесно със симптомите. Разбира ли семейството на пациентката?
• Менорагията може да се коригира. Нередовното кървене изисква диагностично кюретаж (решението може да бъде трудно).
• Трябва да продължите да приемате контрацептиви една година след последния си менструален цикъл. Можете също да използвате само прогестинови хапчета (POPs), вътрематочни спирали и бариерни методи за контрацепция.
• При горещи вълни, клонидин в доза от 50-75 mcg на всеки 12 часа перорално или хормонозаместителна терапия са ефективни.
• При вагинална сухота са показани естрогени.

Много е важно с пациентите да се обсъдят физиологичните причини за менопаузата и възможните симптоми на нейното проявление. Лечението е симптоматично. При наличие на горещи вълни се препоръчва носенето на леки дрехи и избягването на провокиращи фактори. Използва се цимицифуга (в хомеопатични разреждания), която има естрогеноподобен ефект, въпреки че дългосрочните резултати от лечението са неизвестни. Използва се соев протеин, но ефективността му не е потвърдена. Предписват се лечебни билки, витамин Е и акупунктура. Редовните гимнастически упражнения предотвратяват напрежението и насърчават по-добър сън, намаляват раздразнителността и облекчават вазомоторните прояви. Нехормоналната фармакотерапия за горещи вълни включва употребата на селективни серотонинови инхибитори (напр. флуоксетин, пароксетин, сертралин), инхибитори на норепинефрина и усвояването на серотонин (напр. венлафаксин) и клонидин 0,1 mg трансдермално 1 път на ден. Дозите за лечение със селективни серотонинови инхибитори могат да варират; началните дози могат да бъдат по-ниски от тези, използвани за лечение на депресия, след което дозата на лекарството може да се увеличи в зависимост от ситуацията.

Предписването на вагинални лубриканти и овлажнители намалява вагиналната сухота. Кремове се използват, когато са налице вагинални симптоми, като например 0,1% крем с естриол (Oestriol). Предписва се във влагалището, едно приложение два пъти седмично. Мехлемът се абсорбира, но при периодична употреба може да не са необходими прогестерони.

Кожните пластири са по-малко „лекарство“, но са по-скъпи и жени без анамнеза за хистеректомия трябва да приемат таблетки прогестерон в допълнение към кожните пластири. Пластирите с есфадиол съдържат 25-100 мкг на 24 часа и са предназначени за 3-4 дни. Странични ефекти: дерматит.

Имплантацията на естрадиол изисква хирургическа интервенция. 25 mg от лекарството са достатъчни за около 36 IU, 100 mg - за 52 седмици. Цената на „лечението“ за жени в менопауза ще бъде огромна.

Предприемат се мерки за предотвратяване и лечение на остеопороза.

Лечение с хормонална терапия

Естрогените не са панацея за всички проблеми, но са много ефективни срещу горещи вълни и атрофичен вагинит. Те предотвратяват остеопорозата и предпазват от артериална патология. Рискът от рак на гърдата обаче се увеличава.

Жените с непокътната матка трябва да получават прогестерони, като норгестрел 150 mcg перорално на всеки 24 часа в продължение на 12 от 28 дни, за да се намали рискът от ендометриален карцином; лекарството може да причини кървене, дори ако менструацията е спряла.

Противопоказания за ХЗТ: естроген-зависими тумори, чернодробни заболявания, тежки сърдечно-съдови заболявания. Кръвното налягане, състоянието на млечните жлези и тазовите органи трябва да се проверяват ежегодно, а необичайно кървене трябва да се открива. Таблетки, съдържащи естествени конюгирани естрогени, се предписват в доза от 0,625-1,25 mg на всеки 24 часа или синтетични естрогени, като естрадиол в доза от 1-2 mg на всеки 24 часа. Започнете с ниска доза, като постепенно я увеличавате, докато симптомите изчезнат.

Хормоналната терапия се използва, когато симптомите на менопаузата са умерени до тежки. На жени, претърпели хистеректомия, се прилагат естрогени перорално или под формата на трансдермални пластири, лосиони или гелове. На жени, които имат матка, се прилагат и прогестини, когато приемат какъвто и да е вид естроген, тъй като естрогените без прогестини могат да увеличат риска от рак на ендометриума. За повечето жени рисковете от пероралната хормонална терапия надвишават ползите. Ползите включват по-кратки горещи вълни, подобрен сън и намалена вагинална сухота. Комбинираната естроген/прогестинова терапия намалява риска от остеопороза (от 15 до 10 случая на 10 000 лекувани жени) и намалява риска от колоректален рак (от 16 до 10 случая). При жени с асимптоматична менопауза хормоналната терапия няма значително влияние върху качеството на живот.

Рискът от хормонална терапия е свързан с повишена честота на рак на гърдата (30 до 38 случая на 10 000 лекувани жени), исхемичен инсулт (21 до 29), белодробна емболия (16 до 34), деменция (22 до 45) и коронарна болест на сърцето (30 до 37). Рискът от коронарна болест на сърцето се увеличава почти 2 пъти в рамките на една година лечение и е особено висок при жени с повишени нива на липопротеини с ниска плътност; употребата на аспирин и статини не предотвратява риска от развитие на тази патология. Освен това най-често се развива метастатичен рак на гърдата, като в този случай мамограмите са фалшиво положителни.

Терапията с чист естроген не увеличава риска от коронарна артериална болест, но увеличава риска от исхемичен инсулт (32 до 44 случая на 10 000 лекувани жени) и намалява честотата на фрактури на тазобедрената става (17 до 11 случая). Ефектите от терапията с чист естроген върху рака на гърдата, деменцията, колоректалния рак и белодробната емболия са по-слабо разбрани.

В случай на вагинална сухота или атрофичен колпит, употребата на естрогени под формата на кремове, вагинални таблетки или пръстени е също толкова ефективна, колкото и пероралните форми. Ако жената има матка, лекарства от прогестинов тип се използват паралелно с употребата на кремове с естрогени. Хормоналната терапия не се препоръчва за профилактика и лечение на остеопороза, тъй като има други ефективни мерки (например употребата на бифосфонати).

Прогестините (напр. мегестрол ацетат 10-20 mg перорално веднъж дневно, медроксипрогестерон ацетат 10 mg перорално веднъж дневно или депо медроксипрогестерон ацетат 150 mg интрамускулно веднъж месечно) могат да намалят горещите вълни, но не повлияват вагиналната сухота.

Прогестините имат странични ефекти: подуване на корема, повишена чувствителност и чувствителност на гърдите, главоболие, повишени липопротеини с ниска плътност, намалени липопротеини с висока плътност; микродозираният прогестерон има по-малко странични ефекти. Няма данни за дългосрочните ефекти от употребата на прогестини за лечение на състояния като менопауза.